Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109474
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
218
поэтому вновь образованные сосуды не реагируют на уксусную кислоту
(отрицательная реакция) (рис. 5.32). Нормальные сосуды, в том числе сосу-
ды при воспалительных процессах, реагируют на уксусную кислоту: сужа-
ются и исчезают из поля зрения.
Вторым этапом расширенной кольпоскопии является
проба Шиллера
с раствором Люголя. Под действием раствора Люголя зрелый многослой-
ный сквамозный эпителий, богатый гликогеном, окрашивается в темно-
коричневый цвет, что свидетельствует о нормальном состоянии шейки
матки. При поражении эпителия изменяется содержание в нем гликогена,
и обработанный участок выглядит более светло окрашенным (йоднегатив-
ным), а проба считается положительной (рис. 5.33).
Йоднегативными являются:
призматический (циллиндрический) и метаплазированный (превра-
•
щенный из него) эпителий;
участки дисплазии;
•
элементы рака.
•
Кроме того, не окрашивается воспаленная слизистая оболочка, а также
участки истонченного сквамозного эпителия вследствие резкого уменьше-
ния толщины промежуточного слоя, клетки которого богаты гликогеном.
Проба Шиллера дает возможность точно определить локализацию и грани-
цы патологического процесса, но не позволяет его дифференцировать.
Модификацией расширенной кольпоскопии является хромокольпоско-
пия. Хромокольпоскопия — окрашивание влагалищной части шейки матки
различными красителями (метиленовый синий и гематоксилин) с после-
дующим кольпоскопическим исследованием (рис. 5.34).
При использовании метиленового синего неизмененный многослойный
сквамозный эпителий окрашивается в светло-синий цвет, очаги диспла-
зии и раннего рака — в интенсив-
но синий, а эктопированный при-
зматический эпителий и участки
истинной эрозии не окрашивают-
ся.
При высокоспецифичной гема-
токсилиновой пробе неизмененный
многослойный сквамозный эпите-
лий становится нежно-фиолетовым,
призматический эпителий без мета-
плазии окрашивается в нежно-
синий цвет, участки лейкоплакии
выглядят бледно-белыми, участ-
ки малигнизации окрашиваются
в интенсивно синий цвет. Наряду
с уточнением патологического про-
цесса хромокольпоскопия позволя-
ет определить наружные границы
поражения.
Рис. 5.33. Проба Шиллера. Патологи-
ческие участки йоднегативны
Наружный
зев
219
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
Кольпомикроскопия — прижиз-
ненное гистологическое исследо-
вание слизистой оболочки шейки
матки с помощью оптического при-
бора, позволяющего осматривать
эпителиальный покров под увели-
чением в 160–280 раз и подэпители-
альные сосуды на глубине 70 мкм.
Метод позволяет изучить структуру
тканей без нарушения их целости.
Перед осмотром шейку матки
промывают изотоническим рас-
твором натрия хлорида. Для окра-
шивания применяют 0,1% раствор
толуидинового синего или гематок-
силин. При люминесцентной коль-
помикроскопии в качестве маркёра применяют раствор акридина оранжевого.
Исследуют особенности строения ядер и цитоплазмы поверхностных слоев
эпителия. Метод недостаточно информативен для оценки состояния эндо-
цервикса и при ряде патологических состояний (стеноз влагалища, некро-
тические изменения и кровотечение из тканей шейки матки). В отличие
от гистологического метода, невозможно провести дифференциальную диа-
гностику карциномы in situ и инвазивного рака, так как для этого информации
о морфологии только поверхностного слоя эпителия недостаточно.
Гистероскопия, или цервикогистероскопия, (рис. 5.35) выполняется с помо-
щью жесткого или гибкого гистероскопа с передачей изображения на экран
монитора (рис. 5.36). Для лучшей визуализации полость матки расширяют
углекислым газом, изотоническим раствором натрия хлорида или 5% рас-
твором декстрозы.
Рис. 5.34. Хромокольпоскопическая
картина обширной зоны трансформа-
ции с множеством открытых и закры-
тых желез и островками цилиндриче-
ского эпителия
Гистероскоп
Рис. 5.35. Гистероскопия
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
220
Показания к цервикогистероскопии:
патологические маточные кровотечения у пациенток перименопаузаль-
•
ного и постменопаузального периодов, обусловленные субмукозной/
интрамуральной миомой матки, полипами эндометрия, гиперплазией
эндометрия, раком эндометрия, аденомиозом, ВМК;
•
бесплодие (первичное бесплодие, патологические изменения при метро-
сальпингографии, обследование перед ЭКО, привычные выкидыши),
вызванное миомой матки, полипами эндометрия, синдромом Ашермана,
облитерацией устьев маточных труб, аномалиями развития матки (вну-
триматочная перегородка, двурогая матка, удвоение матки и др.);
определение расположения ВМК и инородных тел в полости матки;
•
осложнения беременности (беременность при ВМК, эмбриоскопия,
•
определение локализации плаценты, эктопическая беременность, остат-
ки плодного яйца, послеродовые кровотечения);
болезни шейки матки (полипы цервикального канала, осмотр гра-
•
ницы многослойного плоского эпителия, патология сосудов шейки
матки);
контрольное исследование после оперативных вмешательств (гистеро-
•
резекции субмукозных узлов миомы, консервативной миомэктомии,
Рис. 5.36. Гистероскопическая картина: а — эндометрий в фазе ранней пролифера-
ции; б — эндометрий в фазе секреции; в — атрофия эндометрия; г — внутриматочные
синехии
а
б
в
г
221
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
д
е
ж
з
Рис. 5.36 (окончание). Гистероскопи-
ческая картина: д — внутриматочная
перегородка; е — полип эндометрия;
ж — субмукозная миома; з — аденомиоз;
и — рак эндометрия; к — внутриматоч-
ный контрацептив в полости матки; л —
остатки плацентарной ткани
и
к
л
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
222
кесарева сечения, рассечения внутриматочной перегородки, разделения
внутриматочных синехий);
рак эндометрия — для определения распространенности процесса, кон-
•
троля эффективности лечения (при отказе от хирургического лечения);
контроль эффективности стерилизации (визуализация окклюзии маточ-
•
ных труб).
Различают противопоказания: абсолютные (недостаточная квалифика-
ция хирурга, неадекватный инструментарий, неподготовленная пациентка,
распространенный рак шейки матки, острые воспалительные заболевания
органов малого таза) и относительные (хронический цервицит и/или эндо-
метрит, активное маточное кровотечение, стеноз шейки матки, сопутствую-
щая экстрагенитальная патология в стадии декомпенсации).
Цервикогистероскопия может также сочетаться с малыми оперативными
вмешательствами: прицельной щипковой биопсией эндометрия с помощью
биопсийных щипцов; удалением единичных, мелких полипов эндометрия
и эндоцервикса с применением гистероскопических ножниц и захваты-
вающих щипцов; точечной электрокоагуляцией оснований мелких полипов
эндометрия и эндоцервикса пуговчатым монополярным электродом; лазер-
ной деструкцией оснований мелких полипов; извлечением ВМК, а также
удалением субмукозных узлов миомы матки.
Осложнения диагностической и оперативной гистероскопии могут
быть обусловлены как средой для расширения полости матки (жид-
костная перегрузка сосудистого русла, сердечная аритмия, воздушная
эмболия), так и хирургическими осложнениями (перфорация матки,
кровотечение).
Лапароскопия — осмотр органов малого таза и брюшной полости с помо-
щью оптической системы на фоне пневмоперитонеума.
Показаниями к лапароскопии являются необходимость дифференци-
альной диагностики опухолей матки и придатков, опухолей и опухолевид-
ных образований придатков матки воспалительной этиологии, подозрение
на склерокистозные яичники, наружный эндометриоз, аномалии развития
внутренних половых органов, а также уточнение причин бесплодия и болей
неясной этиологии (рис. 5.37, 5.38).
Экстренные показания к лапароскопии обусловлены необходимостью
дифференциации острых хирургических и гинекологических заболева-
ний — острого аппендицита, разрыва пиосальпинкса или кисты яичника,
апоплексии яичника, трубной беременности (прогрессирующей или нару-
шенной), перекрута ножки кисты яичника, перфорации матки.
В настоящее время широкое распространение получила оперативная
лапароскопия, с помощью которой в мире проводится около 75% всех гине-
кологических операций.
Кроме того, в гинекологии используется:
•
гастроскопия — обязательно проводится больным с опухолью яичника
для исключения метастатического рака (опухоль Крукенберга);
•
цистоскопия — используется при обследовании больных со злокаче-
ственными заболеваниями шейки матки, тела матки, яичников;