Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109326
Скачиваний: 5703
853
Глава 17. «Острый живот» в гинекологии
6. Основными клиническими симптомами прогрессирующей внематочной бере-
менности служат:
1) приступообразные боли внизу живота;
2) «мажущие» кровяные выделения из половых путей;
3) слабоположительные симптомы раздражения брюшины;
4) все перечисленное;
5) ничего из перечисленного.
7. Трубная беременность:
1) может возникать в результате врожденных аномалий развития матки;
2) этиологически может быть связана с методом контрацепции;
3) обычно прерывается при сроке беременности 7–8 нед;
4) диагностируется достоверно с помощью лапароскопии;
5) может сочетаться с маточной беременностью;
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
8. При экстренном чревосечении по поводу нарушенной внематочной беремен-
ности следует производить разрез:
1) поперечный надлобковый якорный;
2) поперечный надлобковый по Пфанненштилю;
3) поперечный интерилиальный по Черни;
4) нижнесрединный от лона до пупка.
9. При перекручивании ножки кисты яичника у больной в возрасте 25 лет
необходимо:
1) удаление яичника;
2) удаление матки с придатками;
3) удаление придатков с обеих сторон;
4) удаление придатков на стороне опухоли;
5) резекция пораженного яичника.
10. Пункция брюшной полости через задний свод влагалища должна произво-
диться при подозрении:
1) на внутрибрюшное кровотечение;
2) апоплексию яичника с внутренним кровотечением;
3) нарушенную трубную беременность;
4) ненарушенную трубную беременность;
5) все перечисленное.
11. Для апоплексии яичника характерны:
1) боли внизу живота, возникающие на фоне полного благополучия;
2) отсутствие наружного кровотечения;
3) отрицательный тест на беременность;
4) резко выраженное нарастание числа лейкоцитов в крови;
5) нерезко выраженные симптомы раздражения брюшины;
Chapter 17. Acute Abdomen in Gynaecology
854
6) все перечисленное;
7) ничего из перечисленного.
Уровень 2. Контрольные вопросы
Level 2. Control Questions
1. Дайте определение синдрому «острого живота».
2. Как диагностировать «острый живот»? Перечислите весь симптомо-
комплекс.
3. Какие методы лабораторной диагностики обязательны при синдроме
«острого живота»?
4. Какие инструментальные методы позволяют верифицировать ката-
строфу в брюшной полости?
5. Перечислите гинекологические причины возникновения «острого
живота».
6. Перитонит или гемоперитонеум? Как различить клинически?
7. С какими хирургическими причинами следует дифференцировать
«острый живот»? Как исключить гинекологические причины?
8. С какими нехирургическими причинами следует дифференцировать
симптомокомплекс «острого живота»?
9. Какие урологические причины входят в дифференциальную диагно-
стику «острого живота»?
10. Какова врачебная тактика и принципы лечения при выявлении кар-
тины «острого живота»?
Уровень 3. Ситуационные задачи
Level 3. Clinical Situations
1. Женщина 26 лет доставлена с жалобами на острую боль внизу живо-
та. Болевой приступ начался 2 ч назад. В настоящее время боль разлитого
характера охватывает всю брюшную полость. При попытке сесть возника-
ют тошнота и головокружение. Кроме того, пациентка обращает внимание
на боль в верхней трети плеча, сравнивая ее с таковой при ушибе. С начала
заболевания признаков кровотечения, выделений из половых путей, дизу-
рии или нарушения стула отмечено не было. Со слов пациентки, последняя
менструация была примерно месяц назад. Ведет регулярную половую жизнь.
В последнее время живет с одним половым партнером. Для контрацепции
периодически пользуется презервативами. В возрасте 19 лет пациентка была
госпитализирована с подозрением на хламидийную инфекцию органов малого
таза. Три года назад находилась на стационарном лечении. Данные о сопут-
ствующих заболеваниях в истории болезни отсутствуют. При осмотре: состоя-
ние тяжелое, кожа бледная, покрыта холодным, липким потом. Конечности
холодные. Больная вынуждена постоянно лежать в постели. Температура тела
35,9 °С, ЧСС 120 в минуту, АД 95 / 50 мм рт.ст. Живот вздут, при пальпации
болезненный. Отмечается выраженное защитное напряжение мышц передней
брюшной стенки. Тест на беременность положительный. По анализу крови:
Нb — 96 г / л, лейкоциты — 7,1
×10
9
/ л, тромбоциты — 204
×10
9
/ л. Какой диагноз
можно поставить? Какова дальнейшая лечебная тактика?
855
Глава 17. «Острый живот» в гинекологии
2. Девочка 14 лет поступила с жалобами на сильные боли внизу живота,
более выраженные справа. Считает себя больной в течение суток. Боли
возникли внезапно, без видимых провоцирующих факторов. Кроме того,
пациентка предъявляет жалобы на озноб и прогрессирующее повышение
температуры тела. Самочувствие плохое, аппетит снижен. Рвоты не было.
В последний час отмечает возникновение профузного пота. Пациентка
сообщила, что стул в последний раз был около суток назад. До настоящего
времени он всегда был регулярным. Подобные интенсивные и острые боли
возникли в первый раз. Последняя менструация была 2 нед назад. Цикл
нерегулярный, иногда случаются короткие задержки менструации. В исто-
рии болезни сведений о сопутствующих заболеваниях нет. При осмотре:
состояние тяжелое, температура тела 37,9 °С, ЧСС 112 в минуту, А Д
116
/
74 мм рт.ст. Кожа бледная, горячая и влажная на ощупь. Живот
симметрично вздут, при пальпации болезненный. Отмечается защитное
напряжение мышц брюшной стенки, особенно в правой подвздошной
области. По анализу крови: Нb — 138 г / л, лейкоциты — 14,2
×10
9
/ л, тром-
боциты — 390
×10
9
/ л, С-реактивный белок — 55 мг / л (N <5 мг / л). Как сле-
дует провести дифференциальную диагностику? Какие диагностические
исследования необходимо назначить? Какой должна быть дальнейшая
лечебная тактика?
ЗАМЕТКИ
NOTES
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
Глава
18
Chapter 18
РАССТРОЙСТВА КЛИМАКТЕРИЯ
CLIMACTERIC DISORDERS
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N95. Нарушения менопаузы и другие нарушения в перименопаузальном
периоде (англ. — menopausal and other perimenopausal disorders).
18.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ
GENERAL INFORMATION
Климактерический период в жизни женщины наступает после репродук-
тивного (см. раздел 3.2). Климактерий (от греч. climax — лестница, пере-
ход) — период жизни, в котором происходит физиологическое генетически
детерминированное угасание функции репродуктивной системы, отражающее
процессы старения организма. Знание физиологических и патологических
процессов, возникающих в климактерии, крайне важно, так как оно позволя-
ет обоснованно проводить профилактику и лечение некоторых заболеваний,
ассоциированных с продолжительностью и качеством жизни женщин.
18.1.1. Эпидемиология
Epidemiology
С конца 80-х годов XX в. изменилась демографическая ситуация в мире.
В настоящее время мировая женская популяция не только неуклонно рас-
тет, но и прогрессивно стареет. Так, по данным ВОЗ, к 2025 г. средняя
продолжительность жизни составит около 70 лет, а 20 % населения планеты
будет старше 60 лет. При таких темпах 46 % женского населения всего мира
будет находиться в возрасте старше 45 лет, а число женщин в возрасте 60 лет
и старше к 2050 г. приблизится к 1 млрд.
Эти прогнозы небезосновательны. В Соединенных Штатах Америки
за последние 15 лет число женщин старше 50 лет возросло с 30 до 43 млн.
В Дании более 50
% женщин имеют возраст 40–50 лет, в Австралии 13
%
(2,1 млн) женщин находятся в возрасте постменопаузы. Продолжительность
жизни в Германии такова, что 95 % женщин достигают возраста менопаузы.
В России (Госкомстат, 2007) в настоящее время возрастная группа
40–69 лет представлена 26 млн женщин, которые, обладая огромным опы-
том и высоким творческим потенциалом, являются оплотом семьи и обще-
ства, хранительницами традиций и духовных ценностей. Именно поэтому
857
Глава 18. Расстройства климактерия
поддержание оптимального уровня здоровья, трудоспособности и качества
жизни женщин старшего возраста представляет чрезвычайно актуальную
и социально значимую проблему.
Климактерический синдром выявляют у 40–60 % женщин, достигших
возраста климактерия. Наиболее подвержены нарушениям климактерия
жительницы городов, и особенно столиц. Нарушения здоровья, связанные
с климактерием, в пременопаузе выявляют у 37 % женщин, с наступлением
менопаузы — у 40 %, спустя 1–1,5 года — у 21 % и после 5 лет отсутствия
менструаций — у 2 %.
Урогенитальными нарушениями в климактерии страдают 52–80 % жен-
щин: сухостью и зудом во влагалище — 78 %, дизурическими явлениями
и недержанием мочи — 68
%, диспареунией — 26
%, рецидивирующими
вагинитами — 22 %. Частота возрастного (первичного) остеопороза в разви-
тых странах составляет 25–40 % с преобладанием этого заболевания среди
женщин белой расы. К 70-летнему возрасту 40 % женщин в Европе имеют
в анамнезе не менее одного перелома, обусловленного остеопорозом.
18.1.2. Терминология
Terminology
При описании климактерического периода применяют следующие тер-
мины:
•
менопаузальный переход ( пременопауза; англ. — premenopausal period) —
от 45 лет (условно) до наступления менопаузы — начинается с появле-
нием вариабельной продолжительности менструального цикла на фоне
монотонно высокого уровня ФСГ и заканчивается менопаузой, его про-
должительность составляет 5 лет;
•
менопауза (англ. — menopause) — последняя менструация в жизни женщи-
ны, оцененная спустя 12 календарных месяцев аменореи, средний возраст
наступления менопаузы у женщин европеоидной расы составляет 51 год;
•
постменопауза (англ. — postmenopausal period) — период, который начина-
ется от менопаузы и длится до конца жизни женщины, в ней выделяют
раннюю и позднюю постменопаузу, ранняя состоит из периодов «А»
и «Б»: период «А» совпадает с менопаузой, период «Б» — 4 года после нее;
поздняя — до окончания жизни;
перименопаузальный период
•
(
перименопауза; англ. — perimenopausal
period) — включает период менопаузального перехода и два года после
последней менструации в жизни.
Средний возраст менопаузы (50,8 лет) зависит от популяционных, расо-
вых и индивидуальных особенностей. В настоящее время средняя про-
должительность жизни женщин в развитых странах составляет 70–80 лет.
Таким образом, 1 / 3 своей жизни женщина проводит в климактерическом
периоде, в состоянии физиологического дефицита эстрогенов. Следует
отметить, что у части женщин менопауза наступает существенно раньше
среднепопуляционных показателей. При этом говорят о ранней (40–44 года)
или преждевременной (38–40 лет) менопаузе.