Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109307
Скачиваний: 5703
893
Глава 19. Заболевания молочных желез
NB!
NB!
Окончательный диагноз хронического мастита ставят только
на основании биопсии для исключения новообразования.
Лечение (treatment)
Выделяют консервативный и хирургический этапы лечения мастита.
В начальный период (серозный мастит) можно ограничиться консерватив-
ным лечением. Для этого используют возвышенное положение молочной
железы для улучшения микроциркуляции и оттока экссудата, ликвидацию
лактостаза, антибиотикотерапию с учетом чувствительности к ней микро-
флоры, холод на область молочной железы, инфузионную дезинтоксикаци-
онную терапию.
NB!
NB!
При абсцедирующем гнойном мастите необходимо обяза-
тельное вскрытие абсцесса.
Операцию выполняют под наркозом, что обеспечивает хорошую реви-
зию и дренирование гнойника. Применение местной анестезии возможно
лишь при небольших подкожных абсцессах. Разрез зависит от локализации
абсцесса: при подкожном и интрамаммарном абсцессах — радиальный,
при околоареолярном — дугообразный по краю ареолы, при ретромаммар-
ном — по переходной складке (рис. 19.4).
NB!
NB!
Оперативный доступ при хирургическом лечении гнойного
мастита должен обеспечить возможность полноценного дре-
нирования абсцесса. Предпочтителен радиальный разрез
молочной железы.
Во время операции следует удалить все измененные, некротические
ткани и ликвидировать затеки. Полость абсцесса промывают антибакте-
риальным раствором и дренируют двупросветной дренажной трубкой, рану
зашивают, через дренаж в последующие дни осуществляют промывание
полости. Дренирование гнойной раны однопросветной резиновой трубкой,
рассчитанное на пассивный отток гноя, как правило, не может обеспечить
достаточного эффекта.
NB!
NB!
Пункционный метод лечения мастита следует считать пороч-
ным, так как через иглу не удается хорошо санировать гной-
ную полость.
Chapter 19. Diseases of the Breast
894
19.1.2. Хронические специфические воспалительные
процессы молочной железы
Chronic Specific Mastitis
19.1.2.1. Туберкулез молочных желез
Mammary Gland Tuberculosis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
A18.8. Туберкулез других уточненных органов (англ. — tuberculosis of other
specified organs).
A19. Милиарный туберкулез (англ. — miliary tuberculosis).
Пути распространения (mode of transmission)
Туберкулез молочных желез чаще является вторичным.
Микобактерии туберкулеза проникают через млечные протоки, а также
по лимфатическим путям из корня легкого, средостения, подмышечных лим-
фатических узлов и гематогенным путем при остром милиарном туберкулезе.
Классификация (classification)
Выделяют: узловатую, язвенную, склеротическую и свищевую формы
туберкулеза молочной железы
Клиническая картина и диагностика
(clinical presentation and diagnosis)
Для туберкулезного процесса молочной железы характерны: втяжение соска,
плотный конгломерат без четких контуров, инфильтрирующий кожу, наличие
в подмышечной области плотных, увеличенных лимфатических узлов.
NB!
NB!
Туберкулез молочной железы можно принять за рак.
Диагноз устанавливают на основе данных анамнеза (туберкулез легких,
лимфатических узлов и др.) и гистологического исследования пунктата
или удаленного сектора молочной железы.
Лечение (treatment)
Лечение хирургическое — иссечение инфильтрата и специфическая про-
тивотуберкулезная терапия.
19.1.2.2. Сифилис молочной железы
Мammary Gland Syphilis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
A51.2. Первичный сифилис других локализаций (англ. — primary syphilis
of other sites).
895
Глава 19. Заболевания молочных желез
Клиническая картина и диагностика
(clinical presentation and diagnosis)
Данное заболевание встречается редко.
Присутствует первичное поражение в области соска, ареолы (твердый шанкр),
ограниченная язва с плотным инфильтратом. Подмышечные лимфатические
узлы увеличены, но неплотные. Во вторичном периоде сифилиса появляются
папулы и сыпь на коже. Третичный сифилис проявляется одиночной гуммой.
Сначала в толще молочной железы появляется плотный узел, по мере
увеличения инфильтрирующий кожу; образуется язва, напоминающая рас-
падающуюся раковую опухоль или туберкулез.
Диагностике помогает комплекс серологических реакций, цитологиче-
ское исследование отпечатков из краев язвы.
Лечение (treatment)
Лечение противосифилитическое.
19.1.2.3. Актиномикоз молочной железы
Аctinomycosis Мammary Gland Abscess
Актиномикоз молочной железы
встречается редко, может быть первич-
ным и вторичным.
При первичном актиномикозе возбудитель попадает в молочную железу
через кожу или по выводным млечным протокам. При вторичном — воз-
будитель попадает в молочную железу лимфогенным путем из пораженных
актиномикозом ребер, плевры, легкого.
Клиническая картина и диагностика
(clinical presentation and diagnosis)
Заболевание начинается с появления на месте внедрения грибка мелких
узелков и абсцессов. В последующей стадии узелки сливаются в плотные
инфильтраты, которые затем местами размягчаются. После вскрытия гной-
ников образуются длительно не заживающие свищи.
Диагноз устанавливают на основании анамнеза (актиномикоз других
органов) и обнаружения скопления друз лучистого грибка в выделениях
из свищей.
Лечение (treatment)
Резекция пораженного участка молочной железы, применение актино-
лизатов, больших доз пенициллина; общеукрепляющая терапия, иммуно-
терапия, витаминотерапия.
Chapter 19. Diseases of the Breast
896
19.2. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
МОЛОЧНЫХ ЖЕЛЕЗ
BENIGN BREAST DISEASES
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N60. Доброкачественная дисплазия молочной железы (англ. — benign
mammary dysplasia, fibrocystic mastopathy).
N60.0. Солитарная киста молочной железы (англ. — solitary cyst of breast).
N60.1. Диффузная кистозная мастопатия (англ. — diffuse cystic mastopathy).
N60.2. Фиброаденоз молочной железы (англ. — fibroadenosis of breast).
N60.3. Фибросклероз молочной железы (англ. — fibrosclerosis of breast, cystic
mastopathy with epithelial proliferation).
N60.4. Эктазия протоков молочной железы (англ. — mammary duct ectasia).
Общие сведения (general information)
Мастопатия как отдельная нозологическая единица впервые была описа-
на А. Купером (A.P. Cooper) еще в 1829 г., однако взгляды на ее этиологию
и патогенез и по сей день остаются чрезвычайно спорными и противоречи-
выми.
Доброкачественная дисплазия молочной железы (ДДМЖ) — комплекс про-
цессов, характеризующихся широким спектром пролиферативных и регрес-
сивных изменений тканей молочных желез с формированием ненормаль-
ных соотношений эпителиального и соединительнотканного компонентов
и образованием в молочной железе изменений фиброзного, кистозного, про-
лиферативного характера, которые часто, но не обязательно, сосуществуют.
ДДМЖ — одно из самых распространенных заболеваний у женщин;
в мировой женской популяции заболеваемость составляет 30–40 %.
Синонимы (convertible terms)
Фиброзно-кистозная болезнь, фиброзно-кистозная мастопатия, ДДМЖ,
кистозный фибро аденоматоз, истерическая опухоль, болезнь Шиммельбуша,
болезнь Реклю, мазоплазия, мастодиния, дисгормональная гиперплазия,
склерозирующий аденоз, болезнь Вельяминова (тиреотоксическая мастопа-
тия), болезнь Минца (кровоточащая молочная железа) и др.
19.2.1. Классификация
Classification
В России чаще всего используется клинико-рентгенологическая класси-
фикация ДДМЖ:
диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием желези-
•
стого компонента (аденоз);
диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием фиброз-
•
ного компонента;
диффузная фиброзно-кистозная мастопатия с преобладанием кистозно-
•
го компонента;
897
Глава 19. Заболевания молочных желез
смешанная форма диффузной фиброзно-кистозной мастопатии;
•
склерозирующий аденоз;
•
узловая фиброзно-кистозная мастопатия.
•
Морфологически различают две основные формы доброкачественных
дисплазий: непролиферативную и пролиферативную. При непролифера-
тивной форме основным изменениям подвергаются связочный аппарат
и соединительнотканный каркас молочной железы. Пролиферативный про-
цесс характеризуется увеличением массы железистой ткани, на фоне кото-
рой появляются участки аденоза, расширяются и разветвляются протоки
молочной железы. К собственно предраку относят пролиферативные формы
мастопатии с гиперпластическими разрастаниями эпителия и дисплазией.
19.2.2. Этиология
Etiology
Решающая роль в развитии заболеваний молочных желез отводится
прогестерондефицитным состояниям, при которых избыток эстрогенов
вызывает пролиферацию всех тканей железы. В настоящее время предпо-
лагаются три равнозначных и не исключающих друг друга механизма про-
лиферативного действия эстрогенов на молочную железу:
прямая стимуляция клеточной пролиферации в результате взаимо-
•
действия эстрадиола, связанного с эстрогенным рецептором ядерной
ДНК;
непрямой механизм — за счет индукции синтеза факторов роста, дей-
•
ствующих на эпителий молочной железы ауто- или паракринно;
стимуляция клеточного роста путем отрицательной обратной связи,
•
согласно которой эстрогены нивелируют эффекты ингибирующих фак-
торов роста.
Важной причиной возникновения диспластических заболеваний молоч-
ных желез считают нарушение баланса половых стероидов — эстрогенов
и прогестерона — в организме женщины, в результате которого развивается
относительная гиперэстрогения. Это приводит к пролиферации эпителия
альвеол, протоков, усилению активности фибробластов и вызывает проли-
ферацию соединительной ткани молочной железы.
Прогестерон способен ограничивать влияние эстрогенов на ткань молоч-
ной железы.
Известно, что гиперпластические процессы в молочных железах раз-
виваются у 52
% больных гиперпролактинемией (см. раздел 7.4.2).
Патогенетическая роль гиперпролактинемии в развитии мастопатии
до конца не уточнена.
Возможно, рост содержания пролактина в сыворотке крови служит
только маркёром центральных (гипоталамо-гипофизарных) нарушений
в системе регуляции репродуктивной функции. Гипофункция щитовидной
железы повышает риск возникновения дисплазий молочных желез в 3,8 раза
по сравнению со здоровыми женщинами. У большинства пациенток с гипо-
тиреозом имеются недостаточность лютеиновой фазы цикла или ановуля-