Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109414
Скачиваний: 5703
173
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
тате транссудации жидкости из кровеносных и лимфатических сосудов
и слизи, вырабатываемой эпителиальными клетками желез эндометрия.
Количество и характер влагалищного секрета здоровых женщин зависят
от их возраста и физиологического состояния (менструальный цикл, бере-
менность, половое возбуждение и др.).
NB!
NB!
Нормальная физиологическая секреция влагалища имеет
важнейшее биологическое значение — она способствует про-
цессу оплодотворения и предупреждает возможность проник-
новения микроорганизмов в верхние отделы половых путей.
Во влагалищных выделениях содержатся слущенные клетки много-
слойного плоского эпителия, лейкоциты,
палочки Дедерлейна (лактоба-
циллы, англ. — lactobacillus) и другая микрофлора. Влагалищная секреция
усиливается при местных воспалительных процессах, глистной инва-
зии (у детей), при инородном теле во влагалище, разрывах промежно-
сти (зияние половой щели), опущении стенок влагалища, мочеполовых
и кишечно-половых свищах, раке влагалища и ряде экстрагенитальных
заболеваний (сахарный диабет, сердечно-сосудистые заболевания и др.).
По количеству, консистенции, цвету и запаху белей можно в опреде-
ленной степени судить о причине их возникновения. Пенистые бели,
как правило, обусловлены трихомонадным кольпитом. Сукровичные бели
указывают на рак влагалища.
Шеечные бели (англ. — cervical leucorrhea) занимают второе место по часто-
те (после влагалищных) и обусловлены нарушением секреции шеечных желез.
Шеечные бели нередко возникают при экстрагенитальных (туберкулез, болез-
ни желез внутренней секреции, обмена веществ) и гинекологических заболе-
ваниях (острые, подострые и хронические цервициты; разрывы шейки матки
с формированием эктропиона; полипы слизистой оболочки шеечного канала,
рак и туберкулез шейки матки и др.). Шеечные бели могут иметь вид от про-
зрачной или мутноватой слизи до слизисто-гнойных выделений.
Маточные (корпоральные) бели (англ. — uterine leucorrhoea). В норме полость
матки сомкнута и секрета не содержит. Эндометрий лишь слегка увлаж-
нен слизью. Маточные бели появляются при патологических состояниях
и при некоторых из них имеют характерные особенности. Так, при эндо-
метрите, полипах бели слизисто-гнойные, при раке тела матки — цвета
«мясных помоев», при субмукозной миоме — кровянистые, а при некро-
зе узла приобретают буроватый цвет и гнилостный запах. Творожисто-
крошковатые бели иногда наблюдаются при туберкулезном эндометрите
.
Маточные бели (водянистые, жидкие, бесцветные) в пожилом и старческом
возрасте нередко бывают первым симптомом рака тела матки.
Трубные бели (англ. — tubal leucorrhea) наблюдаются редко и, как правило,
обусловлены периодическим опорожнением так называемых мешотчатых
образований (сактосальпинкс, англ. — sactosalpinx) через маточное отверстие
труб. При раке трубы может наблюдаться перемежающееся излитие водяни-
стой лимонно-желтого цвета или сукровичной жидкости.
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
174
5.1.6. Развитие настоящего заболевания
Anamnesis Morbi
Опрос больной заканчивается получением подробных сведений о разви-
тии настоящего заболевания. Необходимо выяснить время возникновения
заболевания и его связь с тем или иным фактором (менструации, роды,
аборт, охлаждение, общие заболевания и др.), а также получить сведения
о развитии заболевания. Следует подробно расспросить больную о течении
заболевания, о применявшихся методах диагностики и лечения и их эффек-
тивности.
Пациентки с гинекологическими заболеваниями отмечают боли внизу
живота, которые могут иррадиировать в область крестца, копчика, прямой
кишки, влагалища, бедер и т. д. Наиболее частой причиной боли служит
воспалительный процесс, приводящий к отеку тканей, нарушению лимфо-
и кровообращения, образованию инфильтратов. Нередко боль возникает
в результате механического раздражения болевых рецепторов при опухоли
матки или придатков, перекруте ножки опухоли, кровоизлиянии в полость
органов или ткань опухолей, а также при рубцах и спайках после перене-
сенного воспаления. Причиной боли могут быть также сокращение и спазм
мускулатуры матки при выкидыше, трубном аборте, рождающемся субму-
козном узле и др. При злокачественных новообразованиях боль являет-
ся поздним симптомом и обусловлена сдавливанием нервных окончаний
и общей интоксикацией. Более редкой причиной болей может быть дефект
заднего листка широкой связки матки ( синдром Аллена–Мастерса).
Боль в области наружных половых органов наблюдается при вульвите,
бартолините, краурозе и др. Боли внизу живота по средней линии в боль-
шинстве случаев зависят от заболеваний матки, мочевого пузыря, прямой
кишки, а иногда исходят из смещенных к средней линии придатков матки.
При локализации болей сбоку необходимо различать односторонние и дву-
сторонние боли. Правосторонние боли чаще связаны с заболеваниями поло-
вых органов (правые придатки и тазовая брюшина), почек, мочеточников,
аппендикса, ущемлением грыжи и др. Необходимо помнить, что боли, лока-
лизующиеся ниже линии, соединяющей передневерхнюю ость таза и пупок
(гипогастральная область), в общем указывают на поражение внутренних
половых органов, а выше этой линии — на заболевания кишечника, почек
и др. Боль в области крестца и поясницы возникает при воспалении околома-
точной клетчатки ( параметрит), ретрофиксации матки, при злокачествен-
ных опухолях. Боль в области копчика наблюдается при хроническом пери-
метрите и параметрите, а также при переломе копчиковых костей, артрите,
радикулите в области копчика (при ректальном исследовании определяется
болезненная точка в области копчика). Боли внизу живота с чувством дав-
ления на низ наблюдаются у больных с опущением и выпадением стенок
влагалища и матки.
Боли очень разнообразны по характеру, времени появления, выраженно-
сти и т. д. Тяжесть болевого симптома и иррадиация болей могут указывать
на ургентное заболевание. Так, схваткообразные, интенсивные боли внизу
живота с иррадиацией в прямую кишку бывают симптомом прервавшейся
175
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
трубной беременности. Значительное количество крови в брюшной поло-
сти обусловливает
френикус-симптом — боли в области надключичной
ямки. Схваткообразную боль вызывают сокращения мускулатуры матки,
что наблюдается при аборте, рождающемся субмукозном узле, внематоч-
ной беременности. Интенсивность болей зависит от особенностей нерв-
ной системы, эмоционального состояния женщины, степени вовлечения
в патологический процесс нервных окончаний, растяжения висцеральной
брюшины, обменных нарушений в очаге воспаления и др. Наиболее силь-
ные боли отмечаются при вовлечении в патологический процесс парие-
тальной брюшины, при сдавлении раковым инфильтратом нервных стволов
малого таза. Интенсивность болей зависит и от специфичности процесса.
Например, при остром воспалении придатков матки гонорейной этиологии
боли бывают интенсивными и длительными, а при туберкулезном воспале-
нии придатков матки и брюшины больная отмечает небольшие боли даже
в случае значительного распространения патологического процесса.
При эндометриозе боли могут носить как циклический, так и ацикличе-
ский характер, усиливаясь накануне и во время месячных, бывают острыми,
а в ряде случаев — постоянными. С течением времени боли усиливаются.
Боли могут иррадиировать в область спины, в крестец, копчик, прямую
кишку, промежность.
Время появления болей имеет большое значение для диагностики
гинекологических заболеваний. Регулярно возникающие боли в середи-
не менструального цикла обусловлены овуляцией (овуляторные боли).
Нарастающие боли во второй половине менструального цикла и продол-
жающиеся в течение первых дней менструации типичны для эндометриоза.
Боли, возникающие при половом акте (диспареуния), чаще всего обуслов-
лены хроническим воспалительным процессом придатков матки или поза-
дишеечным эндометриозом.
NB!
NB!
Боли, связанные с болезнями половых органов, могут реф-
лекторным путем влиять на функции мочевого пузыря, кишеч-
ника, печени, почек, надпочечников, гипофиза, кровеносной
системы.
Заболевания женских половых органов нередко сопровождаются изме-
нениями функции мочевого пузыря и прямой кишки. Это обусловлено
анатомической близостью и связями нервной, сосудистой и лимфатической
систем половых и соседних органов.
У женщин с гинекологическими заболеваниями нередко выявляются
расстройства мочеиспускания: его учащение, недержание мочи, затрудненное
мочеиспускание (вплоть до острой задержки мочи), боли, жжение и рези
при мочеиспускании.
Учащение мочеиспускания (англ. — frequent urination) часто выявляют:
при опущении стенок влагалища, особенно передней;
•
•
перегибах матки кзади, когда ее шейка направлена кпереди и раздражает
основание мочевого пузыря;
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
176
•
миоме матки с расположением узлов по передней стенке и в области
перешейка;
опухолях яичника;
•
•
цистите и уретрите;
переходе рака тела матки на мочевой пузырь.
•
Недержание мочи может быть полным (при пузырно-влагалищных сви-
щах) и неполным (при различных патологических процессах).
Затруднение мочеиспускания может быть связано с изменением положе-
ния мочевого пузыря и перегибом уретры (нередко наблюдаются при пол-
ном выпадении матки), ущемлением ретрофлектированной беременной
матки или опухолями внутренних половых органов.
Боль при мочеиспускании (часто режущая) наблюдается в результате вос-
палительных заболеваний мочевого пузыря и мочеиспускательного канала
(уретрит). Боль в начале мочеиспускания характерна для уретрита (в том
числе гонорейного), в конце — для воспалительных процессов в области
мочевого пузыря (цистит). Боль при заполнении и опорожнении мочевого
пузыря наблюдается при тазовом перитоните в связи с переходом воспа-
лительного процесса на брюшину, покрывающую мочевой пузырь. Боли
при мочеиспускании отмечаются и при переходе на мочевой пузырь злока-
чественных новообразований матки или яичников.
Нарушения функции кишечника обычно проявляются запором, болью,
тенезмами, поносом, недержанием кала (энкопрез) и газов (газовая инкон-
тиненция) и др.
Запор (констипация) возникает при перегибах матки кзади, опухолях
матки и яичников, а также при воспалительных процессах, особенно локали-
зующихся в тазовой клетчатке и брюшине. Нарушение дефекации при этих
заболеваниях возникает либо вследствие возникновения механического пре-
пятствия, либо рефлекторным путем в связи с нарушением кровообращения.
При воспалительных процессах снижение моторики кишечника может быть
обусловлено переходом воспалительного процесса на параректальную клет-
чатку или на брюшину прямой кишки, интоксикацией, а при хроническом
течении — изменением функций вегетативной нервной системы.
Задержка стула (чаще в сочетании с метеоризмом) — симптом послеопе-
рационного пареза кишечника и гинекологического перитонита.
Понос (диарея) может наблюдаться в острой стадии воспалительных
заболеваний, особенно при септическом
пельвиоперитоните и параметри-
те, при прорыве абсцесса в прямую или сигмовидную кишку, а также
при одновременном туберкулезном поражении матки, тазовой клетчатки
и кишечника.
Недержание кала и газов является симптомом полного разрыва промеж-
ности и кишечно-влагалищных свищей.
Боли при дефекации иногда возникают при воспалении придатков матки,
прорастании позадишеечного эндометриоза в прямую кишку, но чаще всего
являются спутниками трещины заднего прохода и геморроя.
Тенезмы могут быть при скоплении гноя в маточно-прямокишечном
(дугласовом) пространстве, при угрозе перфорации пиосальпинкса и пио-
177
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
вара, а также при переходе рака шейки (тела) матки на стенку прямой
кишки.
При жалобах на боли необходимо проводить дифференциальную диаг-
ностику заболеваний скелета, мышечной, нервной систем и заболеваний
внутренних органов (нередко аппендицита).
Таким образом, подробный опрос дает достаточно сведений для пред-
варительного заключения о диагнозе. Для установления окончательного
диагноза необходимо объективное обследование.
5.2. ОБЪЕКТИВНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
CLINICAL EXAMINATION IN GYNAECOLOGY
Цель объективного обследования пациенток с гинекологическими забо-
леваниями — распознавание заболеваний половой системы и выяснение
состояния других органов и систем. Обследование всего организма женщи-
ны весьма важно для выявления сопутствующих заболеваний и нарушений
функций важнейших органов, которые могут быть связаны с заболевания-
ми половых органов.
Обычно применяют:
методы, общепринятые в медицинской практике: осмотр, пальпацию,
•
перкуссию, аускультацию и др.;
специальные методы исследования: исследование шейки матки с помо-
•
щью зеркал, влагалищное и ректоабдоминальное бимануальное иссле-
дование, зондирование, аспирационную биопсию, раздельное диагно-
стическое выскабливание, гистероскопию, лапароскопию и др.;
клинико-лабораторные и инструментальные методы исследования.
•
5.2.1. Типы телосложения и распределение жировой
клетчатки
Inspection of Constitution and Fat
При общем объективном исследовании проводят оценку типа конститу-
ции или типа телосложения (англ. — constitution, body-build), фенотипических
особенностей (англ. — phenotypic characteristics, лат. — habitus), состояние
кожных покровов, общее оволосение, проводят исследование живота, оце-
нивают состояние молочных желез.
Телосложение может быть нормальным, инфантильным (гипопласти-
ческим), гиперстеническим (пикническим), интерсексуальным, астениче-
ским (рис. 5.1).
Инфантильный тип выявляют у женщин небольшого или среднего роста
с общеравномерно суженным тазом, недоразвитием молочных желез, наруж-
ных и внутренних половых органов, поздним менархе, нерегулярными
и болезненными менструациями.