Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109413
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
168
5.1.2. Жалобы
Complaint
Жалобы, предъявляемые пациенткой, могут быть самыми разнообразны-
ми и неожиданными, однако по характеру среди них можно выделить:
совершенно определенные (боль, кровотечение и др.);
•
неопределенные, неясные («нездоровится», «познабливает» и др.);
•
чрезвычайно детализированные, в то же время неопределенные
•
(«как будто что-то крутит», «будто раскаленными щипцами сдавили»).
В любом случае вначале пациентке дают возможность изложить свои
ощущения. В это время исходя из паспортных данных (возраст, образо-
вание, профессия), поведения и манеры женщины говорить, врач должен
составить ориентировочное представление о психологических особенностях
пациентки. Это важно для формирования в дальнейшем диалога в необхо-
димом ключе — не навязывать пациентке свое представление о должных
ощущениях, не мешать пациентке высказываться, выслушивать, не пере-
бивая, говорить понятным языком, но в то же время и не позволять чрез-
мерно затягивать опрос и уводить разговор в неконкретные, не относящиеся
к заболеванию, стороны.
Неопределенные жалобы следует детализировать. Например, при жалобе
«познабливает» необходимо выяснить, измеряла ли пациентка температуру
и какой она была, когда и при каких обстоятельствах возникла жалоба,
постоянен ли озноб или возникает периодически, принимала ли женщина
какие-либо лекарственные средства, в каком количестве и помогли ли они.
Чрезмерно детализированные жалобы могут говорить о неврозе, диалог
с такой пациенткой необходимо активно формировать рядом целенаправ-
ленных вопросов, предполагающих конкретные, однозначные ответы.
NB!
NB!
Основные жалобы женщин с гинекологическими заболевания-
ми: боли, бели, кровотечение, нарушение регулярности мен-
струального цикла, бесплодие (нарушение фертильности).
Раскрытие симптомов и историю развития гинекологических заболева-
ний необходимо проводить последовательно при ознакомлении с основ-
ными функциями половой системы женщины. Жалобы на кровотечение
и нерегулярность менструаций подробно детализируют, выясняя особен-
ности менструальной функции, жалобы на отсутствие беременности —
при выяснении особенностей половой функции, контрацепции, репродук-
тивного анамнеза, жалобы на бели — при изучении секреторной функции,
а жалобы на боли уточняют при изучении развития настоящего заболевания
и нарушений со стороны смежных органов.
При этом можно выявить нарушения половой сферы (бесплодие, привыч-
ные выкидыши, зуд, опухоль наружных половых органов или влагалища,
новообразования в животе и т. д.), аномалии полового чувства (аноргазмия,
изменения либидо, диспареуния и др.), расстройства функции соседних
органов (мочевой системы, кишечника), общие расстройства (плохое само-
чувствие, похудание, ожирение, приливы и др.).
169
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
5.1.3. Семейный анамнез и условия жизни
Familial and Personal History
Сбор семейного анамнеза и выяснение наследственности включает полу-
чение общих сведений о родителях, братьях и сестрах, их возрасте и про-
фессии, перенесенных ими заболеваниях (психические заболевания,
алкоголизм, болезни крови и обмена веществ, случаи злокачественных
новообразований). Туберкулез у мужа или в ближайшем окружении (эпиде-
миологический анамнез) может иметь значение при установлении диагноза
туберкулеза половых органов. Кроме того, анамнез мужа помогает уточнить
причину бесплодного брака.
Условия жизни влияют на развитие не только всего организма женщины,
но и ее половой системы. От условий жизни в значительной мере зависят
возникновение, течение и исход экстрагенитальных и гинекологических
заболеваний, которые могут быть причиной анатомических и функцио-
нальных аномалий половой системы. Очень важно выяснить профессию,
условия труда и быта больной, особенности ее питания, так как иногда
они могут быть причинами заболеваний и способствовать возникновению
их рецидивов.
Неблагоприятные условия быта и труда, профессиональные вредности
(вибрация, запыленность, работа с химическими веществами, поднятие
тяжестей, особенно в период полового созревания или вскоре после родов,
переохлаждение, перегревание, длительное стояние или сидение и др.)
способствуют возникновению расстройств менструальной функции, вос-
палительных заболеваний, аномалий положения органов малого таза, пред-
раковых и раковых заболеваний половых органов и неблагоприятно влияют
на их течение.
Питание определяет физическое и половое развитие девочки-подростка,
а в дальнейшем и репродуктивную функцию женщины. Неполноценное
питание приводит к развитию рахита, гипотрофии, позднему половому
созреванию и недоразвитию половых органов. В репродуктивном периоде
недостаточное и одностороннее питание также может вызвать нарушения
менструальной и детородной функций.
При сборе анамнеза жизни необходимо также получить сведения о вред-
ных привычках (потребление алкоголя, табакокурение, наркомания и др.),
непереносимости лекарственных средств, о проведенных ранее гемотранс-
фузиях.
5.1.4. Соматические заболевания
Somatic Diseases
Заболевания, перенесенные в детском возрасте и в период полового раз-
вития, могут негативно отразиться на развитии половых органов, становле-
нии менструальной функции. Вирусные инфекции, частые ангины, тубер-
кулез могут быть причиной задержки как общего, так и полового развития,
что обусловлено поражением нервной и эндокринной систем, развитием
хронической интоксикации и гипоксии при этих заболеваниях. Дифтерия
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
170
при соответствующей локализации может вызвать стеноз или атрезию вла-
галища.
Выяснение перенесенных заболеваний легких, кровеносной, эндокрин-
ной систем и других органов имеет большое значение для прогноза бере-
менности и родов, выбора методов лечения гинекологических заболеваний
и способа обезболивания при оперативном лечении.
5.1.5. Специальный анамнез
Special Anamnesis
Оценку половой функции начинают с изучения особенностей менстру-
альной функции, так как она отражает состояние половой системы и всего
организма женщины. Нарушения менструальной функции могут возникать
в результате экстрагенитальных и гинекологических заболеваний и имеют
большое значение для диагностики.
При изучении особенностей менструальной функции необходимо выявить:
возраст при первой менструации (
•
менархе), ее характер (болезненность,
степень кровопотери и продолжительность);
промежуток времени, через который установился регулярный менстру-
•
альный цикл;
•
продолжительность менструального цикла;
продолжительность менструации и величину кровопотери;
•
изменения менструального цикла после начала половой жизни, после
•
родов и абортов;
изменения менструального цикла в связи с данным гинекологическим
•
заболеванием;
дату последней нормальной менструации.
•
Нарушения менструального цикла, возникшие после начала половой жизни,
чаще всего указывают на воспаление эндометрия и придатков матки. Изменения
менструаций после родов или абортов также чаще всего связаны с воспалитель-
ными процессами, нейроэндокринными расстройствами или другими наруше-
ниями общего состояния. Кровотечения из половых путей служат симптомом
многих гинекологических заболеваний: нарушенной маточной и внематочной
беременности, дисфункционального маточного кровотечения (ДМК), миомы
матки, аденомиоза, рака шейки и тела матки и др. Контактные кровотечения
после полового акта могут быть признаком рака шейки матки, эктопии, полипа
шейки, кольпита и других патологических процессов.
Нарушения половой функции не исключены при некоторых функцио-
нальных расстройствах и гинекологических заболеваниях. Необходимо про-
являть величайший такт при сборе этой части анамнеза и выяснить:
возраст начала половой жизни (англ. —
•
sexual debut);
особенности полового поведения (англ. —
•
sexual behaviour), число поло-
вых партнеров;
•
половое чувство (англ. — libido sexualis);
возможные нарушения полового акта (англ. —
•
disorders of intercourse, coitus);
применяемую контрацепцию (англ. —
•
contraception).
171
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
Частая смена партнеров пациенткой или ее мужем, промискуитет явля-
ются фактором риска по ИППП, ВИЧ-инфекции. Половое влечение и удо-
влетворение обычно отражают полноценность половой функции женщины,
правильное развитие полового аппарата. Отсутствие или снижение полового
влечения и удовлетворения наблюдается при инфантилизме, интерсексу-
альности, после перенесенных тяжелых экстрагенитальных и гинекологи-
ческих заболеваний. Фрустрация может быть причиной застойных явлений
в малом тазу и сопровождаться варикозом вен малого таза, развитием опу-
холей, хронической тазовой болью.
Болезненный половой акт ( диспареуния) является симптомом хрониче-
ских воспалительных заболеваний матки и ее придатков, тазовой брюшины,
позадишеечного эндометриоза, вульвовагинита. Боли при половом акте
нередко отмечаются при гипоплазии половых органов, истерии,
вагиниз-
ме.
Кровянистые выделения после полового сношения могут указывать
на рак шейки матки, что обусловлено хрупкостью тканей шейки при дан-
ном заболевании. Однако контактные кровянистые выделения бывают
и при
псевдоэрозиях (
эктопиях),
кольпитах, полипах,
туберкулезе шейки
матки. При рубцовом сужении, заращении ( атрезии) и отсутствии ( аплазии)
влагалища половое сношение бывает невозможным.
Уточнение методов и средств контрацепции может помочь выяснению
причин нарушения менструального цикла, возникновения воспалительных
заболеваний женских половых органов. Важно выяснить, предохраняется ли
женщина от беременности, каким способом (естественные методы, барьер-
ные, химические, внутриматочные, гормональные контрацептивы и др.),
длительность применения и переносимость контрацептивов. Так, напри-
мер, при применении внутриматочных контрацептивов (ВМК) возможны
усиление и увеличение продолжительности менструации, тяжелые формы
воспаления придатков матки (
сальпингоофориты) с появлением гной-
ных мешотчатых образований ( пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс),
а отсутствие контрацепции или физиологические методы увеличивают
шанс для установления беременности.
Особенности репродуктивной функции женщины имеют большое значе-
ние для распознавания гинекологических заболеваний. У пациентки нужно
выяснить:
наличие беременностей и срок наступления первой беременности после
•
начала половой жизни;
число беременностей, их течение и исход (роды, аборты);
•
течение родов и послеродового периода, продолжительность лактации
•
и причина ее прекращения;
особенности перенесенных абортов (самопроизвольный, искусствен-
•
ный, хирургическим или медикаментозным способом), сроки беремен-
ности, осложнения во время и после аборта.
Позднее наступление беременности (через 3–4 года после начала регу-
лярной половой жизни без контрацепции) может свидетельствовать о недо-
развитии половых органов. Бесплодие после первых родов или аборта чаще
всего является осложнением перенесенного воспалительного заболевания
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
172
матки и/или ее придатков. Последствиями родовых травм (англ. — birth
injury) мягких тканей (шейки матки, влагалища, промежности) могут быть
воспалительные заболевания матки и шейки матки, рубцовые деформации
шейки матки, опущения и выпадения половых органов. Разрывы шейки
матки в родах способствуют ее деформации с выворотом слизистой обо-
лочки цервикального канала (
эктропион) и нарушению эпителизации,
что становится благоприятным фоном для развития предраковых состояний
шейки матки и рака. Короткая продолжительность лактационного периода
или отсутствие лактации могут быть фактором риска гиперпластических
процессов матки и молочных желез.
Особое внимание уделяют выяснению перенесенных ранее гинекологи-
ческих заболеваний, так как они могут быть непосредственно или косвенно
связаны с настоящим заболеванием. При воспалительных заболевани-
ях женских половых органов необходимо установить возбудитель. В этом
отношении на первый план выходят инфекционные заболевания, пере-
даваемые половым путем (ИППП, англ. — sexually transmitted diseases, STD).
Доброкачественные заболевания шейки матки, гиперпластические процес-
сы эндометрия зачастую предшествуют развитию рака.
Важным показателем состояния женских половых органов является
секреторная функция. У здоровой женщины секрет продуцируется маточны-
ми трубами, маткой, влагалищем, преддверием влагалища.
При многих гинекологических заболеваниях происходит количественное
и качественное изменение секрета. Патологические выделения из половых
путей получили название белей (лат. — fluor albus). Характер белей и источ-
ник их образования являются весьма важными факторами при диагности-
ке гинекологических заболеваний. Нарушение секреторной деятельности
возможно при экстрагенитальных и гинекологических заболеваниях. Бели
образуются при патологических процессах в разных отделах половой систе-
мы. В связи с этим различают вестибулярные, влагалищные, шеечные,
маточные и трубные бели.
Вестибулярные бели (англ. — vestibular leucorrhea) наблюдаются сравни-
тельно редко и обусловлены гиперсекрецией потовых, сальных и слизистых
желез вульвы и воспалением больших желез преддверия влагалища (вести-
булярных, бартолиновых желез). В норме преддверие влагалища увлажнено
секретом сальных и потовых желез, скапливающимся в складках половой
области. Вестибулярные бели появляются при несоблюдении правил личной
гигиены, регулярном использовании гигиенических прокладок на каждый
день, белья из синтетической ткани, а также при вульвите или вестибулите,
особенно при гонорейном или хламидийном поражении большой железы
преддверия влагалища или уретры, при язвенном процессе (возможно зло-
качественное новообразование) в области вульвы, в результате раздражения
вульвы патологическим секретом из вышележащих отделов половых путей,
при сахарном диабете и др.
Влагалищные бели (англ. — vaginal leucorrhea) встречаются чаще всего.
У здоровой женщины слизистая оболочка влагалища увлажнена жидким
беловатым отделяемым, объемом от 0,2 до 1,0 мл, образующимся в резуль-