Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109323
Скачиваний: 5703
Chapter 18. Climacteric Disorders
858
Изменения, развивающиеся в женском организме на фоне прогрессирующе-
го дефицита эстрогенов, объединены в понятие «менопаузальный синдром».
18.1.3. Симптомы климактерических расстройств
Symptoms of Climacteric Disorders
Известно, что половые гормоны влияют на различные органы и ткани,
связываясь со специфическими рецепторами. Эти рецепторы, кроме половых
органов и молочных желез, локализуются также в клетках мозга, мочеполового
тракта, костной и мышечной тканей, сердца и сосудов, кожи и волос, в слизи-
стых оболочках рта, гортани, конъюнктивы, толстой кишке, печени и пр.
NB!
NB!
Изменения в организме женщины, связанные со старением,
генетически детерминированы и обусловлены необходимо-
стью выключения функции репродуктивной системы.
Причина снижения эстрогенной насыщенности в переходном периоде —
постепенное истощение фолликулярных резервов яичников и, следователь-
но, снижение синтеза половых стероидов (эстрогенов, андрогенов, гестаге-
нов), более всего — эстрадиола — наиболее активного эстрогена. Основным
источником эстрогенов в постменопаузе становится внегонадный синтез
в периферической жировой ткани за счет ароматизации надпочечниковых
и отчасти яичниковых андрогенов (андростендиона) в эстрон.
Снижение уровня секреции эстрогенов в ткани яичников сопровожда-
ется повышением (по принципу обратной связи) секреции ФСГ. В течение
первого года после менопаузы уровень содержания ФСГ в плазме перифе-
рической крови возрастает в 13 раз, ЛГ — приблизительно в 3 раза.
В целом все симптомы климактерических расстройств по времени
их появления можно подразделить:
на
•
ранние — вазомоторные, психоэмоциональные;
средневременные
•
— урогенитальные, сексуальная дисфункция, пролапс
половых органов, атрофические изменения кожи, ногтей, волос и слизи-
стых оболочек;
поздние
•
— менопаузальный метаболический синдром (атеросклероз,
артериальная гипертензия, дислипидемия, инсулинорезистентность),
костно-мышечные симптомы (остеопороз, остеоартрит), неврологиче-
ские симптомы (снижение когнитивной функции, снижение памяти,
зрения, слуха), болезнь Альцгеймера.
18.1.4. Диагностика климактерических расстройств
Diagnosis of Climacteric Disorders
Основные методы обследования женщин в климактерии:
изучение анамнеза (гинекологического и соматического), измерение
•
пульса, АД в динамике;
специальное гинекологическое исследование;
•
859
Глава 18. Расстройства климактерия
бактериоскопическое исследование отделяемого половых органов и уре-
•
тры;
онкоцитологическое исследование шейки матки (
•
Pap-test, жидкостное
цитологическое исследование);
расширенная кольпоскопия;
•
УЗИ матки и придатков с использованием вагинального датчика с обя-
•
зательной оценкой толщины эндометрия;
общеклинические исследования (общий анализ мочи, клинический
•
анализ крови);
биохимический анализ крови (креатинин, щелочная фосфатаза, глю-
•
коза, холестерин и его фракции, триглицериды, липидный спектр,
печеночные ферменты — АсАТ, АлАТ, билирубин, щелочная фосфатаза,
содержание кальция и других электролитов крови, по необходимости —
онкомаркёры);
гемостазиограмма;
•
гормональный профиль крови (ФСГ, ТТГ, по показаниям — ЛГ, эстра-
•
диол, тестостерон, пролактин, свободный Т
4
, глюкоза + инсулин, тест
толерантности к глюкозе);
консультация маммолога (пальпация, маммография, УЗИ молочных желез);
•
остеоденситометрия;
•
консультации смежных специалистов (кардиолога, уролога невролога,
•
психиатра, травматолога-ортопеда и др.), электрокардиография (по пока-
заниям).
18.1.5. Принципы лечения климактерических
расстройств
Principles of Treatment of Climacteric Disorders
Поскольку в основе большинства нарушений лежит дефицит половых гормо-
нов, в первую очередь эстрогенов, вследствие возрастного истощения функции
яичников, назначение препаратов с эстрогенной активностью является основой
патогенетического лечения. Используют также препараты, обладающие эстро-
геноподобным действием на специфические рецепторы: селективные модулято-
ры эстрогеновых рецепторов (англ. — selective estrogen receptor modulators, SERM)
ткане-селективный регулятор эстрогеновых рецепторов (англ. — selective tissue
estrogenic activity regulator, STEAR) тиболон. Остальные мероприятия (антиги-
пертензивная терапия, транквилизаторы, антидепрессанты, витамины, бифос-
фонаты и препараты кальция, препараты кальцитонина, физиотерапевтические
воздействия) могут рассматриваться как дополнительное лечение отдельных
клинических форм нарушений в пери- и постменопаузе.
Доказаны положительные эффекты лечения эстрогенами:
лечение климактерических симптомов и улучшение качества жизни:
•
уменьшение вазомоторных расстройств, депрессии, бессонницы, уроге-
нитальной атрофии, диспареунии, сексуальной дисфункции;
позитивное влияние на соединительную ткань;
•
Chapter 18. Climacteric Disorders
860
профилактика остеопороза (снижение частоты переломов позвоночника
•
и шейки бедра, уменьшение потери зубов вследствие пародонтоза);
снижение частоты колоректального рака.
•
NB!
NB!
Современный подход к коррекции менопаузальных рас-
стройств предусматривает ЗГТ, которая нормализует функ-
ции эстрогензависимых органов и систем.
Цель гормонотерапии климактерических нарушений — фармакологи-
чески восполнить дефицит половых гормонов путем достижения их опти-
мальных концентраций в крови, которые бы улучшили общее состояние
и обеспечили профилактику поздних обменных нарушений, но не вызы-
вали побочных эффектов.
Согласно рекомендациям Международного общества по менопаузе
(2004), начинать гормонотерапию менопаузы необходимо как можно рань-
ше, при первых симптомах эстрогенного дефицита (ранняя постменопауза),
что открывает «окно терапевтических возможностей», снижая на 20–50 % риск
развития в дальнейшем ишемической болезни сердца, постменопаузального
остеопороза и старческой деменции. По данным экспертов ВОЗ, число жен-
щин, принимающих ЗГТ, в развитых странах Европы и Соединенных Штатах
Америки в последние годы возросло с 34 до 63
%. В РФ опубликованные
показатели частоты использования ЗГТ не превышают 3 %.
Одним из вариантов альтернативного лечения климактерических наруше-
ний является применение препаратов фитоэстрогенов. Их активность на поря-
док ниже в сравнении с эндогенными эстрогенами человека, но фитоэстроге-
нов, поступающих с пищей, в 5000 раз больше. Доказано, что фитоэстрогены
являются естественными селективными модуляторами эстрогеновых рецеп-
торов, конкурируя с эндогенными эстрогенами. Связываясь с рецепторами
в организме женщины репродуктивного возраста, они оказывают антиэстро-
геновый эффект. В менопаузе, когда уровень эндогенных эстрогенов падает,
фитоэстрогены начинают выполнять их функции.
В настоящее время доказано положительное действие изофлавонои-
дов на сосуды, костную ткань, липидный и углеводный обмен, состоя-
ние эпителия влагалища и психовегетативные симптомы, ассоциирован-
ные с эстрогеновым дефицитом в постменопаузе, однако эффективность
их существенно меньше в сравнении с гормонотерапией.
18.2. КЛИМАКТЕРИЧЕСКИЕ РАССТРОЙСТВА
MANIFESTATIONS OF CLIMACTERIC DISORDERS
18.2.1. Ранние симптомы климактерия
The Early Symptoms of Climacteric Disorders
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N95.1. Менопаузальное и климактерическое состояние у женщин (англ. —
menopausal and female climacteric states).
861
Глава 18. Расстройства климактерия
В ответ на снижение синтеза яичниками эстрадиола, выполняющего
в течение репродуктивного возраста роль сигнала обратной связи, развива-
ется нейроэндокринная дисфункция на уровне гипоталамо-гипофизарных
и лимбических структур центральной нервной системы, что сопровожда-
ется появлением «ранних» вазомоторных и эмоционально-психических
расстройств, наиболее часто наблюдаются приливы, гипергидроз и бессон-
ница. Обычно ранние симптомы по времени совпадают с пременопаузой
и продолжаются в течение 5 лет постменопаузы.
NB!
NB!
Сочетание вазомоторных и психоэмоциональных симптомов,
возникающих в перименопаузе, формирует понятие «климак-
терический синдром».
Различные по степени тяжести проявления климактерического син-
дрома встречаются у 40–60
% женщин старше 40 лет. Первые симпто-
мы заболевания появляются чаще в весеннее (февраль-март) или осен-
нее (сентябрь-октябрь) время года. У 75
% женщин вазомоторные
и эмоционально-психические нарушения возникают одновременно,
у 25 % — с интервалом 4–6 мес.
В патогенезе климактерического синдрома существенную роль играют
изменения функционального состояния гипоталамических структур и вегета-
тивного равновесия вследствие изменений в выработке нейротрансмиттеров
(норадреналина и дофамина), участвующих в процессе терморегуляции.
NB!
NB!
Основная причина климактерического синдрома — дезадап-
тация центральных звеньев регуляции репродуктивной систе-
мы к резко снижающейся концентрации эстрогенов.
Повышение тонуса норадренергических и дофаминергических структур
центральной нервной системы обусловливает пароксизмальное расширение
кожных сосудов и появление феномена прилива жара.
Прилив жара сопровождается повышением уровня ЛГ и ТТГ при отсут-
ствии изменений в уровне содержания ФСГ, пролактина и тиреоидных
гормонов в плазме периферической крови. У больных с климактерическим
синдромом сохранены суточные ритмы секреции ТТГ со значительным
повышением его уровня в ночное время, что способствует учащению при-
ливов жара в это время суток. Поддержание постоянно высокого уровня
активных фракций тиреоидных гормонов способствует повышению чув-
ствительности периферических тканей к катехоламинам, что и вызывает
характерные вазомоторные реакции.
Ощущение жара возникает вследствие центральной гипертермии и появля-
ется спустя 30–60 с после обнаружения спастического состояния в артериаль-
ных коленах капилляров кожи при капилляроскопическом исследовании.
Психоэмоциональные расстройства чаще возникают перед менопаузой
или в течение года после нее и проявляются бессонницей, слабостью, раз-
дражительностью, тревожностью, подавленным настроением, повышенной
Chapter 18. Climacteric Disorders
862
утомляемостью, эмоциональной лабильностью, слезливостью, неуверенно-
стью в себе, снижением памяти и концентрации внимания, парестезиями.
У 13 % женщин выявляют астеноневротический синдром, у 10 % — депрессию
(один из наиболее тяжелых вариантов климактерических расстройств).
Вазомоторные нарушения становятся доминирующими в течение года
после менопаузы и продолжаются в среднем 5 лет. К нейровегетативным
проявлениям относят приливы жара, ночную потливость, сердцебиение,
головокружение, приступы головной боли, неустойчивый стул или запор,
миалгии и артралгии, сухость и атрофию кожи.
Классические «приливы» большинство женщин (75
%) испытывают
в ранней постменопаузе, тогда как 25 % женщин — на протяжении первых
5 лет постменопаузы. Кривая появления приливов жара носит волнообраз-
ный характер соответственно сезонным изменениям функционального
состояния гипоталамических структур.
Почти у 50 % женщин с климактерическим синдромом выявляют тяже-
лое течение заболевания (51 %), у каждой третьей (33 %) его проявления носят
умеренный характер, и только в 16 % климактерий сопровождается легкими
проявлениями. Более легкое и менее продолжительное течение климак-
терического синдрома встречается, как правило, у практически здоровых
женщин, тогда как у больных хроническими психосоматическими заболева-
ниями климактерический синдром протекает атипично, имеет склонность
к продолжительному течению.
Среди атипичных форм климактерического синдрома описаны вегетативно-
дисгормональная миокардиодистрофия, климактерий с нарушением имму-
нореактивности (крапивница, отеки лица, вазомоторный ринит, неперено-
симость лекарственных препаратов, пищевых продуктов), кризовая форма
(панические атаки). Атипичное течение климактерического синдрома требует
дифференциальной диагностики с заболеваниями сердечно-сосудистой систе-
мы, щитовидной железы и надпочечников, опухолями яичников, молочных
желез, поджелудочной железы, гиперпролактинемией.
Наиболее удачной для применения в клинической практике считается
классификация Е.М. Вихляевой (1970), основанная на определении тяжести
синдрома по числу «приливов»:
легкий — приливы до 10 в сутки при ненарушенном общем состоянии
•
и работоспособности;
средний — 10–20 приливов в сутки при ненарушенном общем состоя-
•
нии, возможны головная боль, головокружение, боль в области сердца,
ухудшение самочувствия, снижение работоспособности;
тяжелый — очень частые приливы (более 20 в сутки), резко выраженные
•
проявления синдрома, приводящие к значительной или почти полной
потере трудоспособности.
Диагностика ранних проявлений климактерического синдрома (вазомо-
торных, психоэмоциональных расстройств) не представляет особых слож-
ностей и строится в основном на данных жалоб и анамнеза больной.
Оценку симптомов климактерического синдрома удобно проводить
с помощью определения модифицированного менопаузального индекса