Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109419
Скачиваний: 5703
183
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
½
¾
¿
Á
À
Â
Рис. 5.4. Стадии развития молочных желез: а — детство; б — телархе; в — пубертат;
г — фаза пролиферации; д — фаза секреции; е — лактация
Стадии оволосения:
Р 0 Аx 0 — волосы на лобке и в подмышечных впадинах отсутствуют;
•
P 1 Ax 1 — единичные прямые волосы;
•
P 2 Ax 2 — волосы более густые и длинные, располагаются на централь-
•
ной части названных областей;
Р 3 Ах 3 — волосы на всем треугольнике лобка и половых губах густые,
•
вьющиеся; подмышечная впадина вся покрыта вьющимися волосами.
Выраженность менструальной функции:
Ме 0 — отсутствие менструаций;
•
Me 1 — менархе в период обследования;
•
Ме 2 — нерегулярные менструации;
•
Ме 3 — регулярные менструации.
•
После визуальной оценки признаков рассчитывают
половую формулу.
Для этого необходимо каждый признак умножить на свой коэффициент
(Ма — 1,2; Р — 0,3; Ax — 0,4; Me — 2,1) для измерения в баллах, а затем
все сложить.
Ниже приведены примеры расчета половой формулы.
Половая формула в 12 лет:
•
Ма 3 Р 2 Ax 1 Ме 0 = 3×1,2+2×0,3+1×0,4+0×2,1 = 3,6+0,6+0,4+0 = 4,6.
Половая формула в 17 лет:
•
Ма 3 Р 3 Ах 3 Ме 3 = 3×1,2+3×0,3+3×0,4+3×2,1 = 3,6+0,9+1,2+6,3 = 12.
Половая формула в 7 лет (при преждевременном половом развитии):
•
Ма 2 Р 2 Ах 0 Ме 2 = 2×1,2+2×0,3+0×0,4+2×2,1 = 2,4+0,6+0+4,2 = 7,2.
Половая формула в 12 лет (при задержке полового развития):
•
Ма 1 Р 0 Ах 0 Ме 0 = 1×1,2+0×0,3+0×0,4+0×2,1 = 1,2+0+0+0 = 1,2.
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
184
5.2.3. Исследование молочных желез
Examination of Mammary Glands
Значительная часть гинекологических заболеваний сопровождается
патологическими изменениями молочных желез (см. гл. 19), поэтому они
подлежат обязательному осмотру и пальпации.
Осмотр проводят в положении пациентки стоя и лежа с последователь-
ной пальпацией наружных и внутренних квадрантов железы. Обращают
внимание на развитие молочных желез, форму соска, трофические изме-
нения на коже. Так, при инфантилизме молочные железы недоразвиты
(англ. — hypoplasia of mammary glands).
При пальпации молочных желез (пациентку последовательно просят
положить руки на пояс и за голову) следует обратить внимание на их кон-
систенцию, уплотнения, болезненность; отделяемое из сосков, его цвет
и консистенцию. Выделения коричневого цвета или с примесью крови
указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные раз-
растания в протоках. Жидкие прозрачные или зеленоватые выделения
бывают при кистозных изменениях. Большое диагностическое значение
имеет выделение молока или молозива. В сочетании с аменореей или олиго-
менореей такие выделения позволяют предположить одну из форм гипота-
ламических нарушений репродуктивной функции — галакторею-аменорею
и требуют углубленного обследования для исключения или подтвержде-
ния пролактинсекретирующей аденомы гипофиза. Различают три степени
галактореи:
I — выделение каплями при пальпации;
•
II — выделение струей при пальпации;
•
III — спонтанное выделение молозива.
•
Пальпация молочных желез позволяет выявить мастопатию, определить
ее формы (фиброзная, железистая, кистозная или смешанная). Обнаружение
плотных образований требует применения дополнительных методов обсле-
дования для исключения злокачественного новообразования.
Следует помнить, что отсутствие пальпируемых новообразований молоч-
ной железы не означает, что их нет. Размер узлового образования молочной
железы, определяемого пациенткой при самопальпации, – более 1,5 см,
врачом – более 1 см. Для ранней диагностики доброкачественных дис-
плазий молочных желез и рака молочных желез необходимо обязательное
проведение инструментального исследования (см. раздел 5.6).
5.2.4. Исследование живота
Examination of Abdomen
При осмотре живота необходимо обратить внимание на его размеры,
конфигурацию, вздутие (равномерное или неравномерное), симметрич-
ность, участие в акте дыхания, а также на изменения кожи (сглаженный
или выпяченный пупок, отечность, истончение брюшного покорова, непра-
вильное развитие сосудов), избыточное отложение жира, отвислость живота,
стрии, послеоперационные рубцы. При больших опухолях (миома, кистома)
185
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
можно отметить куполообразный живот, при асците, выпотном перитони-
те — уплощенный («лягушачий») живот.
Наружная пальпация имеет существенное значение в диагностике пато-
логических процессов, локализованных выше малого таза. Обследование
проводят у пациентки, лежащей на спине со слегка согнутыми коленями
(в этом положении живот наиболее расслаблен). Затем пациентку просят
повернуться на бок, при этом внутренности смещаются к противополож-
ной стороне, а на исследуемой стороне органы становятся более доступны-
ми для пальпации. Пальпация живота должна предварять и специальное
влагалищное исследование, когда пациентка находится в литотомической
позиции на гинекологическом кресле.
При пальпации живота определяют тонус мышц брюшной стенки, мышеч-
ную защиту, диастаз прямых мышц живота, болезненность. Ощупывание
живота позволяет определить величину, форму, консистенцию, границы,
подвижность и болезненность опухолей и инфильтратов. Мышечная защита
(англ. — muscular defense) сопровождает острое воспаление придатков матки
и тазовой брюшины ( пельвиоперитонит).
Перкуссией живота уточняют границы опухолей, инфильтратов, опреде-
ляют наличие свободной жидкости в брюшной полости. Такие свободные
скопления жидкости обусловливают перкуторную тупость в отлогих местах
и тимпанит в более возвышенных местах (подложечная область, область
пупка и др.) при горизонтальном положении. В отличие от свободной
жидкости, при осумкованных скоплениях экссудата в брюшной полости
определяемые тупость и флуктуация в отлогих местах на одной стороне
не изменяются при перемене положения тела.
Перкуссию живота можно применить для дифференциальной диа-
гностики
параметрита и пельвиоперитонита. При параметрите грани-
цы инфильтрата, определяемого при перкуссии и пальпации, совпадают,
а при пельвио перитоните перкуторная граница инфильтрата кажется мень-
ше вследствие склеивания над его поверхностью петель кишечника.
Аускультация живота позволяет определить перистальтику кишечника.
Ослабление кишечных шумов возможно после сложных гинекологических
операций, так как при этом снижается моторика кишечника. Бурная пери-
стальтика отмечается при кишечной непроходимости. Отсутствие пери-
стальтики обычно свидетельствует о парезе кишечника в случаях перито-
нита. Аускультация позволяет провести дифференциальную диагностику
больших опухолей внутренних половых органов и беременности.
5.3. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ
SPECIAL METHODS OF INVESTIGATION IN GYNAECOLOGY
К обязательным методам исследования женщин относят:
осмотр наружных половых органов;
•
исследование шейки матки с помощью зеркал;
•
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
186
влагалищное бимануальное исследование;
•
ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректовагиноабдоми-
•
нальное исследования (по показаниям);
тесты функциональной диагностики.
•
5.3.1. Гинекологическое исследование
Gynaecological Investigation
Гинекологическое исследование проводят после опорожнения мочевого
пузыря при отсутствии переполнения кишечника у женщины, лежащей
на специальном гинекологическом кресле. Для осмотра используют сте-
рильные влагалищные зеркала (англ. — speculum), подъемники, пинцеты,
инструменты для взятия мазков и пр. Исследование проводят в стерильных
одноразовых резиновых или латексных перчатках.
Специальное гинекологическое исследование начинают с осмотра наруж-
ных половых органов. Оценивают форму лобка, его оволосение (женский,
мужской или смешанный тип), состояние подкожного жирового слоя.
Осматривают внутренние поверхности бедер с целью выявления гиперемии,
пигментации, кондилом, варикозно расширенных вен и др. Затем осма-
тривают малые и большие половые губы (величина, отек, язвы, опухоли,
смыкание половой щели), а также промежность (высокая, низкая, старые
разрывы, рубцы, свищевые ходы), определяют степень опущения стенок
влагалища (самостоятельное и при натуживании). Необходимо осмотреть
область заднего прохода для выявления геморроидальных узлов, трещин,
кондилом, язв, выпадения слизистой оболочки прямой кишки и др.
Для осмотра преддверия влагалища половые губы разводят большим и ука-
зательным пальцами левой руки. Обращают внимание на цвет, состояние
слизистой оболочки (пигментация, изъязвления), характер влагалищного
отделяемого. Осматривают клитор (форма, величина, аномалии развития),
наружного отверстия мочеиспускательного канала (дилатация, состояние сли-
зистой оболочки, полипов, характер выделений из уретры), парауретральных
ходов и выходных протоков больших желез преддверия влагалища (воспале-
ние, гнойная пробка), девственную плеву или ее остатки.
После этого приступают к внутреннему исследованию.
NB!
NB!
Внутреннее исследование имеет очень большое значение
для выявления болезней влагалища и шейки матки, оно обя-
зательно для каждой гинекологической больной.
Следует подчеркнуть, что исследование с помощью зеркал проводят
перед влагалищным (англ. — vaginal examination) и бимануальным исследо-
ванием (англ. — bimanual examination), так как предварительное пальцевое
исследование может изменить характер влагалищных выделений или трав-
мировать слизистую оболочку шейки матки и влагалища, что приведет
к неправильной интерпретации диагностических данных при применении
эндоскопических методов (кольпоскопия, цервикоскопия, микрокольпо-
187
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
скопия и др.). Существует несколько моделей зеркал для влагалищного
исследования: цилиндрические, створчатые [англ. — bivalve vaginal (duck-
billed) speculum] зеркала Куско, ложкообразные (англ. — spoon-shaped vaginal
speculum) зеркала Симпса и др. (рис. 5.5, 5.6).
При осмотре с помощью зеркал обращают внимание:
на состояние стенок влагалища (складчатость и цвет слизистой оболоч-
•
ки, изъязвления, разрастания, опухоли и др.);
состояние сводов влагалища и шейки матки (величина, форма — цилиндри-
•
ческая, коническая; форма наружного отверстия цервикального канала);
патологические состояния шейки матки (разрывы, выворот слизистой
•
оболочки, эктопия, эндометриоз и др.);
характер влагалищных выделений.
•
½
¾
¿
Рис. 5.5. Влагалищные зеркала: а — зеркало Симпса; б — влагалищный подъемник;
в — зеркало Куско
а
б
Рис. 5.6. Осмотр с помощью влагалищных зеркал: а — Симпса; б — Куско