Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109328
Скачиваний: 5703
Chapter 3. Female Reproductive System
118
рожденных девочек во влагалищном отделяемом обнаруживаются единичные
эритроциты, а у 3% наблюдается десквамация эндометрия.
Яичники имеют вытянутую форму (1,5
×0,5×0,2 см) и расположены выше
l. innominata. Поверхность яичников гладкая, примордиальных фолликулов
около 700 000, много атрезирующихся фолликулов. Под воздействием опи-
санных гормональных изменений образуются и антральные фолликулы.
Маточные трубы относительно длинные, узкие, извитые.
Молочные железы девочки состоят из наименее дифференцированных
долек I типа, содержащих от 6 до 11 протоков; соски располагаются на уровне
четвертого межреберья. Под воздействием материнских гормонов и собствен-
ных эстрогенов сразу после рождения молочная железа проявляет некоторую
активность и даже может секретировать молоко. В ретроареолярной области
может пальпироваться небольшое уплотнение. По окончании периода ново-
рожденности активность молочных желез стихает до пубертатного периода.
3.2.4. Период детства
Childhood
Период детства продолжается до 8
−9 лет, плавно оканчиваясь к началу
периода полового созревания. Этот период характеризуется низкой функ-
циональной активностью репродуктивной системы. Однако в это время
трансформации в репродуктивной системе все же происходят: изменяются
размеры и топография половых органов, формируются функциональные
связи между уровнями регуляции до состояния предготовности к полно-
ценной работе функциональной системы. Таким образом, широко распро-
страненное определение этого периода как «периода покоя», или «нейтраль-
ного периода», по сути, неточное.
Центральные звенья репродуктивной системы имеют функциональную
специфику. Экстрагипоталамические структуры секретируют небольшое
количество нейротрансмиттеров (англ. — neurotransmitter), что обусловливает
слабое функционирование синаптических связей. В гипоталамусе в весьма
малых количествах эпизодически секретируется ГнРГ; его выброс хаотичный.
Чувствительность гипофиза к эстрадиолу у детей в 10 раз выше, чем у жен-
щины репродуктивного возраста, поэтому даже низкий уровень собственных
эстрогенов значительно тормозит выработку гонадотропинов гипофизом.
В периоде детства яичники заканчивают свое анатомическое развитие
и секретируют небольшое количество эстрогенов. Число овоцитов продолжа-
ет уменьшаться (интенсивная атрезия фолликулов, англ. — atresia), размеры
яичника, напротив, увеличиваются из-за растущих фолликулов. К 5 годам
яичник увеличивается вдвое по сравнению с периодом новорожденности,
а к 8 годам — втрое. Рост фолликулов в периоде детства весьма хаотичен, бес-
порядочен, происходит медленно, при этом ни один из фолликулов не дости-
гает зрелости. Однако к концу периода яичник формируется полностью
1
.
1
Например, при экспериментальной пересадке яичника неполовозрелого животного поло-
возрелому этот орган функционирует нормально.
119
Глава 3. Репродуктивная система женщины
Отсутствие зрелых фолликулов не может обеспечить достаточный
для функционирования репродуктивной системы уровень эстрогенов.
В 1-й год жизни матка уменьшается, но со 2-го года начинает понемногу
расти как в абсолютных значениях, так и в соотношении тело/шейка матки
(см. рис. 3.47).
Этот процесс заканчивается только к окончанию периода полового
созревания. Параллельно с ростом происходят и топографические измене-
ния — в течение первых 4 лет жизни девочки матка опускается в полость
малого таза. Маточные трубы изменяются незначительно, в целом остают-
ся длинными и извитыми, к 3
−4 годам они опускаются в малый таз вслед
за телом матки.
Слизистая оболочка влагалища на протяжении почти всего периода
детства тонкая, содержит 2
−4 слоя эпителия (преимущественно базальные,
парабазальные клетки). Число эпителиальных слоев начинает увеличивать-
ся приблизительно с 7
−8 лет. Половая щель сомкнута, большие половые
губы прикрывают малые. Влагалищная флора скудная, стабильная, пред-
ставлена преимущественно стафилококками, дифтероидами, бактероида-
ми. Лактобацилл мало, влагалищная среда слабокислая.
Молочные железы после периода новорожденности вплоть до пубертата
находятся в состоянии анатомического и функционального покоя. Они
сформированы, но не растут — для этого нужно значительное эстрогенное
влияние, которое в это время не может быть обеспечено.
Кроме того, в период детства происходит рост тела в длину (англ. — growth
body lengthwise) в результате удаления эпифизов (англ. — epiphysis) костей.
Накапливается жировая ткань с равномерным распределением желтого
жира (бурый жир полностью исчезает к концу периода детства), увеличи-
вается мышечная масса.
Во всех органах-мишенях формируются рецепторы к эстрогенам.
NB!
NB!
Принципиальная особенность репродуктивной системы
в период детства — низкая чувствительность к факторам
регуляции периферических уровней и высокая — централь-
ных. Регуляция роста и функционирования репродуктивной
системы осуществляется только по механизму обратной
отрицательной связи.
3.2.5. Период полового созревания
(пубертатный период)
Puberty
Окончательное формирование репродуктивной системы — длительный
и сложный процесс, захватывающий следующие за детством 8
−9 лет жизни
девочки и оканчивающийся лишь к 17
−18 годам. Четких границ этот период,
как и все другие периоды жизни, не имеет.
Выделяют 3 этапа окончательного формирования репродуктивной системы.
Chapter 3. Female Reproductive System
120
Первый из них, препубертатный, занимает последние 2
−3 года периода
детства (7
−9-й годы жизни) и сопровождается увеличением секреции гона-
дотропинов под влиянием роста активности гипоталамуса и экстрагипота-
ламических структур.
В гипоталамусе синаптические связи между нейронами развиты слабо.
Это относится и к клеткам, имеющим немиелинизированные аксоны (они
вырабатывают либерины, в том числе и ГнРГ), и к экстрагипоталамическим
нейронам, чьи миелинизированные аксоны находятся внутри гипоталамуса
(они передают импульсы в гипоталамус, чем регулируют синтез и выделе-
ние либеринов). Пока синаптические связи не налажены, образование ГнРГ
происходит эпизодически и в незначительном количестве.
Выброс гонадотропинов происходит также ациклически и редко, прибли-
зительно 1 раз в неделю. Недостаточно развитый рецепторный аппарат обу-
словливает ответный синтез яичниками весьма малых количеств эстрогенов.
В формирующейся репродуктивной системе на этом этапе полноценно
функционирует лишь механизм обратной отрицательной связи. В работе
репродуктивной системы нет цикличности, поэтому препубертатный пери-
од относят к детству.
Второй этап — начало пубертатного периода, занимает около 4 лет
(как правило, 10
−13-й годы жизни). В этот период образуется тесная синап-
тическая связь между клетками, синтезирующими нейротрансмиттеры
и либерины. Впервые появляется цикличность выработки ГнРГ, пока суточ-
ная (циркадная; англ. — circadian emission). Под этим воздействием появля-
ется и суточная цикличность синтеза гонадотропинов и половых стероидов,
что приводит к постепенному увеличению их образования.
Увеличение синтеза эстрадиола приводит к увеличению числа рецепто-
ров к нему и их чувствительности как в органах-мишенях, так и в централь-
ных звеньях репродуктивной системы.
Этот этап заканчивается наступлением первой менструации.
NB!
NB!
Менархе — это первая менструация, характеризующая нача-
ло менструальной функции.
В средней полосе России в норме первая менструация у девочек наступает
в 12–14 лет. Этот возраст определяется этнотерриториальными и социально-
экономическими факторами. К ним относятся наследственные, консти-
туциональные, состояние здоровья, отношение массы жировой клетчатки
к массе тела девочки (около 22%). Функционально менархе наступает,
когда концентрация эстрадиола достигает определенного высокого уровня,
а сформированные рецепторы к эстрадиолу в центральных звеньях репро-
дуктивной системы отвечают мощным выбросом гонадотропинов.
Третий этап — от появления первой менструации до формирования
полноценной, т. е. циклически функционирующей, репродуктивной систе-
мы — длится, как правило, еще 4 года (14
−17-й год жизни).
В это время завершается созревание гипоталамических структур и ней-
ронных связей, что приводит к появлению цирхорального (от лат. hora —
121
Глава 3. Репродуктивная система женщины
час и circum — вокруг, кругом, около), околочасового (каждые 70
−100 мин),
ритма выработки ГнРГ. В ответ на это увеличивается синтез ФСГ и ЛГ
гипофизом и, следовательно, эстрогенов яичниками.
Наконец, формируется механизм обратной положительной связи: дости-
жение опеделенного уровня эстрадиола в крови приводит к пиковому уве-
личению содержания гонадотропинов, влекущему за собой овуляцию.
Формирование овуляторных менструальных циклов знаменует окончание
пубертатного и начало репродуктивного периода жизни женщины.
Итак, репродуктивная система формируется поэтапно.
1. Созревает механизм обратной отрицательной связи (периоды: антена-
тальный и новорожденности).
2. Повышается выделение ГнРГ (период детства).
3. Ациклические выбросы ГнРГ
→ повышение чувствительности гипо-
физа к ГнРГ
→ повышение выделения гонадотропинов без цикличности →
повышение чувствительности яичников к гонадотропинам
→ повышение
синтеза половых стероидов (препубертатный период).
4. Становление циркадного выброса ГнРГ (англ. — circadian emission)
→
цикличность выделения гонадотропинов
→ увеличение синтеза эстроге-
нов
→ менархе (первая фаза пубертатного периода).
5. Формирование цирхорального выброса ГнРГ
→ созревание механизма
обратной положительной связи
→ формирование овуляторных циклов (вто-
рая, окончательная, фаза пубертатного периода).
Половые органы и весь организм девочки в пубертатный период пре-
терпевают ряд изменений.
Продолжается увеличение яичников, нарастает их масса, что совпадает
с увеличением объема фолликулов.
Продолжается увеличение размеров матки, особенно интенсивный рост
которой происходит в 10
−11 лет. К менархе матка сформирована полностью,
соотношение размеров шейки и тела составляет 1:3, матка занимает физио-
логическое положение (anteflexio-versio) в малом тазу.
В клетках эпителия влагалища начинается пикноз ядер, увеличивается
число эпителиальных слоев, появляются клетки промежуточного типа,
формируется преимущественно лактобациллярная флора, обеспечивающая
кислую среду влагалища (pH 3,8
−4,2).
В первую фазу пубертатного периода начинается увеличение молочных
желез
(телархе). У девочки-подростка до менархе молочная железа пред-
ставлена главным образом жировой тканью с небольшим участком фиброза
в преареолярной зоне.
В 11–12 лет объем молочных желез резко увеличивается в результате
накопления соединительной и жировой ткани под действием соматотроп-
ного гормона. С наступлением менархе и повышением содержания гормонов
яичников в молочной железе начинают развиваться функциональные эле-
менты — дольки и протоки. Дольки I типа превращаются в дольки II типа
с более комплексной морфологической картиной, а число протоков к концу
пубертатного периода увеличивается в 5 раз, достигая 47
−50 на одну дольку.
Chapter 3. Female Reproductive System
122
В пубертатный период заканчивается физическое развитие женского
организма: в препубертатный период наблюдается скачок роста — окончание
быстрого роста тела в длину совпадает с менархе (закрываются зоны роста
трубчатых костей); появляются признаки феминизации фигуры — форми-
рование костного таза по женскому типу, увеличение массы и перераспре-
деление жировой ткани. В жировой ткани происходит внегонадный синтез
эстрогенов (англ. — extragonadal synthesis), поэтому процесс феминизации
(англ. — feminization) тесно связан с увеличением массы тела за счет желтого
жира. Содержание жировой ткани к 13 годам должно составлять 22% массы
тела; этот показатель возрастает к 16 годам до 27%, а к 18 годам — до 28%.
В 11–12 лет начинается оволосение лобка (пубархе), через 1–2 года начи-
нается оволосение подмышечных впадин.
Окончательное формирование конституциональных изменений и вто-
ричных половых признаков совпадает с полноценным формированием
овуляторных менструальных циклов и знаменует половую зрелость, когда
не только репродуктивная система, но и весь организм женщины готов
к зачатию, вынашиванию, родам и вскармливанию.
3.2.6. Период половой зрелости (репродуктивный
период). Нормальный менструальный цикл
Reproductive Period. Normal Menstrual Cycle
Период активного функционирования репродуктивной системы занима-
ет около 30 лет (18
−45-й годы жизни). В репродуктивной системе происходят
ежемесячные изменения (менструальный цикл, англ. — menstrual cycle).
NB!
NB!
Менструальный цикл — сложный биологический процесс,
сопровождающийся закономерными циклическими измене-
ниями во многих органах и системах организма, особенно
в половой сфере, и подготавливающий организм женщины
к беременности.
Продолжительность менструального цикла в детородном возрасте у жен-
щины с регулярными менструациями варьирует в норме от 21 до 35 дней
и примерно у 60% женщин она составляет 28 дней. Для понимания прин-
ципов регуляции менструального цикла схематично выделяют 5 уровней
репродуктивной системы (рис. 3.48, 3.49).
Первым уровнем репродуктивной системы являются экстрагипоталами-
ческие структуры (англ. — extrahypothalamic structures) головного мозга, вос-
принимающие импульсы из внешней среды и интерорецепторов и пере-
дающие их с участием нейротрансмиттеров в нейросекреторные ядра
гипоталамуса. В настоящее время выделены и синтезированы класси-
ческие синаптические нейротрансмиттеры: катехоламины — дофамин,
норадреналин, индолы, серотонин и опиоидные (морфиноподобные) ней-
ропептиды.