Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109428
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
198
II — лактобактерий меньше, эпителиальных клеток много, встречаются
•
единичные лейкоциты (до 10), реакция кислая (рН 4,0–4,5);
III — лактобактерий мало, лактоморфотипы, доминирует кокковая флора,
•
возможно обнаружение мицелиев грибов, много лейкоцитов (10–40),
реакция слабощелочная (рН 5,0–5,5);
IV — влагалищные палочки отсутствуют, преобладает пестрая бакте-
•
риальная флора, возможны единичные трихомонады, гонококки,
масса лейкоцитов, эпителиальных клеток мало, реакция щелочная
(рН 6,0–6,5).
а б
в
г
Рис. 5.17. Инструменты для взятия материала для бактериоскопического исследова-
ния: а — ложечка Фолькмана; б — щеточки; в — тампон; г — шпатель Эйра
Термин «чистота влагалища» является некорректным, не полностью
отражающим возможные состояния флоры влагалища, поэтому результаты
микроскопического исследования отделяемого влагалища оцениваются
с позиций новой классификации:
норма
•
— соответствует картине, описанной выше как I–II степени
чистоты;
бессимптомное носительство
•
— при выявлении условно-патоген
ных
микроорганизмов в концентрациях, превосходящих физиологические,
199
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
на фоне единичных лейкоцитов и снижении числа эпителиальных клеток
(pH 4,0–4,5);
бактериальный вагиноз
•
— резкое нарушение флоры при единичных лей-
коцитах и эпителиальных клетках (pH более 4,5);
вагинит
•
— микроскопическая картина соответствует описанной выше
как III и IV степени чистоты влагалища.
Рис. 5.18. Степени чистоты влагалищного содержимого
Бактериальный вагиноз и вагинит свидетельствуют о патологическом
процессе и требуют количественного бактериологического исследования
или количественной ПЦР.
NB!
NB!
Качественная ПЦР целесообразна только для выявления
флоры, которой никогда не должно быть во влагалище и эндо-
цервиксе: трепонем, гонококков, хламидий, трихомонад.
На бактериологическое исследование направляют материал из церви-
кального канала, содержимое брюшной полости, полученное при пункции
через задний свод влагалища при острых и хронических воспалительных
процессах половых органов, а также взятое из брюшной полости во время
операции. Цель этого исследования — определение вида возбудителя, его
количества и чувствительности к антибиотикам. Метод высокоинформа-
тивен и считается эталонным. Однако, к сожалению, результаты его могут
быть получены не раньше, чем через 7–10 сут.
Серологические исследования (англ. — serological examinations) основаны
на реакции антиген–антитело и дают косвенные указания на инфици-
рованность. К ним относят определение уровня специфических иммуно-
глобулинов различных классов (IgA, IgG, IgM) в сыворотке крови путем
иммуноферментного анализа (ИФА).
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
200
Реакция прямой и непрямой иммунофлуоресценции используется
для выявления возбудителя при люминесцентной микроскопии.
5.4.2. Цитологический метод
Citologic Method
Цитологический метод является одним из важнейших диагностических
методов (онкоцитология) и применяется для ранней диагностики патоло-
гических изменений в эпителии.
Согласно рекомендациям ВОЗ (2010) цитологическое исследование шейки
матки должно предлагаться:
всем женщинам в возрасте 25–65 лет, которым ранее никогда его не про-
•
водили или давность последнего исследования более 3 лет;
женщинам, у которых результат последнего исследования был спорным,
•
выявил незначительные изменения или качество исследования не соот-
ветствовало требованиям;
пациенткам с жалобами на контактные, межменструальные кровоте-
•
чения или кровотечение в постменопаузе, а также при наличии других
симптомов, которые могут быть вызваны раком шейки матки;
женщинам с визуальными изменениями шейки матки.
•
NB!
NB!
Профилактическое (скрининговое) цитологическое исследо-
вание шейки матки для выявления предраковых заболеваний
и преклинического рака шейки матки целесообразно проводить
женщинам до 40 лет 1 раз в 3 года и после 40 лет — 1 раз
в год.
По способу получения материала выделяют пункционную (изучение пун-
ктатов), эксфолиативную (исследование секрета и экскрета), экскохлеацион-
ную (изучение соскобов, снятых тампонами, острыми предметами с очагов
поражения) и аспирационную (исследование аспиратов) цитологию. Можно
также исследовать соскоб из цервикального канала и влагалищной части
шейки матки, аспират или соскоб из заднего свода влагалища, соскобы
с пораженных участков вульвы, наружного зева, аспираты из полости матки,
пунктаты яичника или новообразований в стенке влагалища.
Для получения материала необходимы шпатель Эйра (англ. — Ayer’s spatula)
(предназначен для получения эктоцервикальных мазков и мазков из задне-
го свода), гинекологический пинцет, корнцанг, желобоватый зонд, ложечки
Фолькмана, гинекологические зеркала, спиретте (специальное аспирационное
приспособление для экто-, эндоцервикальной аспирации и проведения пост-
коитальных тестов), скринет (для взятия эндоцервикальных мазков), эндобраш
(для взятия эндометриальных мазков), нейлоновые щеточки (англ. — cervix brush)
и др. (см. рис. 5.17). Все инструменты должны быть стерильными и сухими.
Многослойный плоский эпителий влагалищной части шейки матки
у женщин репродуктивного возраста представляет высокодифференциро-
ванную ткань со сложным строением и функциональными особенностя-
201
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
ми. Эпителий состоит из 4 слоев:
базального, парабазального, проме-
жуточного (шиповидного) и поверх-
ностного (рис. 5.19).
Клетки базального слоя мелкие,
круглые, иногда продолговатые, диа-
метром 15–20 мкм. Ядра их круп-
ные, интенсивно окрашиваются,
цитоплазма резко базофильна в виде
узкого ободка. В норме эти клетки
встречаются у женщин в глубокой
менопаузе.
Парабазальные клетки круглые,
с четкими контурами, диаметром
от 15 до 18 мкм. Клетки лежат сво-
бодно, редко в виде скоплений.
Ядра в них окрашиваются интен-
сивно и расположены централь-
но. Цитоплазма также интенсивно
окрашивается, базофильна, имеет
вид тонкой каймы. Выявляются
у женщин в пре- и постменопаузе.
К летки промежуточного слоя
могут быть округлой, овальной
или ладьевидной формы, диаме-
тром 20–25 мкм, с большим содер-
жанием гликогена. Располагаются
разрозненно, реже однослойными
пластами. Ядра крупные, с равномерным расположением хроматина, с мел-
козернистой цитоплазмой. Эти клетки встречаются на протяжении всего
нормального менструального цикла. В лютеиновой фазе, а также во время
беременности края клеток как бы заворачиваются кверху и они приобрета-
ют форму ладьи (ладьевидные клетки, англ. — navicular cells).
Поверхностные клетки имеют полигональную форму, диаметр 35–50 мкм,
с цитоплазмой розового цвета, иногда с подвернутыми краями. Ядра в них
небольшие, мелкие (пикнотические — менее 6 мкм), темного цвета вслед-
ствие большого содержания хроматина с центральным расположением. Эти
клетки легко подвергаются десквамации. В норме встречаются в периовуля-
торный период, а при ановуляции — в конце цикла.
При цитологическом исследовании наиболее важными цитологическими
признаками считают полиморфизм клеток, их ядер, выраженную анизохро-
мию цитоплазмы, ядер, увеличение ядерно-цитоплазматического индекса,
неравномерное, грубое расположение, увеличение числа ядрышек, обнару-
жение фигур митотического деления. Наибольшее распространение получила
оценка цитологических изменений
по Папаниколау с выделением 5 групп
(англ. — Рар-test):
Рис. 5.19. Структура влагалищного
эпителия (схема): 1 — базальный слой;
2 — парабазальный слой; 3 — промежу-
точный слой; 4 — ладьевидные клетки;
5 — поверхностные клетки
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
202
I — атипичных клеток нет, что соответствует нормальной цитологиче-
•
ской картине;
II — изменение морфологии клеточных элементов, обусловленное вос-
•
палением;
III — имеются единичные клетки с аномалиями цитоплазмы и ядре (в этом
•
случае необходимо повторное цитологическое исследование или гистоло-
гическое исследование патологически измененной ткани или органа);
IV — обнаруживаются отдельные клетки с явными признаками злокаче-
•
ственности: аномальная цитоплазма, измененные ядра, хроматиновые
аберрации, увеличение массы ядер;
V — множество типично раковых клеток (диагноз злокачественного про-
•
цесса не вызывает сомнений).
Гистологические исследования. Обычно для гистологического исследова-
ния направляют удаленную ткань слизистой оболочки цервикального канала
и слизистой оболочки тела матки, полученную во время раздельного диагно-
стического выскабливания, биоптаты, а также удаленный орган или его часть.
Гистологическое исследование помогает поставить окончательный диагноз.
Эффективность цитологического исследования может быть невысока,
возможны ложноотрицательные результаты из-за особенностей взятия
материала — недостаточного количества клеток или многослойного («тол-
стого») мазка, неравномерного распределения или повреждения материала
при нанесении на предметное стекло, присутствия элементов фона (лейко-
циты, эритроциты, влагалищная флора, слизь), нарушения правил влажной
фиксации и плохого прокрашивания препарата. Эти дефекты позволяет
нивелировать новый стандартизованный подход взятия цитологическо-
го материала — метод жидкостной цитологии. Суть метода заключается
во взятии материала с поверхности шейки матки специальной щеточкой
и дальнейшем помещении его в специальный контейнер с фиксирующей
жидкостью, после чего этот контейнер может быть доставлен в лаборато-
рию, где из стерильных, фиксированных, недеформированных и отмы-
тых клеток специалистами-цитологами готовится тонкослойный препарат,
качество которого значительно превышает стандартный мазок.
5.4.3. Определение гормонов и их метаболитов
Identification of Hormones and Their Metabolites
Для определения содержания в крови гонадотропинов, стероидных гор-
монов яичников и надпочечников используют радиоиммунологические
и иммуноферментные методы. Содержание гормонов в моче исследуют
реже. Исключение составляют 17-кетостероиды (17-КС) и прегнандиол.
17-КС — метаболиты андрогенов с кетонной группой в положении 17-го
атома углерода, дегидроэпиандростерон (ДЭА) и его сульфат (ДЭА-С),
андростендион и андростерон.
Исследование гормонов должно выполняться в определенной фазе цикла
(обычно назначают два исследования: на 5–7-е и 19–21-е сутки месячного
цикла).