Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109420
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
178
½
¾
¿
À
Рис. 5.1. Типы телосложения женщин: а — инфантильный; б — гиперстенический;
в — интерсексуальный; г — астенический
Гиперстенический тип характерен для женщин невысокого (среднего)
роста, с хорошо развитым подкожным жировым слоем, короткими ногами,
мало выраженным кифозом позвоночника, высоко расположенным лордо-
зом и относительно узким плечевым поясом. У большинства таких женщин
специфические функции не нарушены.
Интерсексуальный тип характеризуется недостаточно полной дифферен-
цировкой половых признаков, что отражается на внешнем облике женщины
и функциях половых органов. У этих женщин выражены физические и пси-
хические признаки мужского организма: они имеют довольно высокий рост,
массивный скелет, широкий плечевой пояс, таз, приближающийся по форме
к мужскому, несмыкающиеся голени. Оволосение на половых органах избыточ-
но и развито по мужскому типу, много волос на ногах и вокруг заднего прохода.
У этих женщин нередко выявляют гипоплазию половых органов, нарушение
менструальной функции, половую индифферентность и бесплодие.
Астеническому типу свойственны преобладание продольных размеров,
сниженный тонус всей мышечной и соединительнотканной систем. У таких
женщин нередко выявляют чрезмерную подвижность матки и ее перегибы
кзади, боли в крестце, тяжесть внизу живота, болезненные менструации,
запор, снижение трудоспособности. После родов в связи со слабостью свя-
зочного аппарата и мышц тазового дна легко возникает опущение стенок
влагалища и матки.
179
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
Необходимо учитывать фенотипические особенности пациенток: диспла-
зии и дисморфии, свойственные разным клиническим формам нарушения
развития половых желез. Например, для диагностики дисгенезии гонад боль-
шое значение имеют микро- и ретрогнатия (от лат. micro — малый по вели-
чине; retro — обратно, назад; gnathos — челюсть: микрогнатия — аномально
малые размеры челюстей, ретрогнатия — сдвиг верхней челюсти кзади при ее
нормальных размерах), арковидное нёбо, широкое плоское переносье, низко
расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными
складками, идущими от сосцевидных отростков к плечам (крыловидные
складки), бочковидная грудная клетка с вдавлением тела грудины, вальгусная
девиация локтевых суставов, гипоплазия ногтей, обилие родимых пятен.
Большое значение для диагностики эндокринных расстройств имеют
массо-ростовые показатели, так как, например, при дефиците или избытке
массы тела возможны нарушения менструального цикла.
Оценку типа телосложения проводят с помощью антропометриче-
ских кривых (морфограмм) по Дж. Декуру (J. Decourt) и Дж.
М. Думику
(J. M. Doumic), которые предложили определять пять размеров с использо-
ванием сантиметровой ленты, ростомера и тазомера (рис. 5.2):
A — окружность грудной клетки (во время выдоха) под молочными желе-
•
зами на уровне articulatio sterno-xyphoidea;
B — расстояние от большого вертела бедра до пола;
•
С — рост;
•
D — расстояние между большими вертелами бедер;
•
E — расстояние между плечевыми костями (плечами) на уровне больших
•
бугорков.
900
886
872
858
844
830
816
802
788
773
759
745
731
717
999
A
B
C
D
E
984
968
952
936
921
905
889
874
858
842
827
811
795
191
188
185
182
179
176
173
170
167
164
161
158
155
152
400
394
387
381
375
369
362
356
350
343
337
331
325
318
457
450
443
436
428
421
414
407
400
392
385
378
371
364
Рис. 5.2. Морфограмма (по Decourt и Doumic). A, B, C, D, E — антропометрические пока-
затели (см. в тексте), горизонтальная пунктирная линия — «идеальные» размеры женщи-
ны ростом 161 см, кривая сплошная линия — средние размеры мужчины ростом 171 см
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
180
Определение типа телосложения с помощью морфограмм позволяет пре-
жде всего сопоставить гормональные влияния (эстрогенные и андрогенные)
в период полового созревания, определяющие размеры отдельных частей
тела при формировании скелета.
Дефицит или избыток массы тела объективно определяют по индексу
массы тела (ИМТ, англ. — body mass index, BMI) — отношению массы тела
к квадрату длины тела [по Брей (Bray)].
ИМТ = (масса тела, кг) / (длина тела, м)
2
.
Имеется четкая положительная корреляция между ИМТ и частотой
гипергликемии, гиперхолестеринемии, гиперлипидемии, гипертензии, ате-
росклероза.
NB!
NB!
Нормальный ИМТ для женщин репродуктивного возраста
составляет 20–26.
ИМТ от 26 до 30 свидетельствует о небольшой вероятности метаболиче-
ских нарушений, более 30 — о средней степени риска их развития, свыше
40 — о высоком риске развития метаболических нарушений. Значения
ИМТ от 30 до 40 соответствуют ожирению III степени (превышение массы
тела на 50%), а более 40 — ожирению IV степени (превышение массы тела
на 100%). При избыточной массе тела необходимо выяснить, в какой период
началось ожирение (англ. — obesity): с детства, в пубертатном возрасте, после
начала половой жизни, после абортов или родов.
По степени развития и распределения жировой клетчатки можно судить
о функции эндокринных желез. При нарушениях в гипоталамической области
наблюдается отложение жировой клетчатки в виде фартука. Синдром Кушинга
сопровождается отложением жира на лице, туловище, спине и животе. Для ожире-
ния климактерического типа, которое обусловлено резким снижением функцио-
нальной активности яичников, характерно отложение жира на плечах, в области
VII шейного, I и II грудных позвонков, на груди, животе и бедрах.
5.2.2. Оценка полового развития
Assessment of Sexual Development
При оценке оволосения следует отметить его распределение и возможную
избыточность оволосения. При осмотре кожных покровов обращают внима-
ние на повышенную сальность, акне, фолликулиты, повышенную пористость
кожи, что лучше всего заметно на лице и спине; а также на полосы растя-
жения ( стрии), их цвет, количество и расположение.
NB!
NB!
Выраженность и особенности распределения волосяного
покрова отражают гормональную активность яичников, над-
почечников и чувствительность волосяных фолликулов к дей-
ствию андрогенов.
181
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
В норме оволосение у женщин выражено в подмышечных впадинах
и в области лона не выше надлобковой складки. Различают нарушения раз-
вития волосяного покрова:
•
гипертрихоз (лат. — hypertrichosis) — чрезмерное оволосение по женскому
типу (лобок, большие половые губы, подмышечные впадины);
•
гирсутизм (лат. — hirsutismus) — усиленное оволосение по мужскому типу
(рост волос на лице, в межгрудной борозде, на околососковых кружках,
по средней линии живота, на бедрах, плечах);
•
вирилизм (лат. — virilismus) — совокупность у женщин оволосения по муж-
скому типу и мужских черт (широкие плечи, низкий голос, аллопеция,
гипертрофия клитора и пр.), вызванная действием андрогенов.
Для регистрации гирсутизма в повседневной практике можно использо-
вать шкалу Барона (1974), согласно которой выделяют 3 степени гирсутиз-
ма:
I (слабая; +) — оволосение белой линии живота, верхней губы, околосо-
•
сковых полей;
II (средняя; ++) — 3 признака I степени, оволосение подбородка и вну-
•
тренней поверхности бедер;
III (сильная; +++) — признаки II степени, оволосение груди, спины,
•
ягодиц, плеч.
Выраженность развития волосяного покрова в итоге обозначается гир-
сутным числом, представляющим сумму показателей по 11 областям тела
(табл. 5.1).
Таблица 5.1. Количественная характеристика гирсутизма (Ferriman D., Galway J., 1961)
Зона
Баллы
Описание
Верхняя
губа
1
Отдельные волосы на наружном крае
2
Небольшие усики на наружном крае
3
Усы, распространяющиеся на половину расстояния
до средней линии верхней губы
4
Усы, достигающие средней линии
Подбородок
1
Отдельные волосы
2
Отдельные волосы и небольшие скопления
3, 4
Сплошное покрытие волосами, редкое (3) или густое (4)
Грудь
1
Волосы вокруг сосков
2
Волосы вокруг сосков и на грудине
3
Слияние этих зон с покрытием до 3/4 поверхности
4
Сплошное покрытие
Спина
1
Отдельные волосы
2
Много отдельных волос
3, 4
Сплошное покрытие волосами, редкое (3) или густое (4)
Поясница
1
Пучок волос на крестце
2
Пучок волос на крестце, расширяющийся в стороны
3
Волосы покрывают 3/4 поверхности
4
Сплошное покрытие волосами
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
182
Зона
Баллы
Описание
Верхняя
часть
жи вота
1
Отдельные волосы вдоль средней линии
2
Много волос по средней линии
3, 4
Покрытие волосами половины (3) или всей поверхно-
сти (4)
Нижняя
часть
живота
1
Отдельные волосы вдоль средней линии
2
Полоса волос вдоль средней линии
3
Широкая лента волос вдоль средней линии
4
Рост волос в виде римской цифры V
Плечо
1
Редкие волосы, покрывающие не более 1/4 поверхности
2
Более обширное, но неполное покрытие
3, 4
Сплошное покрытие волосами, редкое (3) или густое (4)
Бедро
1, 2, 3, 4
Значения те же, что на плече
Дорсальная
поверх-
ность пред-
плечья
2
Сплошное редкое покрытие
4
Сплошное густое покрытие
Голень
1, 2, 3, 4
Значения те же, что на плече
Для оценки полового развития (англ. — sexual development) необходи-
мо учитывать степень развития молочных желез, оволосения на лобке
и подмышечных впадинах и характеристику менструальной функции
(рис. 5.3).
Детство
Препубертат
I фаза пубертата
...
...
7
9
10
Телархе
Пубархе
Менархе
Аксиллярхе
Завершение
процессов
феминизации
11
12
14
15
16
17
19
II фаза пубертата
Репродуктивный
период
Адренархе
Скачок роста
Начало
феминизации
10,5
13
18
8
Рис. 5.3. Последовательность полового развития
Степень развития молочных желез (рис. 5.4):
Ма 0 — молочная железа не увеличена, сосок маленький, непигменти-
•
рованный;
Ma 1 — набухание околососкового кружка, увеличение его диаметра,
•
пигментация соска не выражена;
Ма 2 — молочная железа конической формы, околососковый кружок
•
не пигментирован, сосок не возвышается;
Ма 3 — юношеская грудь округлой формы, околососковый кружок пиг-
•
ментирован, сосок возвышается;
Ма 4 — зрелая грудь округлой формы.
•
Окончание табл. 5.1