Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109330
Скачиваний: 5703
Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology
848
Боль возникает внезапно, она носит постоянный характер, без выра-
женной иррадиации. Начало болей чаще связано с резкими движениями,
физической нагрузкой. Сначала в связи со сдавлением вен возникшая опу-
холь увеличивается, а затем развиваются ишемия и некроз. При двуручном
исследовании в области придатков пальпируется резко болезненное обра-
зование. Зачастую установить правильный диагноз легко. Но в некоторых
случаях (в основном при дифференциальной диагностике с перекрутом
и некрозом отдельного субсерозного миоматозного узла) необходимо УЗИ,
при котором удается точно выявить происхождение образования и наличие
в нем дегенеративных изменений. При этом заболевании показано экстрен-
ное оперативное лечение.
Нарушение питания в узле миомы матки (англ. — ishemia of myoma node) —
см. раздел 9.7. При постоянных болях внизу живота, указании на миому
матки в анамнезе и увеличенной в размерах матке с бугристой поверхностью
и резкой болезненности одного или нескольких узлов при осмотре для уточ-
нения диагноза необходимо провести УЗИ.
При подтверждении нарушения кровообращения и относительно удо-
влетворительном состоянии больной допустимо начать консервативное
лечение, но продолжать его следует не более 48 ч.
NB!
NB!
При неэффективности лечения нарушения питания миоматоз-
ного узла в течение 48 ч показано экстренное оперативное
лечение.
Острые гнойные заболевания придатков матки (англ. — acute pelvic
inflammatory diseases) вызывают постоянные нарастающие боли в нижних
отделах живота, повышение температуры тела, озноб — см. раздел 8.26.
Заболевание начинается обычно в последние дни или сразу после оконча-
ния менструации, нередко существует связь с внутриматочной контрацеп-
цией, диагностическими манипуляциями. Часто при гинекологическом
исследовании наблюдаются гнойные выделения из цервикального канала,
смещения шейки и область придатков матки резко болезненны. При тубоо-
вариальном образовании в области придатков выявляют опухоль без четких
Рис. 17.2. Перекрут ножки кисты яични-
ка. Эндоскопическая картина
Рис. 17.3. Гнойное тубоовариальное обра-
зование слева. Эндоскопическая картина
849
Глава 17. «Острый живот» в гинекологии
контуров, болезненную при пальпации, влагалищные своды укорочены.
УЗИ позволяет уточнить природу и размер образования.
NB!
NB!
При подозрении на тубоовариальное образование консерва-
тивное лечение проводят под динамическим наблюдением
не более 48 ч, при отсутствии эффекта показано оператив-
ное вмешательство (рис. 17.3).
Возможно такое осложнение, как перфорация гнойного тубоовариально-
го образования с развитием пельвиоперитонита (воспалительный процесс
ограничен гипогастрием) или разлитого перитонита. В подобных случаях
больная нуждается в незамедлительной операции.
17.4. ЛЕЧЕНИЕ
TREATMENT
При клинической картине «острого живота» наибольшие сложности воз-
никают при постановке диагноза и решении вопроса о необходимости экс-
тренного оперативного лечения. Нередко правильное решение необходимо
принимать уже при первом осмотре без дообследования.
Наиболее сложно лечение пациенток, поступивших в тяжелом состоянии
с клинической картиной геморрагического шока. В этом случае нельзя тра-
тить драгоценное время на формальности и дообследование. Одновременно
начинают реанимационные (англ. — resuscitation) мероприятия: катетеризу-
ют не менее двух периферических вен либо центральную вену, начинают
инфузионную терапию (англ. — infusion therapy), по показаниям вводят
вазопрессоры, проводят подготовку к наркозу, срочно берут основные
анализы (клинический анализ крови, а также определяют группу крови
и резус-фактор — обязательно). Больную доставляют на операционный стол
(в некоторых клиниках существует специальная «шоковая операционная»).
После обеспечения обезболивания (интубации и наркоза) выполняют ниж-
несрединную лапаротомию с обходом пупка слева для обеспечения широко-
го хирургического доступа. Выполняют ревизию органов малого таза, устра-
няют причину внутрибрюшного кровотечения, проводят ревизию органов
брюшной полости, ее санацию. Наконец зашивают переднюю брюшную
стенку с обязательным ее дренированием. Параллельно с операцией про-
должают инфузионную и трансфузионную терапию.
После устранения причины «острого живота» и восстановления жизнен-
но важных функций проводят лечение согласно основному диагнозу.
Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology
850
ВСПОМНИ
!
RE
ME
MBE
R
!
«
О
с
т
р
ы
й ж
и
в
о
т
» — н
е д
и
а
г
н
о
з
, а с
и
н
д
р
о
м
, о
т
р
а
ж
а
ю
щ
и
й к
а
т
а
с
т
р
о
ф
у в б
р
ю
ш
н
о
й п
о
л
о
с
т
и
При жалобах на боль в животе, сопровождающуюся перитонеальными симптомами и изменением общего состояния больной, задача врача
быстро провести дифференциальную диагностику и экстренно приступить к лечению. В большинстве ситуаций жизненно необходимо
хирургическое лечение
Д
и
ф
ф
е
р
е
н
ц
и
а
л
ь
н
а
я д
и
а
г
н
о
с
т
и
к
а п
р
и «
о
с
т
р
о
м ж
и
в
о
т
е
»
Ж
а
л
о
б
ы и о
б
щ
и
е с
и
м
п
т
о
м
ы
В
н
е
м
а
-
точн
ая
беремен
-
нос
т
ь
Ап
о
п
л
е
к
-
сия
яич
-
ника
Пе
р
е
к
р
у
т
но
ж
к
и
опу
-
хо
л
и
Острое
гнойное
восп
а
л
е-
ние
при
д
атк
ов
мат
к
и
Ос
трый
аппен
-
ди
ци
т
Ки
ш
е
ч
-
на
я
непро
х
о-
ди
м
о
сть
Р
а
з
л
итой
хи
р
ур
г
и
-
ческ
ий
перитонит
З
а
д
е
рж
к
а м
е
н
с
т
р
у
а
ц
и
и
+
—
—
—
—
—
—
Н
ач
а
л
о з
а
б
о
л
е
в
а
н
и
я в с
е
р
е
д
и
н
е МЦ
—
+
—
—
—
—
—
На
ч
а
ло
з
а
б
о
лев
ания
в
к
о
нц
е
м
енс
т
р
у
ац
ии
—
—
—
+
—
—
—
По
с
тоянные
б
о
ли
—
+
+
+
+
—
+
П
р
и
с
т
у
п
о
о
б
р
а
з
н
ы
е б
о
л
и
+
—
—
—
—
—
—
С
х
в
а
т
к
о
о
б
р
а
з
н
ы
е б
о
л
и
—
—
—
—
—
+
—
Б
о
л
и
в э
п
и
г
ас
т
р
и
и
+
—
—
—
—
—
—
Б
о
л
и
в п
а
хо
в
о
-п
о
д
в
з
д
о
ш
н
о
й
о
б
л
а
с
т
и
+
+
+
+
+
—
—
Б
о
л
и р
а
з
л
и
т
ы
е
—
—
+
+
—
+
+
И
р
р
а
д
и
а
ц
и
я в п
р
я
м
у
ю к
и
ш
к
у
+
+
—
+
—
—
—
Ф
р
е
н
и
к
у
с
-с
и
м
п
т
о
м
+
+
—
—
—
—
—
Т
о
ш
н
о
т
а, р
в
о
т
а
—
—
+
+
+
+
+
Н
о
р
м
а
л
ь
н
а
я т
е
м
п
е
р
а
т
у
р
а
+
+
+
—
—
—
—
С
у
б
ф
е
б
р
и
л
ь
н
а
я т
е
м
п
е
р
а
т
у
р
а
—
—
+
—
+
+
+
В
ы
с
о
к
а
я т
е
м
п
е
р
а
т
у
р
а
—
—
—
+
—
—
+
Б
л
е
д
н
о
с
т
ь кож
н
ы
х
п
о
к
р
о
в
о
в
+
+
+
—
—
—
—
Го
л
о
в
о
к
р
у
ж
е
н
и
е
, о
б
м
о
р
о
к
+
+
+
—
—
—
—
Суб
ъ
е
к
т
и
в
н
ы
е
п
р
и
з
н
а
к
и
бе
ремен
н
ости
+
—
—
—
—
—
—
851
Глава 17. «Острый живот» в гинекологии
Ги
п
о
т
о
н
и
я
+
+
+
—
—
—
—
Т
а
х
и
к
а
р
д
и
я
+
+
+++
+
+
С
у
хо
й о
б
л
о
же
н
н
ы
й я
з
ы
к
—
—
+
+
+
+
+
Н
е
о
т
хож
д
е
н
и
е г
а
з
о
в
—
—
—
—
—
+
+
З
а
д
е
рж
к
а
с
т
ул
а
—
—
—
—
—
+
+
Ж
и
д
к
и
й
с
т
ул
—
—
—
+
+
—
+
Л
е
й
к
о
ц
и
т
о
з
—
—
+
+
+
+
+
А
н
е
м
и
я
+
+
—
—
—
—
—
У
в
е
л
и
ч
е
н
и
е С
О
Э
—
—
—
+
—
—
+
Л
ока
ль
ные
симптомы
В
з
д
у
т
и
е
ж
и
в
о
т
а
+
+
+++
+
+
А
с
и
м
м
е
т
р
и
я ж
и
в
о
т
а
—
—
+
—
—
+
—
О
тс
т
ав
ание
ж
и
вот
а
от
д
ы
х
а
те
льной
эк
ск
у
р
сии
+
+
+
+
+
+
+
Напря
ж
ение
мышц
—
—
+
+
+
+
+
Б
о
ле
зненнос
т
ь
брюшной
с
т
енк
и
+
—
+
+
+
+
+
С
и
м
п
т
о
м Щ
е
т
к
и
н
а
–
Б
л
ю
м
б
е
р
г
а
—
—
+
+
+
+
+
С
и
м
п
т
о
м К
у
л
е
н
к
а
м
п
ф
а
+
+
—
—
—
—
—
П
р
и
т
у
п
л
е
н
и
е в о
т
л
о
г
и
х м
е
с
т
а
х
+
+
+
+
—
—
+
Т
и
м
п
а
н
и
т
—
—
—
—
—
+
—
О
т
с
у
т
с
т
в
и
е п
е
р
и
с
т
а
л
ь
т
и
к
и
—
—
—
—
—
+
+
Д
а
нные
гинек
ологи
ческ
ого
исс
л
е
д
овани
я
Цианоз слизистой оболочки влагалища и шейки
матки
+
—
—
—
—
—
—
У
в
е
л
и
ч
е
н
и
е м
а
т
к
и
+
—
—
—
—
—
—
К
р
о
в
я
н
и
с
т
ы
е в
ы
д
е
л
е
н
и
я
+
—
—
—
—
—
—
Гн
о
й
н
ы
е в
ы
д
е
л
е
н
и
я
—
—
—
+
—
—
—
Н
а
в
и
с
а
н
и
е с
в
о
д
о
в
+
+
—
+
—
—
+
Б
о
л
е
з
н
е
н
н
ы
е с
м
е
щ
е
н
и
я ш
е
й
к
и м
а
т
к
и
+
+
+
+
—
—
+
У
в
е
л
и
ч
е
н
и
е
п
р
и
д
а
т
ко
в м
а
т
к
и
+
+
+
+
—
—
—
М
а
т
к
а и п
р
и
д
а
т
к
и
н
е
о
п
р
е
д
е
л
я
ю
т
с
я
в
с
л
е
д-
с
т
вие
боле
зненнос
т
и
+
—
—
+
—
—
+
Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology
852
ПРОВЕРЬ СЕБЯ!
CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест
Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Внематочная беременность может локализоваться:
1) в шейке матки;
2) рудиментарном роге матки;
3) на яичнике;
4) в брюшной полости;
5) во влагалище.
2. К часто встречающимся формам внематочной беременности относится:
1) трубная беременность;
2) яичниковая беременность;
3) брюшная беременность;
4) межсвязочная беременность;
5) беременность в рудиментарном роге.
3. Прогрессирующая трубная беременность может быть достоверно диагно-
стирована:
1) при бимануальном исследовании;
2) лапароскопии;
3) выскабливании слизистой оболочки полости матки;
4) пункции брюшной полости через задний свод влагалища;
5) УЗИ.
4. На долю трубной беременности среди различных форм внематочной беремен-
ности приходится около:
1) 28 %;
2) 48 %;
3) 68 %;
4) 88 %;
5) 98 %.
5. Наиболее характерными изменениями эндометрия при внематочной бере-
менности являются:
1) атрофия;
2) пролиферация;
3) железисто-кистозная гиперплазия;
4) децидуальная трансформация;
5) эндометриальный полип.