Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109316
Скачиваний: 5703
873
Глава 18. Расстройства климактерия
стительный характер и должна проводиться с лечебно-профилактической
целью до возраста естественной менопаузы (51 год).
NB!
NB!
Обязательное условие прекращения ЗГТ — постепенное сни-
жение дозы эстрогена.
Лечение эстриолом можно проводить без дополнения гестагена, так
как эстриол почти не имеет системного влияния, обладает короткой продол-
жительностью действия и при применении однократно в сутки не вызывает
пролиферации эндометрия. Именно поэтому эстриол используют только
для лечения урогенитальных расстройств, а также до и после пластических
операций по поводу пролапса половых органов.
В России зарегистрированы следующие препараты для ЗГТ (табл. 18.3):
для монотерапии эстрогенами (эстрадиол)
•
— таблетки (прогинова
♠
,
эстрофем
♠
); пластыри (климара
♠
), гели (дивигель
♠
, эстрожель
♠
); ове-
стин
♠
(эстриол) существует в форме таблеток и суппозиториев для ваги-
нального введения, таблетки с конъюгированными эстрогенами (пре-
марин);
для циклической ЗГТ
•
— климонорм
♠
(левоноргестрел + эстрадиол),
цикло-прогинова
♠
(норгестрел + эстрадиол), дивина
♠
(медроксипро-
гестерон + эстрадиол), климен
♠
(ципротерон + эстрадиол), фемостон
♠
(дидрогестерон + эстрадиол), трисеквенс
♠
(норэтистерон + эстрадиол);
при их применении возникает менструальноподобная реакция. В пре-
парате климен
♠
в качестве прогестагенного компонента используется
ципротерона ацетат, который обладает антиандрогенным эффектом,
поэтому рекомендуется женщинам с симптомами гиперандрогении
(гирсутизм, гипертрихоз, акне, жирная себорея);
для ЗГТ в непрерывном режиме
•
— клиогест
♠
(норэтистерон + эстрадиол),
паузогест
♠
(норэтистерон + эстрадиол), климодиен
♠
(диеногест + эстра-
диол), фемостон 1 / 5 конти
♠
(дидрогестерон + эстрадиол), индивина
♠
(медроксипрогестерон + эстрадиол), анжелик
♠
(дроспиренон + эстра-
диол).
С целью ЗГТ могут использоваться и другие препараты, обладающие
эстрогеноподобной активностью — тканеселективные активаторы эстро-
геновых рецепторов [ливиал
♠
(тиболон), ледибон
♠
(тиболон)] и селек-
тивные модуляторы эстрогеновых рецепторов (ралоксифен). В состав
ливиала
♠
и ледибона
♠
входит синтетический стероид тиболон, который
при ежедневном приеме в дозе 2,5 мг обладает эстрогенными, геста-
генными и слабыми андрогенными свойствами. Он имеет 4 актив-
ных метаболита, которые и оказывают преимущественно эстрогенное
влияние на кости и сосуды, преимущественно андрогенное — на мозг,
а преимущественно прогестагенное воздействие реализуется на уровне
эндометрия, что оптимально для женщин с интактной маткой. Препарат
идеален для лечения нарушений, обусловленных хирургической менопау-
зой; допустимо его назначение и пациенткам, оперированным по поводу
эндометриоза.
Chapter 18. Climacteric Disorders
874
Таблица 18.3. Препараты для заместительной гормональной терапии
Препарат
Упаковка и состав
Прогинова
♠
(эстради-
ол)
21 драже по 2 мг эстрадиола валерата с календарной
шкалой
Эстрофем
♠
(эстрадиол) 28 таблеток по 2 мг 17
β-эстрадиола
Премарин
⊗
28 таблеток (по 0,625 мг конъюгированных эстрогенов)
Фемостон
♠
(дидроге-
стерон + эстрадиол)
28 таблеток (14 — по 2 мг 17
β-эстрадиола; 14 — по 2 мг
17
β-эстрадиола + 10 мг дидрогестерона) с календарной
шкалой
Дивина
♠
(медрокси-
прогестерон + эстра-
диол)
21 таблетка (11 — по 2 мг эстрадиола валерата и 10 —
по 2 мг эстрадиола валерата + 10 мг медроксипрогесте-
рона ацетата) с календарной шкалой
Климен
♠
(ципротерон
+ эстрадиол)
21 драже (11 — по 2 мг эстрадиола валерата и 10 —
по 2 мг эстрадиола валерата + 1,0 мг ципротерона ацета-
та) с календарной шкалой
Климонорм
♠
(левонор-
гестрел + эстрадиол)
21 драже (9 — по 2 мг эстрадиола валерата и 12 — по 2 мг
эстрадиола валерата + 0,15 мг левоноргестрела) с кален-
дарной шкалой
Трисеквенс
♠
(норэти-
стерон + эстрадиол)
28 таблеток (12 — по 2 мг 17
β-эстрадиола; 10 — по 2 мг
17
β-эстрадиола + 1 мг норэтистерона ацетата и 6 —
по 1 мг 17
β-эстрадиола) с календарной шкалой
Цикло-прогинова
♠
(норгестрел + эстра-
диол)
21 драже (11 — по 2 мг эстрадиола валерата и 10 —
по 2 мг эстрадиола валерата + 0,5 мг норгестрела)
с календарной шкалой
Клиогест
♠
(норэтисте-
рон + эстрадиол)
28 таблеток (каждая содержит 2 мг 17
β-эстрадиола +
1 мг норэтистерона ацетата) с календарной шкалой
Ливиал
♠
(тиболон),
ледибон
♠
(тиболон)
28 таблеток (каждая содержит 2,5 мг тиболона) с кален-
дарной шкалой
Анжелик
♠
(дроспире-
нон + эстрадиол)
28 таблеток (каждая содержит 1 мг эстрадиола + 2 мг
дроспиренона) с календарной шкалой
Климодиен
♠
(диено-
гест + эстрадиол)
28 таблеток (каждая содержит 2 мг эстрадиола + 2 мг
диеногеста) с календарной шкалой
Дивигель
♠
(эстрадиол)
28 пакетиков с гелем для наружного применения 1 %.
Каждый пакетик содержит эстрадиола гемигидрата
по 0,5 или 1 мг
Эстрожель
♠
(эстради-
ол)
80 г флакон с дозатором геля эстрадиола для наруж-
ного применения или 80 г туба с гелем в комплекте
со шпателем-дозатором. 1 доза (2,5 г геля) содержит
1,5 мг 17
β-эстрадиола
Климара
♠
(эстрадиол)
Трансдермальная терапевтическая система — пластыри
4 шт. В каждом — 3,9 мг 17
β-эстрадиола; обеспечива-
ет поступление в организм эстрадиола в количестве
0,05 мг / сут в течение 7 дней
Перед назначением ЗГТ необходимо:
изучить соматический и гинекологический анамнез с учетом противо-
•
показаний к ЗГТ;
провести гинекологическое обследование (с цитологическим и кольпо-
•
скопическим контролем состояния шейки матки, УЗИ органов малого
875
Глава 18. Расстройства климактерия
таза, а если М-эхо больше 5 мм, следует провести гистологическое иссле-
дование эндометрия);
проконтролировать биохимические показатели (глюкоза, холестерин,
•
липопротеиды, триглицериды, фибриноген, протромбиновый индекс,
печеночные ферменты);
получить консультацию маммолога (пальпация, УЗИ молочных желез,
•
рентгеномаммография), терапевта (измерение АД, электрокардиогра-
фия, показатели свертывающей системы крови и т.д.).
Женщины, принимающие препараты половых гормонов, должны нахо-
диться под диспансерным наблюдением. Первое контрольное обследование
рекомендуется через 3 мес, последующие — ежегодно, с оценкой риска ЗГТ
и полным обследованием, включая УЗИ органов малого таза и маммогра-
фию.
Абсолютные противопоказания для ЗГТ:
маточное кровотечение неустановленной этиологии;
•
рак молочной железы (после радикального удаления опухоли возможны
•
исключения);
рак эндометрия (после радикального удаления опухоли возможны
•
исключения);
острый тромбоз глубоких вен;
•
острая тромбоэмболия;
•
заболевания печени в активной стадии и/или сопровождающиеся нару-
•
шением функциональных показателей печени;
врожденные нарушения метаболизма липидов (возможны исключения).
•
Относительные противопоказания для ЗГТ:
хронические заболевания печени в стадии ремиссии;
•
эндометриоз (по отношению к эстрогенам без гестагенов);
•
гормониндуцированная тромбоэмболия в анамнезе;
•
эмболия легких нетравматической этиологии в анамнезе.
•
18.3.2. Лечение ранних симптомов климактерия
Treatment of Early Symptoms of Climacteric
Лечение вазомоторных расстройств (приливов жара, ночных потов)
обычно проводят в пременопаузе и в течение первых 1–3 лет постмено-
паузы. Препаратами выбора являются средства с эстрогенной активно-
стью и влиянием на ЦНС и сердечно-сосудистую систему. Пациенткам,
у которых менструации не прекратились, ЗГТ рекомендуется начинать
в первый день после начала менструации. Женщинам с нерегулярными
менструациями перед назначением ЗГТ целесообразно индуцировать мен-
струальноподобную реакцию гестагеном (реакция отмены). В постмено-
паузе лечение можно начинать в любое время, ориентируясь на толщину
эндометрия при УЗИ.
В пременопаузе обычно начинают с циклического режима ЗГТ в комби-
нации с гестагенами для ежемесячной, а затем более редкой менструально-
подобной реакции. Увеличение дней приема гестагена приводит к атрофи-
Chapter 18. Climacteric Disorders
876
ческим изменениям в эндометрии. Продолжительность ЗГТ при лечении
климактерического синдрома не должна превышать 2–3 лет.
Цель ЗГТ при ранневременных симптомах — адаптировать центральные
уровни регуляции репродуктивной системы к естественному, связанному
с возрастом, дефициту собственных эстрогенов.
Положительный эффект от назначения препаратов для ЗГТ при приливах
жара и чрезмерном ночном потоотделении достигается в течение первых
недель лечения. В целом же первые два месяца лечение эстрогенсодержащи-
ми препаратами одновременно следует рассматривать и как своеобразный
диагностический тест, который может показать, являются ли имеющиеся
симптомы следствием дефицита эстрогенов. Если в течение этого промежутка
времени наблюдается улучшение клинической картины без отрицательной
динамики на фоне лечения, это подтверждает климактерический синдром
и лечение следует продолжать. При отсутствии эффекта необходимо прове-
сти дифференциальную диагностику с другими заболеваниями, прежде всего
психосоматическими, а также эндокринными расстройствами.
У женщин с климактерическим синдромом нередко бывают гипертри-
глицеридемия, артериальная гипертензия, мигрень, инсулиннезависимый
сахарный диабет, риск тромбоэмболических осложнений, нарушения пище-
варения с плохой кишечной абсорбцией лекарственных средств, суще-
ственная прибавка массы тела. Снизить риск осложнений ЗГТ в подобных
случаях удается с помощью эстрогенов для трансдермального введения
(гель, пластырь).
Альтернативу ЗГТ для женщин в пременопаузе с легкими и средней
тяжести проявлениями климактерического синдрома представляют фито-
эстрогены (не имеющие, однако, доказательной базы).
В качестве дополнительного лечения может быть назначена симптома-
тическая терапия — транквилизаторы, седативные, снотворные и другие
препараты.
18.3.3. Лечение урогенитальных расстройств
в климактерии
Treatment of Climacteric Urogenital Disorders
Лечение урогенитальных нарушений, обусловленных дефицитом эстро-
генов, проводится с помощью лекарственных средств, оказывающих
эстрогенное действие на ткани влагалища, мочевого пузыря и уретры.
Необходимо отметить, что не все проявления дефицита эстрогенов одина-
ково эффективно поддаются лечению препаратами эстрогенов. Некоторые
из них, например императивное неудержание мочи или стрессовое недер-
жание мочи, могут потребовать дополнительного лечения другими лекар-
ственными средствами (см. табл. 18.4).
Показания к назначению препаратов эстрогенов:
атрофические изменения нижнего отдела мочеполового тракта, болез-
•
ненность при половых сношениях;
877
Глава 18. Расстройства климактерия
сухость во влагалище,
•
зуд, дискомфорт области вульвы;
•
рецидивирующие инфекции влагалища, уретры и мочевого пузыря;
•
учащенное и/или болезненное мочеиспускание;
•
недержание мочи при напряжении легкой степени;
•
профилактика пред- и послеоперационных осложнений в постменопау-
•
зе перед или после оперативного лечения влагалищным доступом.
Механизм лечебного и профилактического действия эстрогенов при реци-
дивирующих атрофических вагинитах связан с тем, что эти препараты
вызывают пролиферацию, утолщение и «созревание» эпителия влагалища.
Такой эпителий устойчив к инфекции и воспалению. В эпителиальных
клетках происходит интенсивный синтез гликогена, необходимого для жиз-
недеятельности нормальной микрофлоры и установления физиологического
показателя рН среды влагалища.
Для лечения урогенитальных расстройств могут быть использованы
как препараты с системным действием (таблетированные и трансдермальные
формы), так и местные (вагинальные) формы эстрогенов. Первым отдается
предпочтение при сочетании урогенитальных нарушений с вазомоторны-
ми проявлениями климактерического синдрома (приливы, ночной пот),
а также при проведении долгосрочной профилактики остеопороза и сердечно-
сосудистых осложнений. Местные формы эстрогенов используются при так
называемых изолированных формах урогенитальных нарушений.
Местные формы эстрогенов (вагинальный крем или суппозитории) раз-
личаются по активному веществу в своем составе. Это могут быть препараты
конъюгированных эстрогенов, эстрадиола или эстриола. Все они обладают
хорошим терапевтическим эффектом, при этом у препаратов эстриола
в меньшей степени выражено пролиферативное действие на эндометрий.
Недержание мочи при напряжении в меньшей степени поддается лече-
нию эстрогенами, хотя при их применении часто наблюдается клиническое
улучшение. Это связано с тем, что в патогенезе недержания мочи наиболь-
шую роль играют анатомические дефекты соединительной ткани и мышц
тазового дна, приобретенные, как правило, еще в репродуктивном возрас-
те (см. разделы 16.2.3 и 16.3). Атрофия урогенитального тракта вследствие
дефицита эстрогенов в данном случае играет дополнительную, иногда
разрешающую роль в комплексе неблагоприятных факторов, приводящих
к недержанию мочи при напряжении.
Наиболее резистентным из урогенитальных расстройств к лечению эстроге-
нами является императивное недержание мочи. Это связано с тем, что этиоло-
гические и патогенетические факторы этого расстройства в большинстве своем
неизвестны. Прежде всего это касается моторного компонента недержания
мочи — нестабильности детрузора. С другой стороны, связанные с дефици-
том эстрогенов атрофия слизистой оболочки нижней трети мочевого пузыря
и уретры, сопутствующие воспалительные заболевания составляют сенсорный
компонент императивного недержания мочи. В этой связи, хотя эстрогены
и не являются основным средством лечения этого заболевания (см. раздел 16.3),
их применение в постменопаузе является патогенетически обоснованным.