Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

193

Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний

света кажется темным, блестящим 
и напоминает зрачок (положитель-
ный симптом «зрачка», рис. 5.12). 
В последующие дни цикла количе-
ство слизи снова уменьшается, она 
становится гуще, наружный зев смы-
кается, слизь перестает быть видна 
(отрицательный симптом «зрачка»).

 Для  оценки  симптома растяже-

ния  после исследования симптома 
«зрачка» браншами анатомического 
пинцета или корнцанга захватывают 
цервикальную слизь. После извлече-
ния инструмента его бранши разво-
дят и измеряют величину растяже-
ния слизи. Длина нити цервикальной 
слизи зависит от уровня эстрогенов 
и достигает максимума к овуляции.

Симптом «листа папоротника» 

основан на способности шеечной 
слизи при высушивании образовы-
вать кристаллы и позволяет уточ-
нить овуляцию. Причиной кри-
сталлизации считаются изменения 
физико-химических свойств слизи 
под воздействием эстрогенов (взаи-
модействие натрия хлорида с поли-
сахаридами, коллоидами и муци-
ном, рН слизи; рис. 5.13).

После оценки симптома растя-

жения цервикальную слизь наносят 
тонким слоем на предметное стекло 
и высушивают при комнатной тем-
пературе. Через 15–30 мин препа-
рат без окрашивания рассматривают 
под микроскопом при малом увели-
чении. С 1 по 8-е сутки менструаль-
ного цикла симптом «листа папорот-
ника» отрицательный. С 9-х суток 
появляются первые признаки кри-
сталлизации, которая достигает мак-
симума к 12–14-м суткам. С 17–18-х 
суток рисунок кристаллизации теря-
ет свою четкость, а с 20–22-х суток 
слизь перестает кристаллизовывать-
ся (рис. 5.14).

Рис. 5.12. Феномен «зрачка»

Рис. 5.13. Симптом кристаллизации 
(середина менструального цикла)

Рис. 5.14. Симптом кристаллизации 
(разрушение кристаллов)

Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination

194

Кольпоцитологическ ий тест. 

Влагалищный эпителий, так же 
как и эндометрий, подвержен 
циклическим изменениям в течение 
менструального цикла. Особенно 
чувствительна к гормональным 
влияниям верхняя треть влагалища, 
которая имеет эмбриологическое 
родство с внутренними половыми 
органами. Она развивается из мюл-
леровых ходов, так же как матка, 
яичники и трубы.

В начале фолликулярной фазы 

происходит разрастание клеток вла-

галищного эпителия, в основном посредством клеток базального слоя. 
По мере приближения овуляции клетки дифференцируются, число слоев 
эпителия увеличивается за счет промежуточных клеток. К овуляции эпи-
телий достигает максимальной толщины за счет поверхностного слоя; про-
исходит его разрыхление (рис. 5.15). В лютеиновую фазу прекращается 
разрастание эпителия и наступает его десквамация. Во время менструации 
отторгаются поверхностный и частично промежуточный слои влагалищного 
эпителия.

Количественное соотношение клеток в мазке и их морфологическая 

характеристика являются основой гормональной цитологической диа-
гностики. Цитологическое исследование влагалищного содержимого 
позволяет оценить  

кариопикнотический индекс (КПИ) — отношение 

поверхностных клеток с пикнотическими ядрами к общему числу клеток 
(в процентах).

Материал для исследования берут до бимануального исследования и вла-

галищных манипуляций, лучше всего с боковых сводов с помощью инстру-
мента (пипеткой Папаниколау, шприцем Брауна, шпателем Эйра, браншей 
пинцета и др.). На предметное стекло тонким равномерным слоем нано-
сят материал, который фиксируют смесью Никифорова с последующей 
поли 

хромной окраской (гематоксилин-эозин). Готовый препарат изучают 

под световым микроскопом и подсчитывают КПИ.

Вычисляют также индекс созревания (ИС) — процентное соотношение 

поверхностных, промежуточных и парабазальных клеток и эозинофильный 
индекс (ЭИ) — процентное соотношение клеток с эозинофильно окрашен-
ной цитоплазмой относительно клеток с базофильной цитоплазмой.

Различают следующие  

кольпоцитологические типы (реакции) мазка 

(рис. 5.16).

Первая реакция.

• 

 В мазке представлены преимущественно базальные клет-

ки и лейкоциты. Данный тип характерен для резкой гипоэстрогении.
Вторая реакция.

• 

 В мазке присутствуют базальные и промежуточные 

клетки и лейкоциты с преобладанием базальных клеток и лейкоцитов, 
что типично для значительной эстрогенной недостаточности.

Рис. 5.15. Поверхностные клетки влага-
лищного эпителия

195

Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний

Третья реакция.

• 

 Мазок представлен промежуточными клетками с еди-

ничными парабазальными. Реакция характерна для умеренной гипоэ-
строгении.
Четвертая реакция.

• 

 Мазок состоит из ороговевающих клеток, базальные 

клетки и лейкоциты отсутствуют — достаточная эстрогенная насыщен-
ность организма.

 а 

б 

в 

г

Рис. 5.16. Кольпоцитологические типы влагалищного мазка: а — в раннюю фоллику-
лярную фазу (до 9-го дня менструального цикла); б — во время овуляции (14-й день 
менструального цикла); в — в начале лютеиновой фазы (15–20-й дни менструального 
цикла); г — в позднюю лютеиновую фазу (24–28-й дни менструального цикла)

Мазки берут в течение цикла ежедневно, через день или каждые 2 дня — 

10–25 серийных мазков («длинная лента» исследований). Можно взять 
и 4 мазка («короткая лента»): на 7-й день (ранняя пролиферативная фаза), 
на 14-й (поздняя пролиферативная фаза), 21-й и 28-й дни цикла (секретор-
ная фаза). Результаты других тестов врач оценивает параллельно со взятием 
мазков на гормональную цитодиагностику.

Общая продолжительность обследования по тестам функциональной 

диагностики составляет 3–4 мес.

NB!

NB!

Монофазная температурная кривая, постоянно высокие 
или низкие показатели других тестов функциональной диа-
гностики свидетельствуют о нарушении процесса овуляции 
(ановуляторные менструальные циклы) и способствуют диа-
гностике гипер- или гипоэстрогении.

В табл. 5.2 представлены основные показатели тестов функциональной 

диагностики при нормальном менструальном цикле у женщин репродук-
тивного возраста.

Поскольку диагностическая ценность описанных тестов возрастает 

при комплексном применении, на основании феноменов «зрачка», «листа 
папоротника», растяжения слизи и ее количества Б. Инслер (Insler B., 
1970) предложил таблицу, позволяющую оценить в баллах так называемый 
 шеечный  индекс (англ. — cervical index), который очень удобно использовать 
в повседневной практике (табл. 5.3).

Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination

196

Таблица 5.2.  Показатели тестов функциональной диагностики в динамике 

овуляторного цикла у женщин репродуктивного возраста

Показатели тестов 

функциональной 

диагностики

Дни цикла (относительно овуляции) 

–10…8

–6…–4

–2…0

+2…+4

+6…+8

+10…+12

Кариопикнотический 
индекс, %

20–40

50–70

80–88

60–40

30–25

25–20

Длина растяжения шееч-
ной слизи, см

2–3

4–6

8–10

4–3

1–0

0

Симптом «зрачка» 

+

+

+++

+

–

–

Симптом «листа папо-
ротника» 

+

+

+++

+

–

–

Базальная температура, °С 36,6±0,2 36,7±0,2 36,4±0,1 37,1±,1 37,2±0,1 37,2±0,2

Таблица 5.3. Оценка шеечного индекса (Insler B., 1970)

Диагностический тест

Баллы

0

1

2

3

Симптом «зрачка», см Отсутствует

Темная точка

0,2–0,25

0,3–0,35

Количество слизи

Отсутствует

Незначи-
тель ное

Умеренное

Большое

Натяжение слизи, см

Отсутствует

До 6

8–10

15–20

Симптом «листа 
папоротника» 

Отсутствует

Мелкие 
кристаллы 
в виде тон-
ких стеблей

Четкий 
рисунок 
«листа»

Грубые кристал-
лы, «лист» круп-
ный, с толстым 
стеблем

Сумма баллов шеечного индекса от 0 до 3 свидетельствует о резкой, 4–6 

баллов — об умеренной недостаточности эстрогенов, 7–9 баллов — о доста-
точной, а 10–12 баллов — об усиленной их секреции.

Исследование соскоба эндометрия позволяет достоверно оценить фазу 

менструального цикла. Морфологическое исследование эндометрия про-
водят во 2-ю фазу менструального цикла, чтобы подтвердить секреторные 
преобразования эндометрия.

Материал для анализа получают путем аспирационной биопсии или кюре-

тажа эндометрия (за 2–3 дня до очередной менструации), который должен 
быть полным, что дает также лечебный эффект (например, при ДМК). Вакуум-
аспирация — менее травматичный метод, дающий хорошие результаты.

При изучении гистологических препаратов учитывают морфологические 

особенности функционального слоя эндометрия, строение стромы и желез, 
а также особенности железистого эпителия. При нормальном двухфазном 
цикле эндометрий за 2–3 дня до менструации должен быть в поздней фазе 
секреции (см. рис. 3.56).

NB!

NB!

Воспалительные заболевания половых органов, особенно 
влагалища, шейки матки и матки, ограничивают ценность 
тестов функциональной диагностики.

197

Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний

С широким внедрением прежде малодоступных высокотехнологичных 

методик ТФД в настоящее время заменяют ультразвуковой фолликуломе-
трией, гормональными исследованиями, тестами на овуляцию. Но пони-
мание процессов, происходящих в органах-мишенях женщины в течение 
менструального цикла, и возможность их немедленной оценки, правильной 
интерпретации крайне важны для успешной работы врача.

5.4. ЛАБОРАТОРНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ 

В ГИНЕКОЛОГИИ

LABORATORY TESTS IN GYNAECOLOGY

К лабораторным методам исследования в гинекологии относят: бакте-

риоскопический, бактериологический, молекулярно-биологический, серо-
логический, цитологический, радиоиммунологический, иммунологический 
методы.

5.4.1.  Микробиологические методы

Microbiologic Methods

 Бактериоскопический  метод — определение микрофлоры содержимого 

влагалища и возможного возбудителя в мазках, взятых из цервикального 
канала, влагалища и уретры.

Материал для исследования из уретры  берут с помощью одноразового 

стерильного зонда, ложечкой Фолькмана, специальной щеточкой или там-
поном, обладающим повышенной адсорбцией (рис. 5.17).

Уретру массируют пальцем со стороны влагалища, прижимая ее к лобко-

вой кости. Зонд или тампон вводят на глубину 2–3 мм и легким поскабли-
ванием передней и боковых стенок уретры получают отделяемое.

Материал из влагалища нужно забирать до влагалищного исследования. 

Влагалищное отделяемое собирают стерильным ватным тампоном, шпате-
лем из заднего свода.

Взятие материала из канала шейки матки  проводят после обнажения ее 

с помощью зеркал и протирания сухим ватным тампоном. Щеточку (англ. — 
endobrush) или зонд вводят в канал шейки на 1–1,5 см; после осторожного 
поворота их вынимают, не прикасаясь к стенкам влагалища, и помещают 
в пробирку со средой или наносят материал на предметное стекло.

У девочек берут материал со слизистой оболочки преддверия влагалища, ино-

гда из заднего свода влагалища путем введения зонда через отверстие гимена.

Для бактериоскопического исследования материал наносят тонким рав-

номерным слоем на 2 предметных стекла. После высушивания один мазок 
окрашивают метиленовым синим, другой — по Граму. Различают 4 степени 
чистоты влагалища (рис. 5.18): I — нормоценоз, II — нормоценоз (носитель-
ство); III — бактериальный вагиноз (дисбиоз), IV — вагинит:

I — под микроскопом видны только клетки плоского эпителия и лак-

• 

тобактерии (палочки Додерлейна), лейкоциты отсутствуют, реакция 
кислая (рН 3,8–4,2);