Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 3. Female Reproductive System

78

Лобково-копчиковые мышцы

• 

 (лат. — mm. pubococcygei) начинаются от вну-

тренних поверхностей лобковых костей возле верхнемедиального края 
запирательного отверстия, направляются вниз и медиально, вплета-
ются в боковые стенки влагалища и прямой кишки и образуют вокруг 
них мышечную петлю. Медиальные пучки лобково-копчиковой мышцы 
на уровне верхней половины мочеиспускательного канала вплетаются 
в висцеральную фасцию таза, окружающую влагалище, и называют-
ся лобково-влагалищной мышцей. Часть мышечных волокон лобково-
копчиковой мышцы, вплетающихся в стенку прямой кишки и m. sphincter 
ani externum, называют лобково-прямокишечной мышцей. Охватив вла-
галище и прямую кишку, лобково-копчиковые мышцы прикрепляются 
к заднепроходно-копчиковой и крестцово-копчиковой связкам (лат. — 
lig. anococcygeum et sacrococcygeum). Таким образом, термин «лобково-
висцеральная мышца» точнее термина «лобково-копчиковая мышца», 
поскольку эта мышца не соединяется с копчиком, а вплетается в стенки 
органов малого таза. При сокращении лобково-копчиковых мышц прямая 
кишка, влагалище и мочеиспускательный канал смещаются вперед и одно-
временно сжимаются. Тонические сокращения (англ. — tonic contraction) 
лобково-прямокишечной мышцы играют важную роль в удержании мочи 
и кала и в создании опоры для органов малого таза. Мышечные волокна 
лобково-влагалищной мышцы, быстро сокращаясь при кашле или чиха-
нье, обеспечивают удержание мочи (англ. — retention urine).
Седалищно-копчиковые мышцы

• 

 (лат. — mm. ischiococcygei), начинаясь 

от седалищных остей, прикрепляются к боковым краям нижних крест-
цовых и к копчиковым позвонкам. Эта часть m. levator ani участвует 
в формировании сплошного пласта с характерным веерообразным ходом 
волокон и чашеобразной формой.

NB!

NB!

Кроме постоянных тонических сокращений, мышца, поднима-
ющая задний проход, рефлекторно сокращается при любом 
повышении внутрибрюшного давления, противодействуя 
силе, смещающей органы малого таза вниз. Именно поэтому 
полноценное тазовое дно является основным аппаратом, обе-
спечивающим нормальное положение органов малого таза.

3.1.2.2.  Фасции таза

Pelvic Fasciae

 Другим важным элементом, обеспечивающим анатомо-функциональную 

полноценность тазового дна, являются его фасции (рис. 3.11, 3.12) и фасци-
альные узлы.

Группа поверхностных мышц тазового дна находится в соединительно-

тканном влагалище, образованном поверхностной фасцией (лат. — f. superficial 
perinei s. membrana perinei), являющейся продолжением общей подкожной 
фасции тела (лат. — f. subcutaneus).

Средний слой мышц таза покрыт глубокой фасцией (лат. — f. profundus), 

состоящей из двух пластинок. Листки поверхностной и глубокой фасций 

79

Глава 3. Репродуктивная система женщины

Fascia recti

Fascia vaginalis

Fascia vesicalis

Fascia transversa

Fascia umbilicovesicalis

Lig. umbilicale medianum

Lig. vesicouterinum

Lig. umbilicale mediale

Lig. teres uteri

Рис. 3.12. Связки и фасции малого таза (сагиттальный распил)

Рис. 3.11. Фасции тазового дна

Glans clitoridis

Ostium urethrae
externum

Fascia superficialis 
perinei

M. ischiocavernosus

Fascia diaphragmatic
urogenitalis inferior

Fascia diaphragmatis
urogenitalis superior

M. transversus perinei
superficialis

M. transversus perinei
profundus

Anus

M. sphincter ani
externus

Fascia lata

M. bulbocavernosus

Fascia 
diaphragmatis
pelvis inferior

Lig. sacrotuberale

M. gliteus maximus

M. levator ani

Lig. anococcygeum

Fascia glutea

Chapter 3. Female Reproductive System

80

тазового дна сливаются между собой и фиксируются к нижней ветви 
лобковой и к ветви седалищной костей. Спереди они образуют плот-
ную поперечную связку промежности, снизу соединяются с влагалищем 
и достигают луковицы преддверия, а также образуют собственную фасцию 
клитора (лат. — f. clitoridis propriae); по бокам это образование переходит 
в фасцию таза.

Фасция таза (лат. — f. pelvis) является продолжением внутрибрюшной 

фасции и разделяется на пристеночную (лат. — f. pelvis parietalis) и внутрен-
ностную (лат. — f. pelvis visceralis).

Пристеночная фасция таза выстилает изнутри стенки полости малого 

таза. Ниже linea terminalis она расщепляется на два (по данным некоторых 
авторов, на три) листка, покрывающие m. obturatorius int.,  m. piriformis и m. 
levator ani. Фасция, покрывающая m. levator ani сверху, называется верхней 
фасцией диафрагмы таза (лат. — f. diaphragmatis pelvis sup.). Утолщение при-
стеночной фасции на боковой стенке таза, примерно над серединой высоты 
m. obturatorii int., тянется в виде сухожильной дуги от задней поверхности 
лобкового сращения до седалищной ости. От нее начинается мышца, под-
нимающая задний проход; кроме того, здесь верхняя фасция диафрагмы 
таза переходит во внутренностную фасцию таза. Дугу называют сухожиль-
ной дугой тазовой фасции (лат. — arcus tendineus fasciae pelvis).

Внутренностная фасция таза покрывает и органы малого таза, образуя 

для них более или менее замкнутые вместилища — капсулы. Внутренностная 
фасция образует соединительнотканные перегородки между мочевым пузы-
рем, влагалищем и прямой кишкой (из них особо выделяют прямокишечно-
влагалищную перегородку). Именно поэтому внутренностную фасцию 
называют также  

брюшно-промежностным апоневрозом (лат. — aponeurosis 

abdomino-perinealis).

Нижняя поверхность мышцы, поднимающей задний проход, покрыта 

нижней фасцией диафрагмы таза (лат. — f. diaphragmatis pelvis inf.), которая 
также участвует в образовании сухожильной дуги m. levator ani.

Тазовая диафрагма имеет особую форму — перевернутого купола, огра-

ничивая пространство между ней и седалищными буграми ( околопрямо-
кишечное пространство). Между париетальной пластинкой тазовой фасции 
и брюшиной, выстилающей таз, остаются пространства, выполненные рых-
лой соединительной тканью (см. раздел 3.1.2.4).

Фасциальные влагалища и клетчаточные щели в местах стыка обра-

зуют фасциальные узлы, выполняющие опорную и барьерную функции. 
Различают внутритазовые и промежностные фасциальные узлы.

Внутритазовые фасциальные узлы (англ. — pelvic fascial ganglia):

предкрестцовые узлы;

• 

маточно-влагалищная перегородка.

• 

Промежностные фасциальные узлы (англ. — perineal fascial ganglia):

подлобковый (срединный передний);

• 

сухожильный центр промежности (срединный центральный);

• 

прямокишечно-копчиковый (срединный задний);

• 

латеральная сухожильная дуга (верхний латеральный);

• 

81

Глава 3. Репродуктивная система женщины

нижний фасциальный узел промежности (сращение мочеполовой диа-

• 

фрагмы с выходным отверстием срамного канала).

К противотравматическим тканевым структурам относятся слизистые 

сумки (англ. — mucinous bursa), запасные складки коллагеновых, эластических 
и ретикулиновых волокон (англ. — plicae collagenic, elastic and reticular fibrae), 
позволяющих тканям смещаться, растягиваться и тем самым противостоять 
внешним механическим воздействиям, т. е. сохранять свою форму.

Соединительная ткань надежно фиксирует мышцы промежности, обе-

спечивая их функциональную полноценность.

Нарушения структуры и химического состава соединительной ткани 

приводят к ослаблению тазового дна, поскольку мышцы не могут нормаль-
но функционировать без надежной фиксации. Более того, по данным ряда 
исследований, не исключено, что изменения соединительной ткани могут 
служить и одной из причин  

синдрома опущения промежности (англ. — 

syndrome of perineal descent).

Мышцы и фасции тазового дна выполняют следующие важнейшие 

функции.

Тазовое дно служит опорой для внутренних половых органов, способствует 

• 

сохранению их нормального положения. Особое значение имеют мышцы, 
поднимающие задний проход. При сокращении этих мышц происходят 
замыкание половой щели, сужение просвета прямой кишки и влагалища. 
Повреждение мышц тазового дна приводит к опущению и выпадению 
половых органов, а также мочевого пузыря и прямой кишки.
Тазовое дно служит опорой не только для половых органов, но и для вну-

• 

тренностей. Мышцы тазового дна участвуют в регуляции внутрибрюш-
ного давления совместно с грудобрюшной диафрагмой и мускулатурой 
брюшной стенки.
Во время родов при изгнании плода все три слоя мышц тазового дна рас-

• 

тягиваются и образуют широкую трубку, являющуюся продолжением 
костного родового канала. После рождения плода мышцы тазового дна 
вновь сокращаются и принимают прежнее положение.

3.1.2.3.   Связочный аппарат внутренних половых органов

Pelvic Ligaments

Сохранение определенных топографических соотношений внутрен-

них половых органов обеспечивает связочный аппарат половых органов. 
Своеобразие строения и функции связок таково, что, удерживая матку 
и придатки в определенном положении, они в то же время обеспечивают 
их значительную подвижность, что необходимо для нормального течения 
беременности и родового акта.

Выделяют подвешивающие и фиксирующие связки половых органов.
 Подвешивающий аппарат матки  (англ. — suspensory apparatus of uterus) и ее 

придатков представлен парными связками, соединяющими эти органы друг 
с другом и со стенками таза (рис. 3.13):

широкая маточная связка

• 

 (лат. — lig. latum uteri) — поперечная складка 

брюшины, покрывающая тело матки и трубы. Составляет их серозный 

Chapter 3. Female Reproductive System

82

покров и брыжейки труб. Широкие связки идут к боковым стенкам 
таза, где переходят в париетальную брюшину. На задней их поверхности 
в боковых отделах расположены яичники;
поддерживающая связка яичника

• 

 (лат. — lig. suspensorium ovarii) — наруж-

ная часть широкой связки, идущая от яичника и ампулярной части 
трубы к боковой стенке таза. Относительная прочность этой связки объ-
ясняется проходящими в ней сосудами (a. et v. ovarica);
собственная связка яичника

• 

 (лат. — lig. ovarii proprium) проходит в толще 

заднего листка широкой связки от маточного полюса яичника к матке. 
Гладкомышечные элементы и проходящие здесь яичниковые ветви 
маточных артерий и вены обусловливают прочность связки;
круглая связка матки

• 

 (лат. — lig. teres uteri) представляет канатик длиной 

10−15 см, диаметром 3−5 мм, состоящий из гладкомышечной и соедини-
тельной тканей. Круглые связки начинаются кпереди и книзу от трубных 
углов матки и идут под передними листками широких связок в паховых 
каналах, разветвляясь в толще больших половых губ.

 Фиксирующий аппарат матки (англ. — fixative apparatus of uterus) состав-

ляют (рис. 3.14):

поперечная (главная) связка матки 

• 

(лат. — lig. transversum uteri, s. lig. 

cardinalе), состоящая из сети радиально расположенных гладкомышеч-
ных и соединительнотканных элементов, окружающих шейку на уровне 
внутреннего зева. Волокна главной связки вплетаются в тазовую фас-
цию, фиксируя матку к тазовому дну;
лобково-пузырные связки

• 

 (лат. — lig. pubovesicalia) — гладкомышечные 

и соединительнотканные волокна, идущие от нижней части передней 
поверхности матки к мочевому пузырю и лобку;

Рис. 3.13. Подвешивающий аппарат 
матки: а — схематичное изображение; 
б — реальная фотография; 1 — vesica 
urinaria; 2 — corpus uteri; 3 — mesovarium; 
4 — ovarium; 5 — lig. suspensorium ovarii; 6 — 
aorta abdominalis; 7 — promontorium; 8 — 
colon sigmoidеum; 9 — excavatio rectouterina; 
10 — cervix uteri; 11 — tuba uterinae; 12 — lig. 
ovarii proprium; 13 — lig. latum uteri; 14 — lig. 
teres uteri

а

б