Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109430
Скачиваний: 5703
203
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
NB!
NB!
Однократное гормональное исследование малоинформативно.
Отклонение концентрации гормонов в сыворотке крови от референсных
значений может свидетельствовать о патологическом состоянии, а может
быть случайной девиацией. Кроме того, по уровню гормонов и изменению
их концентрации можно судить о качестве патологического процесса (напри-
мер, функциональная и опухолевая гиперпролактинемии, надпочечниковая
или яичниковая гиперандрогении). Для выяснения подобных особенно-
стей проводят функциональные фармакологические пробы, что позволяет
уточнить функциональные состояния различных отделов репродуктивной
системы и выяснить резервные возможности гипоталамуса, гипофиза, над-
почечников, яичников и эндометрия. Гормональные пробы также способ-
ствуют уточнению уровня поражения эндокринной системы (гипоталамо-
гипофизарная система, яичники, кора надпочечников).
Наиболее часто применяют функциональные пробы с гестагенами, эстро-
генами и гестагенами, с дексаметазоном, кломифеном, люлиберином.
Прогестероновую пробу применяют:
для определения эстрогенной насыщенности организма при аменорее;
•
определения реакции эндометрия на действие прогестерона и особен-
•
ностей отторжения слизистой оболочки матки при снижении уровня
этого гормона.
Для этого используют норколут
(норэтистерон) или другие гестаге-
ны [прогестерон, норэтистерон, оргаметрил
(линэстренол), дюфастон
(дидрогестерон)] по 10 мг/сут в течение 10 дней. Суммарная доза препарата
должна составлять не менее 100 мг, что соответствует уровню секреции
прогестерона во II фазу цикла. Наряду с оральными гестагенами возмож-
но использовать 1% раствор прогестерона по 1 мл/сут в течение 10 дней
или раствор оксипрогестерона капроната
(гидрооксипрогестерона капро-
нат) по 125–250 мг однократно внутримышечно. Реакцию считают законо-
мерной, если через 3–7 сут после окончания приема гестагенов появляются
умеренные кровянистые выделения, сохраняющиеся в течение 3–4 дней
( так называемая менструальноподобная реакция).
NB!
NB!
Отсутствие менструальноподобной реакции на отмену геста-
генов указывает на резкое снижение уровня эстрадиола,
отсутствие пролиферативных процессов в эндометрии,
на полное отсутствие эндометрия или замещение его рубцо-
вой тканью (синехии, туберкулез эндометрия) при сохранен-
ной проходимости канала шейки матки.
При отрицательной прогестероновой пробе необходимо проводить цикли-
ческую пробу с последовательным назначением эстрогенов и прогестерона.
Эстрогены (микрофоллин
, этинилэстрадиол, премарин
) назначают в тече-
ние 10–12 cут до увеличения цервикального числа до 10 баллов и более. Затем
назначают гестагены в указанной выше дозе. Появление закономерной мен-
струальноподобной реакции свидетельствует о существовании эндометрия,
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
204
чувствительного к действию гормонов. Отсутствие кровянистых выделений
(отрицательная циклическая проба) указывает на маточную форму аменореи
( внутриматочные синехии — синдром Ашермана).
Можно также провести пробу с синтетическими эстроген-гестагенными
препаратами (КОК) [марвелон
(дезогестрел + этинилэстрадиол), силест
(норгестимат + этинилэстрадиол), фемоден
(гестоден + этинилэстрадиол);
тризистон
(левоноргестрел + этинилэстрадиол), триквилар
(левонорге-
стрел + этинилэстрадиол)], которые назначают по 1 таблетке в день в тече-
ние 21 сут. Появление через 3–5 сут после отмены препарата закономерной
менструальноподобной реакции свидетельствует о нормальной рецепции
эндометрия к стероидным гормонам.
Пробу с кломифеном проводят у пациенток с нерегулярными менструа-
циями или аменореей после индуцированной менструальноподобной реакции.
Для этого назначают 50 мг препарата с 5-го по 9-й день цикла. Кломифен
как антиэстроген вызывает временную блокаду эстрогеновых рецепторов,
что способствует усилению выработки ГнРГ, значит, и увеличению секреции
ФСГ и ЛГ гипофизом. Это приводит к созреванию фолликулов и увеличению
синтеза половых стероидов в яичниках. Проба считается положительной, если
через 3–8 сут после окончания приема кломифена начинается повышение
базальной температуры, которое является признаком достаточного синтеза
стероидов в фолликуле и сохраненных резервных способностей гипофиза
по выделению гонадотропинов. Реакцию на введение кломифена можно оце-
нить по результатам УЗИ фолликула и эндометрия. При отрицательной кло-
мифеновой пробе рекомендуется увеличение дозы препарата до 100 мг во 2-м
цикле и до 150 мг в 3-м цикле. Дальнейшее увеличение дозы нецелесообразно.
При отрицательной пробе с кломифеном показана проба с гонадотропинами.
Пробу с метоклопрамидом проводят для дифференциальной диагности-
ки гиперпролактиновых состояний. После предварительного определения
исходного уровня пролактина внутривенно назначают 10 мг метоклопра-
мида и берут кровь через 30 и 60 мин. При положительной пробе на 30-й
минуте уровень пролактина в плазме крови возрастает в 5–10 раз, что сви-
детельствует о сохраненной пролактинсекретирующей функции гипофиза.
Отрицательная реакция (отсутствие повышения уровня пролактина в плаз-
ме крови) характерна для пролактинсекретирующей опухоли гипофиза.
Пробу с дексаметазоном проводят для уточнения генеза гиперандрогении.
С этой целью назначают 0,5 мг дексаметазона каждые 6 ч в течение 2 сут.
За 2 дня до проведения пробы и на 2-й день после приема препарата исследуют
концентрацию в сыворотке крови ДЭА-С. При положительной пробе уровень
ДЭА-С снижается более чем на 50%, что указывает на нарушения функции коры
надпочечников. При отрицательной пробе, т. е. снижении уровня ДЭА-С менее
чем на 25–50%, гиперандрогения имеет опухолевый генез.
Проба с агонистами гонадотропных рилизинг-гормонов. Эту пробу проводят
для выяснения поражения гипофиза при аменорее центрального генеза. Результат
пробы с агонистами или аналогами ГнРГ определяют на основании содержания
в крови ФСГ и ЛГ с помощью радиоиммунных или иммуноферментных методов.
При опухоли или некрозе гипофиза эта проба отрицательная, т. е. продукция ФСГ
205
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
не усиливается. Если проба свидетельствует о нормальной функции гипофиза
(так называемый flare-up эффект, от англ. — вспышка, приступ), аменорея цен-
трального генеза обусловлена поражением гипоталамуса.
Проба с ФСГ используется для определения функционального состояния
яичников (при аменорее, задержке полового развития и др.). Для этого при-
меняют препараты фоллитропина (пурегон
, гонал-Ф
). После введения пре-
парата (например, по 50 ЕД пурегона
в течение 10 сут) определяют содержание
эстрогенов в крови и следят за динамикой показателей тестов функциональной
диагностики. Положительная проба свидетельствует о нормальной функции
яичников.
Проба с хориогонином (ХГЧ) применяется для уточнения состояния яич-
ников. Хориогонин вводят в течение 5 сут внутримышечно по 1500–5000 ЕД.
Результаты оценивают по повышению содержания прогестерона в крови
и базальной температуре выше 37 °С. Если яичники способны функцио-
нально реагировать на стимулирующее влияние хориогонина, после его
введения усиливается образование гормона желтого тела, что свидетель-
ствует о центральном генезе нарушений. Отрицательные результаты пробы
подтверждают первичную неполноценность яичников.
Пробу с адренокортикотропным гормоном (АКТГ) проводят для определе-
ния функционального состояния коры надпочечников. Введение 40 ЕД АКТГ
внутримышечно в течение 2 сут вызывает резкое повышение содержания
17-кетостероидов (17-КС) в моче при заболевании надпочечникового генеза
и незначительное повышение — при его яичниковом происхождении.
Для диагностики гиперандрогении вместо ранее широко используемо-
го метода определения 17-кетостероидов (метаболитов андрогенов) в моче
в настоящее время в крови определяют содержание ДЭА-С и 17-гидрокси-
прогестерона (предшественников тестостерона) и самого тестостерона.
Проба с аналогом АКТГ проводится с целью исключения поздних про-
явлений дефекта надпочечникового фермента 21-гидроксилазы у носителей
мутантного аллеля.
Для диагностики беременности ранних сроков (особенно при подозре-
нии на внематочную) определяют
-ХГЧ в крови, что вместе с трансваги-
нальным УЗИ является «золотым стандартом» (англ. — gold standard) диа-
гностики эктопической беременности. Уровень ХГЧ (англ. — human chorionic
gonadotropin, HCG) исследуют также и при трофобластической болезни.
5.4.4. Иммунологические исследования
Immunological Tests
Применяются при изучении патогенеза некоторых форм бесплодия, вос-
палительных заболеваниях. Для диагностики туберкулеза широко исполь-
зуют туберкулиновые пробы.
Исследование иммунореактивности (ELISA-detected Probably of pathology,
ELIP-test). Метод основан на стандартном ИФА свежей сыворотки крови
и позволяет определить иммунореактивность организма, отражающую коли-
чество и аффинность некоторых видов естественных эмбриотропных аутоан-
тител, взаимодействующих с белками — регуляторами эмбриогенеза.
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
206
5.4.5. Медико-генетические методы
Medicogenetic Methods
Показаны при нарушениях полового развития, некоторых формах нару-
шений менструального цикла, привычном невынашивании беременности
малых сроков, бесплодии, пороках развития половых органов, дисгенезии
гонад и т. д.
Эти методы включают:
определение полового хроматина и кариотипирование;
•
хромосомный анализ;
•
биохимические исследования, позволяющие выявить наследственные
•
нарушения обмена веществ, связанные с энзимопатией;
составление генеалогической схемы, позволяющей оценить вероятность
•
появления определенных наследственных признаков у членов изучаемой
семьи.
Маркёрами хромосомных аномалий являются множественные, нередко
стертые соматические аномалии развития и дисплазии, а также изменение
полового хроматина, который определяют в ядрах клеток поверхностного эпи-
телия слизистой оболочки внутренней поверхности щеки, снятого шпателем
(буккальный соскоб, скрининг-тест). Окончательный диагноз хромосомных
аномалий можно установить только на основании определения кариотипа.
Показания к исследованию кариотипа: отклонения количества полового
хроматина, низкий рост, множественные, нередко стертые соматические
аномалии развития и дисплазии, а также пороки развития, множественные
уродства или самопроизвольные выкидыши на ранних сроках беременности
в семейном анамнезе.
Кариотип является непременным условием обследования больных с дис-
генезией гонад.
Молекулярно-биологические методы, ДНК-диагностика (англ. — molecular-
biological method, DNA-diagnostics). В настоящее время для определния ИППП
широкое распространение получил метод ДНК-диагностики, или ПЦР.
Исследуют соскобы эпителиальных клеток, кровь, сыворотку, мочу, а также
другие биологические выделения. В основе метода лежит комплементарное
достраивание ДНК-матрицы in vitro с помощью фермента ДНК-полимеразы.
Различают качественную (определение частиц возбудителя) и количествен-
ную (определение числа частиц, «концентрации» возбудителя) ПЦР.
Определение гена GPIIIа. Адгезивные взаимодействия клеток с внекле-
точным матриксом и друг с другом, передачу цепи сигналов внутрь клетки
обеспечивают специфические белки-интегрины. Это обширная группа транс-
мембранных молекул-рецепторов (более 20 типов), лигандами для которых
являются коллагены, ламинин, фибронектин и др. Один из белков-интегринов
кодируется геном GPIIIa, локализованным на длинном плече хромосомы 17
и представленным двумя аллельными формами PLA1 и PLA2.
Мутации гена приводят, в частности, к развитию наследственной тромба-
стении Гланцмана, характеризующейся нарушением агрегации тромбоцитов,
с последующим возникновением спонтанных кровоизлияний, меноррагий
и т. д. Наличие аллеля PLA2 является генетическим фактором риска инфаркта
207
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
миокарда, ишемической болезни сердца, венозных и артериальных тромбозов,
а также развития гестоза и формирования задержки роста плода. Определение
гена в крови пациентки имеет большое практическое значение для ранней
диагностики и прогнозирования развития ряда гинекологических заболеваний
(миома, эндометриоз, спаечный процесс в малом тазу и др.).
5.4.6. Определение онкомаркёров
Tumor Markers
Для ранней (доклинической) диагностики и для дифференциальной
диагностики опухолевых процессов в крови пациентки определяют содер-
жание опухоль-ассоциированных антигенов СА-125, РЭА, СA-19–9, МСА
и др., позволяющих в 84–87% случаев выявлять злокачественные образо-
вания яичников и матки, а также контролировать эффективность лечения
онкологических заболеваний. Однако определение онкомаркёров не может
быть скрининговым методом выявления опухолей яичника, поскольку
может повышаться, например, при эндометриозе. Но УЗИ и лапароскопия
для постановки диагноза как эндометриоза, так и природы выявленной
опухоли яичника имеют значительно большую ценность (уровень доказа-
тельности А, класс рекомендаций 1) [RCOG, 2011; ESHRE, 2010].
РО-тест (рост-опухолевый тест). Для улучшения и упрощения диагно-
стики злокачественных опухолей на ранних стадиях процесса применяют
новый универсальный диагностический тест на опухолевый рост — РО-тест.
Его также используют как скрининговый метод для формирования групп
повышенного риска опухолеобразования у гинекологических больных
с целью ранней диагностики доброкачественных и злокачественных опу-
холей. Это метод ранней диагностики, основанный на открытии эмбрио-
нального поверхностного антигена в мембране раковой клетки, который
является универсальным маркёром для клеток всех злокачественных опу-
холей. Этот ген выявляют с помощью специальной сыворотки-индикатора.
РО-тест практически с одинаковой эффективностью позволяет определять
различные опухоли человека независимо от их локализации и на любой
клинической стадии развития процесса.
Наиболее высокие показатели РО-теста выявлены при эндометриоидных
кистах, серозных кистомах яичников и особенно при злокачественных опу-
холях половых органов. Весьма информативно определение РО-теста в ком-
бинации с онкологическими маркёрами (СА-125, РЭА, СА-19–9) для диа-
гностики опухолей женских половых органов. Так, повышение показателей
РО-теста и СА-125 свидетельствует о появлении рецидива заболевания.
5.5. ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
INSTRUMENTAL METHODS OF INVESTIGATIONS
Инструментальные методы исследования могут проводиться с помощью
простых инструментов (маточного зонда, пулевых щипцов, шприца Брауна,