Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109435
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
208
кюретки и пр.) или высокотехнологичного оборудования (аппаратов УЗИ,
рентгеновских установок, кольпоскопов, стоек для гистеро- и лапароскопии
и пр.). Эти методы могут быть неинвазивными или требующими опера-
тивного вмешательства; для проведения одних не нужно обезболивание,
для других же анестезиологическое пособие обязательно. В любом случае
это сложные методики, которые кроме необходимых инструментов требуют
и соответствующей квалификации врача.
5.5.1. Зондирование матки
Uterine Probing
Этот метод применяют для определения проходимости шеечного канала,
длины матки, наличия в ней опухоли, полипов, деформации полости матки,
аномалий развития матки, а также перед внутриматочными вмешательства-
ми, ампутацией шейки матки и др.
Полость матки зондируют гибким металлическим маточным зондом
(рис. 5.20) длиной 20–30 см, на одном конце которого имеется пуговчатое
утолщение, а другой конец сделан в виде плоской рукоятки. На зонде имеют-
ся сантиметровые деления, что позволяет пользоваться зондом и как изме-
рительным инструментом.
Рис. 5.20. Маточный зонд
Зондирование матки проводят в условиях строгой асептики и антисеп-
тики. Для зондирования необходимы ложкообразные зеркала, подъемник,
пулевые щипцы, корнцанг и маточный зонд.
После бимануального исследования шейку матки обнажают с помощью
зеркал и фиксируют пулевыми щипцами, а затем зонд осторожно вводят
в цервикальный канал и полость матки.
NB!
NB!
При антефлексии матки пуговку зонда направляют кпереди,
при ретрофлексии — кзади.
Введя зонд в полость до дна матки, определяют длину матки, форму полости,
деформации (опухоль), шероховатости (полипы) перегородки (рис. 5.21).
При зондировании в качестве осложнений возможны: перфорация, кро-
вотечение, инфицирование.
Зондирование с диагностической целью противопоказано:
при острых и хронических воспалительных заболеваниях матки и при-
•
датков;
установленной или предполагаемой беременности;
•
распадающейся опухоли шейки матки.
•
209
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
5.5.2. Проба с пулевыми щипцами
Bullet Forceps Test
К этому методу прибегают, когда в брюшной полости обнаруживают
подвижную опухоль и необходимо уточнить ее связь с половыми органами.
Для этого необходимы ложкообразные зеркала, подъемник, пулевые щипцы
(рис. 5.22).
В асептических условиях обнажают шейку матки и на переднюю губу
накладывают пулевые щипцы. Затем зеркала удаляют и во влагалище вво-
дят указательный и средний пальцы (или один палец вводят в прямую
кишку), а левой рукой через переднюю брюшную стенку отодвигают кверху
нижний полюс опухоли. Одновременно помощник потягивает за пулевые
щипцы, смещая матку книзу (рис. 5.23). При этом ножка опухоли, исходя-
щей из половых органов, становится более доступной для пальпации.
Рис. 5.23. Проведение теста с пулевыми щипцами
Для пальпации можно применить и другой прием. Пулевые щипцы
оставляют свободно висящими, а наружными приемами пальпации опухоль
смещают кверху, вправо, влево. Если опухоль исходит из половых органов,
Рис. 5.21. Зондирование полости матки
Рис. 5.22. Пулевые щипцы
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
210
то щипцы при перемещении опухоли втягиваются во влагалище, причем
при опухоли матки перемещение щипцов выражено больше, чем при опу-
холи придатков. Если опухоль исходит из других органов брюшной полости
(почка, кишечник), то щипцы не изменяют своего положения.
5.5.3. Биопсия
Biopsy
Биопсия — процедура взятия небольшого кусочка ткани, необходимая
для дальнейшего гистологического исследования полученного материала.
В гинекологии чаще всего используют биопсию шейки матки и эндометрия,
реже — вульвы и влагалища. Показанием к проведению биопсии является
подозрение на онкологический про-
цесс.
Биопсия проводится для морфо-
логической верификации предпо-
лагаемого клинического диагноза.
В зависимости от способа взятия
материала выделяют аспирацион-
ную, пункционную и эксцизион-
ную биопсию. Во время биопсии
при патологических процессах
шейки матки, влагалища, вульвы
скальпелем иссекают клиновид-
ный участок, включающий как всю
измененную, так и неизмененную
ткань (рис. 5.24).
Различают неприцельную (про-
стую) и прицельную биопсию.
При простой биопсии материал для исследования берут с наиболее подо-
зрительных видимых участков под контролем невооруженного глаза.
Прицельную биопсию проводят после расширенной кольпоскопии, и ее
целесообразно выполнять во второй половине менструального цикла, так
как клеточный состав стромы шейки матки и секреция эпителия половых
органов зависят от возраста и фазы цикла.
Для биопсии необходимы следующие инструменты: ложкообразные зер-
кала, подъемник, пулевые щипцы, скальпель, ножницы, иглодержатель,
шовный материал.
В асептических условиях шейку матки обнажают с помощью зеркал, на обе
стороны участка, подлежащего удалению, накладывают пулевые щипцы.
Скальпелем клиновидно иссекают кусочек ткани, на рану накладывают шов
рассасывающимся шовным материалом. Полученную ткань помещают в кон-
тейнер с 10% раствором формалина и направляют в лабораторию.
Ткань для исследования можно также получить при эксцизии с помо-
щью СО
2
-лазера, конусовидной диатермоэксцизии. Однако при последней
часто теряется архитектоника тканей. Неприемлемо иссечение участка тка-
Рис. 5.24. Ножевая биопсия шейки
матки
211
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
ней петлей электроножа. Изменения в тканях, возникающие под действием
электрического тока, часто затрудняют точную морфологическую диагно-
стику. Не рекомендуется проводить биопсию конхотомом, так как с помощью
этого инструмента невозможно произвести глубокое иссечение тканей
шейки матки.
NB!
NB!
Оптимальный способ взятия материала для биопсии — радио-
волновый метод (см. раздел 11.1).
Радиоволновая хирургия позволяет полностью удалить патологическую
зону для ее последующего морфологического исследования. Другие важные
преимущества радиоволновой хирургии — минимальное разрушение подле-
жащих тканей, ускорение процесса заживления послеоперационной раны,
а также возможность проведения операций амбулаторно.
Взятие цуга эндометрия. Материал для исследования получают путем
отсасывания содержимого полости матки, а при его отсутствии — путем
смыва (в полость матки вводят 2–3 мл физиологического раствора с после-
дующим его отсасыванием и центрифугированием). Возможно использо-
вание специальных инструментов — пластиковых одноразовых кюреток
(пайпель, эндорам).
5.5.4. Раздельное диагностическое выскабливание
Fractional D&C
Диагностическое выскабливание слизистой оболочки тела матки и слизи-
стой оболочки цервикального канала широко применяется в гинекологиче-
ской практике для выяснения состояния эндометрия и слизистой оболочки
цервикального канала и является одним из видов биопсии. Его проводят
при маточном кровотечении, вызывающем подозрение на злокачествен-
ную опухоль (рак, хориокарцинома), при подозрении на остатки плодного
яйца, полипоз эндометрия, а также для определения причины нарушения
менструального цикла (циклическое и ациклическое кровотечения неясной
этиологии). При сохраненном ритме менструального цикла выскаблива-
ние проводят за 2–3 сут до очередной менструации, при ациклических
кровотечениях — во время кровотечения. Для выскабливания используют
ложко образные влагалищные зеркала, маточный зонд, набор расширителей
Гегара, набор кюреток (рис. 5.25).
В асептических условиях во влагалище вводят ложкообразные зеркала
и фиксируют шейку матки пулевыми щипцами. При раздельном выскабли-
вании сначала маленькой кюреткой без расширения цервикального канала
выскабливают его слизистую оболочку, полученный соскоб помещают
в контейнер с 10% раствором формалина. Затем для уточнения положения
матки и длины ее полости проводят зондирование. Канал шейки матки
дилатируют расширителями Гегара, после чего второй, большой, кюрет-
кой проводят последовательное выскабливание слизистой оболочки тела
матки от дна до канала шейки матки. Особенно тщательно выскабливают
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
212
маточные углы. Выскабливание проводят до базального слоя, полученный
соскоб также помещают в контейнер с 10% раствором формалина и вме-
сте с первым соскобом направляют в лабораторию для гистологического
исследования.
NB!
NB!
Раздельное диагностическое выскабливание слизистой обо-
лочки цервикального канала и эндометрия противопоказано
при острых и подострых воспалительных процессах, гонорей-
ном эндоцервиците, подтвержденном бластоматозном пора-
жении эндометрия.
5.5.5. Пункция брюшной полости через задний свод
влагалища (кульдоцентез)
Puncture of Abdominal Cavity Through Posterior
Vaginal Fornix
Это простой, широко распространенный и эффективный диагностический
метод исследования с целью выяснения характера жидкости (гной, кровь, экс-
судат), содержащейся в прямокишечно-маточном углублении (рис. 5.26).
Показания для пункции:
подозрение на прервавшуюся внематочную беременность;
•
апоплексия яичника;
•
абсцесс придатков матки (пиоовар, пиосальпинкс), если его нижний
•
полюс близко прилежит к задней части свода влагалища;
воспалительные заболевания, сопровождающиеся образованием экссу-
•
дата в прямокишечно-маточном углублении (с целью выявления харак-
тера экссудата и его лабораторного цитологического и бактериального
исследования).
NB!
NB!
При подозрении на злокачественную опухоль придатков матки
пункция противопоказана, так как она может привести к мета-
стазированию опухолевых клеток.
Рис. 5.25. Набор инструментов для раздельного диагностического выскабливания
слизистой оболочки цервикального канала и эндометрия