Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 18. Climacteric Disorders

878

18.3.4.  Лечение постменопаузального остеопороза

Treatment of Postmenopausal Osteoporosis

 Для профилактики постменопаузального и сенильного остеопороза при-

меняют комплексное медикаментозное и немедикаментозное лечение.

В состав комплексной профилактики остеопороза обязательно включа-

ют:

активный, здоровый образ жизни с умеренными физическими нагруз-

• 

ками;
содержание в рационе достаточного количества кальция (молочные про-

• 

дукты, рыба, морепродукты, бобовые);
отказ от вредных привычек (курения, злоупотребления алкоголем и 

• 

кофе, ограничение потребления газированных напитков, отказ от фос-
фатсодержащих напитков (кола).

Для профилактики остеопороза назначают долгосрочную (не менее 3 лет) 

программу ЗГТ. Начинать профилактику наиболее целесообразно в преме-
нопаузе или в первые годы постменопаузы.

Монотерапию эстрогенами назначают пациенткам с удаленной маткой. 

Больным с интактной маткой назначают комбинированные препараты ЗГТ, 
содержащие эстрогены с прогестагенами. В пременопаузе их назначают 
в циклическом режиме; в постменопаузе — в непрерывном монофазном 
режиме.

С целью профилактики остеопороза применяют препараты витамина D 

и кальция.

Витамин D влияет на процессы как резорбции, так и костеобразования 

посредством:

стимуляции всасывания кальция и фосфора в кишечнике;

• 

увеличения содержания кальция и фосфора в костном матриксе;

• 

снижения повышенных уровней паратгормона;

• 

усиления нервно-мышечной проводимости.

• 

NB!

NB!

Совместное использование ЗГТ и комбинированных препа-
ратов кальция и витамина D при первичной профилактике 
остеопороза увеличивает ее эффективность.

Патогенетическое  лечение  остеопороза должно обладать следующими 

свойствами:

замедлять костную резорбцию (бисфосфонаты, селективные модулято-

• 

ры эстрогеновых рецепторов — ралоксифен, эстрогены);
усиливать костеобразование (паратиреоидный гормон, фториды, анабо-

• 

лические стероиды, андрогены, соматотропный гормон);
оказывать многоплановое действие на костную ткань.

• 

К ингибиторам костной резорбции относят бисфосфонаты — препараты 

первой линии для лечения остеопороза: алендронат натрия

♠

 (аледроновая 

кислота), фосамакс

♠

 (аледроновая кислота), осталон

♠

 (алендроновая кис-

лота) — прием по 1 капсуле (70 мг) один раз в неделю длительно, не менее 
3–5 лет; бонвива

♠

 (ибандроновая кислота) — прием 1 раз в месяц.

879

Глава 18. Расстройства климактерия

Механизм действия бисфосфонатов на костную ткань основан на пода-

влении костной резорбции. Вещества оказывают прямое воздействие 
на остеокласты, нарушая их метаболизм и функциональную активность. 
Дополнительным механизмом действия бисфосфонатов является индукция 
апоптоза за счет подавления мевалонатного пути биосинтеза холестери-
на и пренилирования белков, необходимых для поддержания структуры 
и функции остеокластов. Непрямое воздействие заключается в индукции 
выработки остеобластами ингибиторов образования остеокластов, что при-
водит к стимуляции образования новой кости.

Кальцитонин (миакальцик

♠

) — антагонист паратгормона. Препарат пода-

вляет образование и активность остеокластов, обладает анальгетическим 
эффектом при болях костного происхождения, связанным с прямым влия-
нием на рецепторы ЦНС, повышением уровня 

β-эндорфинов в плазме 

крови. Кальцитонин применяют в виде спрея, интраназально (суточная 
доза — 200 МЕ) в течение 2–3 мес. По данным доказательных исследова-
ний, кальцитонин высокоэффективен при боли, обусловленной свежими 
переломами позвонков, в профилактике переломов позвонков у женщин 
в постменопаузе с тяжелым остеопорозом.

Ралоксифен (эвиста

♠

) высокоэффективен в постменопаузе у женщин 

с низкой минеральной плотностью костной ткани в профилактике дальней-
шего ее снижения, эффективен в лечении остеопороза у женщин в постме-
нопаузе. Суточная доза — 60 мг / сут внутрь в непрерывном режиме.

Стронция ранелат (бивалос

♠

) подавляет резорбцию костной ткани. Прием 

по 2,0 г один раз в сутки за 1 ч до сна. Используют годами.

К лекарственным препаратам, усиливающим костеобразование, относят: 

паратиреоидный гормон, анаболические стероиды, андрогены, соматотроп-
ный гормон.

Анаболические стероиды [нандролон (дека-Дураболин

♠

)] по химиче-

ской структуре относятся к мужским половым гормонам, но обладают 
более высокой анаболической и менее выраженной андрогенной актив-
ностью, способствуют фиксации кальция в костях, увеличению костной 
массы при остеопорозе. Назначают в дозе 50 мг внутримышечно 1 раз 
в неделю.

NB!

NB!

Основной критерий эффективности препарата, используемо-
го для лечения остеопороза, — снижение частоты переломов 
при длительном (3–5 лет) применении.

ЗГТ в постменопаузе высокоэффективна у женщин с низкой мине-

ральной плотностью костной ткани и с остеопорозом в профилактике 
переломов позвонков и других переломов, включая переломы шейки 
бедра. Данные рандомизированных исследований показывают, что дина-
мика минеральной плотности костной ткани не зависит от типа эстрогена 
и лекарственной формы (таблетка, пластырь, гель), но непосредственное 
значение для ее уровня имеет длительность приема ЗГТ. Так, применение 
ЗГТ в течение 7–10 лет снижает риск переломов вдвое.

Chapter 18. Climacteric Disorders

880

Правила наблюдения и ведения больных с остеопорозом:

лечение постменопаузального остеопороза должно быть длительным;

• 

мониторинг лечения следует осуществлять ежегодно;

• 

оценку эффективности лечения нужно проводить с помощью двухэнер-

• 

гетической рентгеновской абсорбциометрии (по минеральной плотности 
костной ткани позвоночника и проксимальных отделов бедренных костей) 
и биохимических и гормональных маркёров костного метаболизма.

В заключение приводим табл. 18.4, обобщающую возможности медика-

ментозного лечения менопаузальных расстройств.

Таблица 18.4. Фармакологическая коррекция менопаузальных расстройств

Менопаузальные 

расстройства

Лекарственные средства

Стандартное лечение

Дополнительные 

препараты

Приливы жара 
и ночные поты

Эстрогены: таблетки (1–2 мг эстра-
диола или 0,625 мг конъюгиро-
ванных эстрогенов в сутки), гели 
для накожного применения, транс-
дермальные пластыри, подкожные 
имплантаты.
Тиболон (таблетки 2,5 мг / сут) 

Клонидин (возмож ны
другие агонисты цен-
тральных 

α

2

-адре-

норецепторов) 

Рецидивирующие 
вагиниты

Эстрогены, предпочтительнее мест-
ные формы эстриола (вагинальные 
суппозитории или крем — овестин

♠

(эстриол), до 0,5 г / сут) 

–

Недержание мочи 
при напряжении

Эстрогены, предпочтительнее мест-
ные формы.
Антагонисты мускариновых рецеп-
торов: оксибутинин (дриптан

♠

), тол-

теродин (детрузитол

♠

).

Антихолинергические препараты: 
троспия хлорид (спазмекс

♠

), солифе-

нацин (везикар

♠

).

α-Адреноблокаторы: тамсулозин 
(омник

♠

), алфузозин

–

Цисталгия, дизу-
рия

Местные формы эстрогенов

Возможны селективные 
α-адреноблокаторы 
(теразозин 1–2 мг / сут 
на ночь и др.) 

Императивное 
неудержание мочи

Ингибиторы холинэстеразы

Возможны селективные 
α

1

-адреноблокаторы

Остеопения (лече-
ние) и остеопороз 
(профилактика) 

Эстрогены или тиболон (ливиал

♠

), 

ралоксифен (эвиста

♠

) в сочетании 

с препаратами кальция (1–1,5 г / сут) 
и витамином D (кальций-Д

3

 нико-

мед

♠ 

2 таблетки в сутки) 

Бисфосфонаты, каль-
цитонин, анаболиче-
ские стероиды

881

Глава 18. Расстройства климактерия

Менопаузальные 

расстройства

Лекарственные средства

Стандартное лечение

Дополнительные 

препараты

Остеопороз 
(лечение) 

Бисфосфонаты [фосамакс

♠

 (аледро-

новая кислота) по 1 таблетке в сутки 
в течение 28 сут] 

Кальцитонин, анабо-
лические стероиды 
с препаратами кальция 
(1 г / сут) и витамином D 
(кальций-Д

3

♠

 — 

2 таблетки в сутки).
Фториды

Ишемическая 
болезнь сердца

Статины

Возможны эстрогены, 
неалкилированные 
андрогены или их соче-
тание

18.3.5.  Постовариэктомический синдром

Post-artificial-menopause Syndrome

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

N95.3. Состояния, связанные с искусственно вызванной менопаузой 

(англ. — states associated with artificial menopause).

  
Особой формой клинических расстройств, напоминающих по спектру 

симптомов менопаузальный синдром, является постовариэктомический (пост-
кастрационный) синдром. Его отличительная особенность — быстрое прогрес-
сирование всех климактерических расстройств вследствие резкого выключе-
ния функции яичников. ЗГТ при постовариэктомическом синдроме в целом 
соответствует основным принципам, представленным выше. Особенностью 
лечения заболевания при отсутствии матки как органа-мишени (но только 
в случае экстирпации матки вместе с шейкой) является назначение чистых 
эстрогенов и отсутствие необходимости в применении гестагенов; при сохра-
ненной шейке матки (надвлагалищная ампутация матки) монотерапия эстро-
генами противопоказана. До возраста естественной менопаузы (51 год) ЗГТ 
нужно проводить в циклическом, с 51 года — в непрерывном режиме, исклю-
чение составляют пациентки, оперированные по поводу эндометриоза.

ВСПОМНИ!

REMEMBER!

Определение

Климактерий — период жизни, в котором происходит гене-
тически детерминированное угасание функции РС, отражаю-
щее процессы старения организма.
Центральное событие климактерия — менопауза (последняя 
менструация в жизни; в среднем наступает в 50 лет, диагноз 
устанавливается  postfactus через год) 

Окончание табл. 18.4

Chapter 18. Climacteric Disorders

882

Периоды кли-
мактерия

Пременопауза (от 45 лет до менопаузы) и постменопауза 
(от менопаузы до смерти).
Перименопауза — это вся пременопауза и 2 года после нее

Эпидемио-
логия

Климактерический синдром — у 40–60 % женщин, урогени-
тальные нарушения в климактерии — у 52–80 %, постмено-
паузальный остеопороз — у 25–40 %

Патогенез

Патологический климактерий — дезадаптация к старению.
Снижение фолликулярного пула до порогового значения 
приводит к снижению (невозможности) синтеза эстрогенов 
в яичниках, а далее:
–   компенсаторное увеличение выброса гонадотропинов (обрат-

ная отрицательная связь) 

→ ацирхоральная выработка люли-

берина 

→ нарушение баланса нейромедиаторов → вазомо-

торные, нейровегетативные, психоэмоциональные симптомы;

–  

компенсаторное увеличение внегонадного синтеза эстро-
генов 

→ ожирение → дислипидемия и инсулинорезистент-

ность;

–   снижение пролиферации клеток 

→ ухудшение кровоснаб-

жения и эластичности тканей, преобладание деструктив-
ных процессов;

–   уменьшение пролиферации эпителия влагалища 

→ умень-

шение гликогена 

→ снижение числа лактобактерий во вла-

галищном содержимом 

→ снижение концентрации молоч-

ной кислоты и перекиси водорода 

→ повышение pH → 

размножение комменсалов 

→ дисбиоз и воспаление вла-

галища 

→ восходящая инфекция мочевыводящих путей

Клиническая 
картина 
(симптомы) 

Ранние — приливы жара, потливость, нарушение сна, эмо-
циональная лабильность, мигрени и пр. (климактерический 
синдром трех степеней тяжести: легкой, средней и тяжелой); 
менопаузальный метаболический синдром.
Средневременные — сухость слизистых оболочек, жжение 
и зуд влагалища, снижение эластичности кожи, урогениталь-
ные расстройства (уретральный синдром, недержание мочи, 
несостоятельность тазового дна, диспареуния).
Поздневременные — остеопороз, болезнь Альцгеймера, 
сердечно-сосудистые заболевания (от уровня эстрогенов 
зависит не возникновение, а интенсивность их развития!) 

Диагностика

Подсчет числа приливов в сутки, специальное гинекологи-
ческое и маммологическое исследования, микробиологи-
ческие исследования влагалища и мочевыводящих путей, 
кольпоскопия и Рар-test, гормональный профиль (ФСГ / ЛГ, 
ТТГ, эстрадиол, глюкоза + инсулин и др.), биохимический 
анализ крови (показатели липидного и углеводного обмена, 
печеночные ферменты, кальций и др.), УЗИ органов малого 
таза, маммография, остеоденситометрия и др. 

Лечение

ЗГТ или тканеселективные активаторы эстрогеновых рецеп-
торов при климактерическом синдроме средней и тяжелой 
форм, для профилактики средне- и поздневременных сим-
птомов (циклический, непрерывный режимы, монотерапия 
эстрогенами в течение 1–3 лет).