Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109423
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
188
Влагалищное исследование проводят в стерильных перчатках в горизон-
тальном положении больной на гинекологическом кресле после опорожне-
ния мочевого пузыря и кишечника.
Пальцевое исследование
Проводится с помощью указательного и среднего пальцев одной (правой)
руки, введенных во влагалище. Большие половые губы разводят большим
и указательным пальцами левой руки, после чего указательный и средний
пальцы правой руки осторожно вводят во влагалище. При этом большой палец
направляют к симфизу, безымянный палец и мизинец прижимают к ладони,
а тыльная сторона их основных фаланг упирается в промежность.
При влагалищном (одноручном) исследовании определяют состояние:
мышц тазового дна;
•
больших вестибулярных желез (воспаление, киста и др.);
•
уретры (уплотнение, болезненность), а при воспалении в ней получают
•
выделения путем выдавливания;
влагалища — объем, складчатость, растяжимость, наличие патологиче-
•
ских изменений (пороки развития, рубцы, стеноз, инфильтраты и др.);
сводов влагалища (глубина, болезненность) — при свободной жидкости
•
в малом тазу задний свод может нависать (выпячиваться), при воспали-
тельных процессах в придатках матки, тазовой брюшине и клетчатке
влагалища своды могут быть укорочены, ригидны, болезненны и т. д.;
влагалищной порции шейки матки: величина (гипертрофия, гипопла-
•
зия), форма (коническая, цилиндрическая, рубцово-деформированная
и т. д.), поверхность (гладкая, бугристая), консистенция (обычная, раз-
мягченная при беременности, плотная при раковом процессе и пр.),
положение по проводной оси малого таза (отклонена кзади, кпереди,
вправо или влево, опущена — наружный зев располагается ниже спи-
нальной плоскости или приподнята — наружный зев выше спиналь-
ной плоскости), состояние наружного зева (закрыт или открыт, окру-
глой или щелевидной формы), подвижность (чрезмерно подвижная
при опущении и выпадении матки, неподвижная или ограниченно
подвижная при воспалении, запущенном раке и т. д.), болезненность
при смещении.
Двуручное (бимануальное) влагалищное исследование
Cлужит продолжением влагалищного исследования и относится к основ-
ному методу распознавания заболеваний матки, придатков, тазовой брюши-
ны и клетчатки (рис. 5.7).
NB!
NB!
Бимануальное влагалищное исследование проводят
для детального ознакомления с состоянием влагалища
и тазового дна, шейки матки, положения матки, ее величины,
консистенции, болезненности, подвижности; состояния при-
датков матки с обеих сторон и сводов влагалища.
189
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
Прежде всего исследуют матку.
Средний и указательный пальцы пра-
вой руки вводят в передний свод вла-
галища, шейку несколько отодвигают
кзади. Ладонной поверхностью (не кон-
чиками) пальцев наружной руки через
брюшную стенку пальпируют направ-
ленное при этом кпереди тело матки
пальцами обеих рук. Если тело матки
отклонено кзади, то пальцы наружной
руки погружаются глубоко в направле-
нии крестца, а пальцы внутренней руки
располагаются в заднем своде.
Положение матки. В норме матка
находится в центре ма лого таза
(на одинаковом расстоянии от лоб-
кового симфиза и крестца) по про-
водной оси между плоскостью широкой части малого таза и плоскостью
узкой части малого таза. Тело матки отклонено кпереди и кверху (ее дно
не выходит за пределы малого таза), влагалищная часть обращена вниз
и кзади, угол между телом и шейкой матки открыт кпереди, т. е. матка
находится в положении anteversio-anteflexio (см. раздел 16.2.1).
Размер матки. В норме длина матки у нерожавших женщин 7–8 см,
у рожавших — 8,0–9,5 см, ширина в области дна 4,0–5,5 см, переднезад-
ний размер 2,5 см. Из общей длины матки 2/3 приходится на тело и 1/3 —
на шейку (см. рис. 18.1). Физиологическое уменьшение матки происходит
в постменопаузальном периоде. Из патологических состояний, сопрово-
ждающихся уменьшением матки, следует отметить инфантилизм и атро-
фию при постовариоэктомическом синдроме, синдромах истощения яични-
ков, резистентных яичников, галактореи-аменореи и др. Увеличение матки
наблюдают при беременности, опухолях матки (миома).
Форма матки. Матка взрослой женщины грушевидная, уплощенная
в переднезаднем направлении, с гладкой поверхностью. Шаровидная форма
часто наблюдается при беременности, аденомиозе (внутреннем эндометрио-
зе), а неправильная, с бугристой поверхностью — при миоме матки, пороках
развития и др.
Консистенция матки. Обычно матка имеет мышечную плотность и раз-
мягчена бывает при беременности, пиометре и др.
Подвижность матки. В норме матка способна смещаться при пальпации
вверх, к лону, крестцу, влево, вправо. При спаечном процессе подвижность
матки ограничена либо отсутствует. Чрезмерная подвижность наблюдается
при гематоперитонеуме ( симптом «плавающей матки»), а также в результате
расслабления связочного аппарата при опущении и выпадении матки.
Болезненность матки. В нормальном состоянии матка безболезненна.
Болезненность при пальпации сопровождает воспалительные процессы,
нарушения питания миоматозного узла и др.
Рис. 5.7. Двуручное (бимануальное) вла-
галищное исследование
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
190
Закончив исследование матки, приступают к исследованию ее придат-
ков. Для этого пальцы наружной и внутренней руки постепенно перемеща-
ют от углов матки к боковым стенкам таза (рис. 5.8).
Здоровая маточная труба очень тонкая и мягкая и обычно не пальпирует-
ся. Здоровые яичники расположены сбоку от матки, ближе к стенке малого
таза в виде небольших продолговатых образований размером 1,5
×2,5×3,0 см.
При исследовании придатков можно выявить объемные образования (опу-
холи яичника), инфильтраты, спайки.
Параметрий и широкая связка у здоровых женщин не выявляются.
Крестцово-маточные связки определяются при отодвигании шейки матки
к лону, особенно при их изменении. Лучше эти связки определяются
при ректальном исследовании.
Надо всегда помнить, что в полости малого таза могут обнаруживаться
патологические процессы, исходящие не только из половых органов (дис-
топированная почка, опухоль мочевого пузыря, кишечника, сальника).
После завершения бимануального исследования обязательно осматрива-
ют выделения, оставшиеся на перчатках.
Ректальное исследование проводят, когда осмотр через влагалище невоз-
можен (девственность, вагинизм, атрезии, обширные язвенные поражения
влагалища, аномалии развития, стенозы; рис. 5.9).
При опухолях половых органов, особенно при раке шейки матки, в целях
уточнения распространения процесса при воспалительных заболеваниях
для уточнения состояния крестцово-маточных связок, параректальной
клетчатки, а также при патологических выделениях из прямой кишки
(кровь, слизь, гной), трещинах, ссадинах и других повреждениях проводят
ректовагинальное и/или ректовагинально-абдоминальное исследование
(рис. 5.10).
При комбинированном прямокишечно-влагалищно-брюшностеночном
исследовании средний палец правой руки вводят в прямую кишку, а ука-
Рис. 5.8. Исследование придатков матки
Рис. 5.9. Ректальное исследование
191
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
зательный — во влагалище, дополнитель-
но используют наружную (левую) руку,
как при влагалищном исследовании.
Таким образом, становится доступным
одновременное (со стороны влагалища
и кишки) исследование влагалищно-
прямокишечной перегородки, окру-
жающей клетчатки, шейки матки, зад-
ней поверхности матки, малодоступной
при обычном влагалищном исследовании,
а также придатков матки.
5.3.2. Тесты функциональной
диагностики
Functional Tests
Тесты функциональной диагностики
(ТФД) используются для определения функционального состояния репро-
дуктивной системы (см. раздел 3.2). Эти методы легко выполнимы в любых
условиях и включают измерение ректальной температуры (англ. — basal s.
rectal temperature), феномен «зрачка» (англ. — pupil phenomenon), симптом рас-
тяжения шеечной слизи (англ. — viscosity test), симптом «листа папоротника»
(англ. — «arborization» test), подсчет кариопикнотического индекса (англ. —
caryopicnotic index), исследование соскоба эндометрия.
Ректальную температуру женщина измеряет каждое утро, не вставая
с постели, в течение 5–7 мин на протяжении 2–3 циклов. Показатели тем-
пературы записывают в виде графика.
Нормальный менструальный цикл имеет две хорошо различимые тер-
мические фазы: гипотермическую (ниже 37 °С), соответствующую фол-
ликулярной фазе, и гипертермическую (37,2–37,6 °С), соответствующую
лютеиновой фазе цикла (рис. 5.11).
Циклические изменения температуры зависят от жизнедеятельности орга-
низма, питания, сопутствующих экстрагенитальных и гинекологических забо-
леваний и других условий (поэтому необходимо отмечать причины, которые
могут повлиять на температуру тела), но в основе лежат гормональные колеба-
ния. При насыщении организма эстрогенами (угнетение центра терморегуля-
ции в гипоталамусе) температура снижается, причем максимальное снижение
соответствует максимальной насыщенности, что наблюдается в конце первой
фазы цикла перед овуляцией. При повышении уровня прогестерона (стимуля-
ция центра терморегуляции) базальная температура повышается.
NB!
NB!
Монофазный график базальной температуры указывает
на отсутствие овуляции в данном менструальном цикле ( ано-
вуляторный цикл).
Рис. 5.10. Ректовагинально-абдо-
минальное исследование
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
192
1 2 3
4
5 6 7
6 7 8
9 10 11 12
8 9
Ас
пи
ри
н
10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29
13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 1 2
Aпрель
Maрт
МЕСЯЦ
ДАТА
ДНИ ЦИКЛА
ПОЛОВЫЕ АКТЫ
МЕНСТРУАЦИИ
MЕДИКАМЕНТЫ
,9
38,0
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
37,0
°С
,9
,8
,7
,6
,5
,4
,3
,2
,1
36,0
Ан
ти
би
от
ик
и
Ан
ти
би
от
ик
и
Рис. 5.11. Базальная (ректальная) температура при нормальном менструальном
цикле
Процедура ежедневного самостоятельного исследования и составления
женщиной графика базальной температуры может иметь много погрешно-
стей, а значит, не может быть надежной (NICE, 2004).
В основе феноменов «зрачка», «листа папоротника», растяжения слизи
лежит изучение количества и физико-химических свойств цервикальной
слизи. Изменения шеечной слизи играют важную роль в подготовке к опло-
дотворению; они могут служить критерием функционального состояния
женской половой системы.
NB!
NB!
На основании феноменов «зрачка», «листа папоротника», рас-
тяжения слизи и ее количества можно судить об эстрогенной
насыщенности организма женщины на протяжении менстру-
ального цикла.
Результаты этих тестов оценивают по 3-балльной системе или знаками
«+», «++», «+++».
Феномен «зрачка» связан с изменением количества слизи в зависимости
от эстрогенной насыщенности организма и изменением тонуса шейки матки.
На 8–9-е сутки менструального цикла в расширившемся наружном отверстии
канала шейки матки появляется стекловидная прозрачная слизь. К 10–14-м
суткам цикла канал шейки матки расширяется до 0,25 см в диаметре, наруж-
ный зев округляется, дилатируется, в нем видна ставшая более жидкой церви-
кальная слизь. При гинекологическом исследовании шейки матки, обнажен-
ной с помощью зеркал, наружный зев с выступающей каплей слизи в луче