Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

903

Глава 19. Заболевания молочных желез

 а 

б

Рис. 19.8.  Эхографическая картина доброкачественной дисплазии молочных желез: 
а — расширенный проток молочной железы (показан стрелкой); б — солитарная 
киста (показана стрелкой)

а

б

Рис. 19.9. Допплерография патологических участков молочных желез: а — «пестрая» 
допплерографическая картина ранних узловых форм ДДМЖ; б — отображение 
параметров кровотока при цветном допплеровском картировании патологически 
измененного участка молочной железы

Chapter 19. Diseases of the Breast

904

Компьютерная томография и маг-

нитно-резонансная томография [англ. — 
computed tomographic (СТ) scanning and 
nuclear-magnetic resonance]

недоста-

точно информативны для диагности-
ки состояния мягких тканей и очень 
дороги, в связи с чем их применение 
ограничено.

Для диагностики изменений, 

локализованных в молочных ходах, 
применяют  

дуктографию  (рис. 19.10). 

Контрастное вещество с добавлением 
метиленового синего вводят в расши-
ренный молочный проток с помощью 
тонкой иглы, после чего проводят 
маммографию в 2 проекциях с после-

дующим выявлением сектора, в котором находится патологическое образо-
вание.

Для диагностики ДДМЖ используют  

пункционную биопсию  [англ. — 

puncture (needle, punch) biopsy)]  с последующим цитологическим и морфоло-
гическим исследованием биоптата. Гистологическое исследование счита-
ется одним из самых важных методов оценки патологического процесса 
(рис. 19.11, 19.12). Точность диагностики составляет 90–100 %.

С целью выявления кист в молочной железе проводят  пневмокистогра-

фию  (англ. — pneumocystography) (рис. 19.13).

Учитывая многократную лучевую нагрузку на этапе комплексного обсле-

дования в последнее время все чаще используют тонкоигольную аспирацион-
ную биопсию [англ. — aspiration (needle) biopsy)] под ультразвуковым контролем, 
что дает возможность провести более точную прицельную пункцию, пун-
ктировать кистозные образования диаметром более 0,5 см.

Поскольку заболевания молочных желез часто гормонозависимы, 

определение гормонального статуса является обязательным компонентом 
в комплексном обследовании женщин с заболеваниями молочных желез. 

Рис. 19.10. Дуктограмма молочной железы. 
Внутрипротоковая папиллома (стрелка) 

 а 

б 

в

Рис. 19.11. Цитологическое исследование биоптата (Григорук О.Г. и др., 2005): а — 
доброкачественная форма листовидной опухоли; б — злокачественная фиброзная 
гистиоцитома; в — карциносаркома

905

Глава 19. Заболевания молочных желез

 а 

б

Рис. 19.12. Морфологические картины патологических состояний молочных желез: 
а — склерозирующий аденоз; б, в — кисты молочных желез; г — папилломатоз; д — 
интраканаликулярная пролиферация; е — интраканаликулярная фиброаденома; 
ж — периканаликулярная фиброаденома; з — непролиферативная форма ДДМЖ

 в 

г

 д 

е

 ж 

з

Chapter 19. Diseases of the Breast

906

В первую очередь определяют уровень 
пролактина в крови.

Поиск скрининговых тестов, позво-

ляющих с высокой степенью достовер-
ности судить о вероятности развития 
патологических процессов в молочных 
железах, в последние два десятилетия 
обогатился  опухолевыми маркёрами. 
Данные литературы свидетельству-
ют о повышенном уровне опухолевых 
маркёров у женщин с выраженными 
диффузными формами мастопатий. 
Определение роли маркёров в прогно-
зировании возникновения заболева-
ний молочных желез более рациональ-
но проводить у пациенток, имеющих 
генетические или анамнестические 

факторы предрасположенности к злокачественному процессу или с проли-
феративными формами мастопатий. По данным ряда авторов, такие онко-
маркёры, как раково-эмбриональный антиген (РЭА), высокомолекулярные 
антигены СА-125 и СА-19–9, муциноподобный раково-ассоциированный 
антиген (МРА), позволяют осуществлять мониторинг эффективности про-
водимого лечения.

Таким образом, эффективность любых имеющихся в арсенале врачей 

методов диагностики принято оценивать с точки зрения потенциала выяв-
ления минимальных размеров патологических образований молочной желе-
зы. Этот феномен, отражающий возможности диагностики, носит название 
«маммологическое окно» (см. рис. 5.39) и подробно описан в разделе 5.6.

В перспективе — широкое внедрение ультразвуковых сканирующих мам-

мографов с автоматизированной системой и прицельной биопсией образо-
ваний размерами менее 0,1 см.

19.2.4.  Профилактика

Prophylaxis

Комплексное гинекологическое и маммологическое обследование позволяет 

выявить высокую частоту сочетания заболеваний молочных желез и половых 
органов — до 85 %. При этом среди женщин, проходивших лечение по поводу 
заболеваний молочных желез, число впервые выявленных гинекологических 
заболеваний увеличивается более чем на 20 

%. Однако более удручающие 

результаты обнаружены у больных гинекологическими заболеваниями: число 
впервые диагностированных патологических изменений молочных желез уве-
личивается в 4 раза по сравнению с первичным выявлением этих заболеваний 
маммологами. Таким образом, группа пациенток, страдающих заболеваниями 
половых органов (преимущественно гиперпластическими), представляет кон-
тингент риска и резерв для ранней диагностики ДДМЖ.

Рис. 19.13. Пневмокистограмма

907

Глава 19. Заболевания молочных желез

Изложенные данные не только доказывают единство патогенеза забо-

леваний молочных желез и половых органов, но и диктуют необходимость 
комплексного обследования женщин акушерско-гинекологической и мам-
мологической службой с обязательным использованием специальных мето-
дов исследования (эндокринологическое, сонографическое, маммографиче-
ское, цитологическое и др.).

Рационально использовать алгоритм комплексного гинекологического 

и маммологического скринингового обследования (рис. 19.14). Использова-
ние этой тактики позволяет выявлять до 50 % ранее не диагностированных 
заболеваний как молочной железы, так и половых органов преимуществен-
но на начальных стадиях.

Все женщины, обратившиеся к гинекологу, независимо от гинекологиче-

ского диагноза или его отсутствия должны обязательно пройти обследова-
ние молочных желез. И наоборот — при обращении к любому специалисту 
(маммологу, онкологу, хирургу) по поводу заболевания молочных желез 
для дальнейшего обследования и лечения выявленных заболеваний и нару-
шений женщины должны быть направлены к гинекологу.

Лечение

Гинекологическое 

обследование

Жалобы, анамнез, осмотр, УЗИ 

органов малого таза

Заболевания 

гениталий

Не выявлены

Выбор патогенетического лечения

Выявлены

Дообследование

Гормональное исследование

Хирургическое 

лечение

Тесты функцио'

нальной 

диагностики

Нарушение менструального цикла 

(ановуляция, НЛФ)

Пролактин 

в норме

Нормофункция 

щитовидной железы

Консультация 

эндокринологом

Дисфункция 

щитовидной железы

Гиперпролактинемия

Дифференциальный диагноз между органической 

и функциональной гиперпролактинемией

Диффузные

Локализо'

ванные

Проф. осмотр 

каждые 2 года

Без патологии 

молочных желез

НЗМЖ

РМЖ

Маммологическое 

обследование

Жалобы, анамнез, мануальное 
исследование, УЗИ, маммография 
и цитологическое исследование 
(по показаниям)

Направление

к онкологу

Рис. 19.14. Алгоритм единого гинекологического и маммологического скрининга