Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109480
Скачиваний: 5703
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
228
Для объективной оценки состояния молочных желез применяется рент-
генологическая маммография (стандарт), позволяющая диагностировать
патологические изменения в молочных железах в 95–97% случаев.
Метод способствует выявлению доброкачественных образований и зло-
качественных опухолей на фоне диффузных и узловых доброкачественных
заболеваний, позволяет уточнить размеры и локализацию опухоли, оце-
нить эффективность консервативного лечения. Значительна роль метода
в обнаружении непальпируемых опухолей в так называемой доклиниче-
ской фазе их развития, в связи с чем маммография стала неотъемлемой
и основной частью обследования молочных желез. Сочетание маммогра-
фии с цитологической диагностикой повышает число точных диагнозов
до 90% и более.
Дуктография используется для оценки диаметра, направления и контура
протоков, для выявления внутрипротоковых новообразований, их разме-
ров, числа и формы.
Более точными методами исследования молочной железы являются КТ
и МРТ.
УЗИ является одним из информативных методов исследования
и позволяет выявить основные формы доброкачественных заболеваний
молочных желез. Преимущества метода состоят в возможности его при-
менения у беременных, кормящих женщин, у детей и подростков, а также
у женщин в возрасте до 40 лет. Недостатком УЗИ является сложность
в диагностике микрокальцинатов — одного из первых признаков малиг-
низации, а также низкая информативность при чрезмерном развитии
жировой ткани.
Термография (англ. — thermography) — абсолютно безвредный и простой
метод, принцип действия которого основан на разности температур кожных
покровов над поврежденными и неповрежденными участками, что связано
с особенностями кровообращения здоровых и патологически измененных
тканей (см. рис. 19.21). Однако его применение ограничено низкой разре-
шающей способностью, невозможностью детализации структуры молочных
желез, трудностью в выявлении небольших, особенно глубоко расположенных
образований.
СВЧ-радиотермометрия позволяет определять изменение глубинной тем-
пературы тканей и органов как интегрального показателя уровня биоэнерге-
тических процессов и может служить относительным показателем их мор-
фофункционального состояния.
Пункционную биопсию с последующим цитологическим исследованием
биоптата используют для диагностики фиброзно-кистозной мастопатии
(кист). Информативность составляет 93–95%.
Материалом для цитологического исследования являются выделения
из сосков, соскобы-отпечатки с эрозированных поверхностей или из тре-
щин в области соска, пунктат узлового образования или биоптат подозри-
тельного участка.
229
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Жалобы
Отправная точка знакомства с пациенткой. Основные жалобы
в гинекологии: боли, бели, нарушения менструального цикла
(кровотечения, нерегулярные менструации, отсутствие мен-
струации), бесплодие
Анамнез
Возраст, семейный анамнез и условия жизни, соматический
анамнез, гинекологический анамнез (менструальная, половая,
репродуктивная функции, устанавливаемые когда-либо гине-
кологические заболевания), развитие настоящего заболевания
Осмотр
Определение телосложения (нормальное, астеническое, гипер-
стеническое, интерсексуальное, инфантильное) при помощи
морфограммы, оценка распределения жировой ткани, ИМТ,
оволосения (нормальное, гипертрихоз, гирсутизм, вирилизм),
расчет гирсутного числа и половой формулы (степени развития
молочных желез, оволосения, менструальной функции), стрии
Физикальное
обследование
Пальпация молочных желез, пальпация и перкуссия живота
Специальные
методы иссле-
дования
Осмотр наружных половых органов; исследование шейки матки
с помощью зеркал; влагалищное бимануальное исследование;
ректальное, ректовагинальное и комбинированное ректоваги-
ноабдоминальное исследования (по показаниям); тесты функ-
циональной диагностики.
Лабораторные
методы иссле-
дования
Микробиологические, биохимические, цитологический, гор-
мональные, иммунологические, медико-генетические тесты,
определение опухолевых маркёров
Инструмен-
тальные мето-
ды исследо-
вания
УЗИ, зондирование матки, проба с пулевыми щипцами, биопсия
(с последующим морфологическим или гистологическим иссле-
дованием), пункция брюшной полости через задний свод влага-
лища, эндоскопические методы (кольпоскопия, гистероскопия,
лапароскопия), рентгенологические методы (гистеросальпинго-
графия, рентгенография области турецкого седла, МРТ, КТ)
Исследование
молочных
желез
Входит в обязанности гинеколога. Пальпация (малоинфор-
мативно), рентгеномаммография («золотой стандарт»), УЗИ
молочных желез, дополненное допплеровским исследованием
ПРОВЕРЬ СЕБЯ!
CHECK YOURSELF!
Уровень 1. Тест
Level 1. Test
Выберите один или несколько правильных ответов.
1. Основные жалобы женщин с гинекологическими заболеваниями — это:
1) боли;
2) бели;
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
230
3) повышение температуры тела;
4) кровотечение;
5) нарушение фертильности.
2. Основные причины болей у женщин с гинекологическими заболеваниями —
это:
1) сокращение и спазм мускулатуры матки;
2) воспалительный процесс, приводящий к образованию инфильтратов;
3) механическое раздражение болевых рецепторов;
4) все перечисленное.
3. Наиболее частая локализация болей при гинекологических заболеваниях —
это:
1) область наружных половых органов;
2) эпигастральная область;
3) область крестца и поясницы;
4) подвздошная область.
4. Увеличение влагалищной секреции обусловлено следующими причинами:
1) местные воспалительные процессы;
2) инородное тело во влагалище;
3) опущение стенок влагалища;
4) сахарный диабет;
5) миома матки.
5. Специальные методы исследования, используемые в гинекологической прак-
тике, — это:
1) перкуссия;
2) аускультация;
3) пальпация;
4) бимануальное исследование;
5) все перечисленное.
6. Для оценки полового развития используются следующие критерии:
1) степень развития молочных желез;
2) начало половой жизни;
3) степень оволосения на лобке;
4) степень оволосения подмышечных впадин;
5) характеристика менструальной функции.
7. Цель проведения двуручного влагалищного обследования — это оценка:
1) состояния влагалища;
2) состояния тазового дна;
3) положения матки, а также ее величины, консистенции, подвижности;
4) состояния шейки матки;
5) все перечисленное.
231
Глава 5. Пропедевтика гинекологических заболеваний
8. К лабораторным методам исследования относятся:
1) микробиологический;
2) цитологический;
3) иммунологический;
4) радиоиммунологический;
5) эндоскопический.
9. Критерий наличия патологического процесса — это:
1) II–IV степени чистоты влагалища;
2) III, IV степени;
3) только IV степень;
4) I–IV степени;
5) верно все.
10. К тестам функциональной диагностики относятся:
1) подсчет КПИ;
2) феномен «зрачка»;
3) измерение ректальной температуры;
4) симптом «листа папоротника»;
5) феномен «глазка».
11. Для уточнения уровня поражения эндокринной системы используют функ-
циональные фармакологические пробы:
1) с гестагенами;
2) с эстрогенами и гестагенами;
3) с дексаметазоном;
4) с кломифеном;
5) верно все;
6) верный ответ — 1, 2, 4.
12. К эндоскопическим методам исследования в гинекологии относятся:
1) цистоскопия;
2) вагиноскопия;
3) кольпоскопия;
4) гистероскопия;
5) лапароскопия.
Уровень 2. Контрольные вопросы
Level 2. Control Questions
1. Какова последовательность сбора анамнеза у гинекологических боль-
ных?
2. Каковы особенности специального анамнеза?
3. Что подразумевается под репродуктивной функцией?
4. Как проводят специальное гинекологическое исследование?
5. Какие лабораторные методы диагностики применяют в гинекологии?
Каково назначение каждого из них?
Chapter 5. Gynaecological History and Physical Examination
232
6. Как и когда проводят УЗИ?
7. Что представляют собой эндоскопические методы диагностики, при-
меняемые в гинекологии? Каковы их особенности и показания к ним?
8. Какие рентгенологические методы наиболее распространены в прак-
тике гинеколога? Каковы показания к ним?
9. Что такое проба с пулевыми щипцами?
10. Как и с какой целью проводят кульдоцентез?
11. Какие методы применяются для исследования молочных желез?
Какова диагностическая ценность каждого?
Уровень 3. Ситуационные задачи
Level 3. Clinical Situations
1. Женщина 42 лет обратилась в женскую консультацию с пожеланием
пройти профилактический осмотр у гинеколога. Жалоб не предъявляет.
Менструальная функция не нарушена. В анамнезе двое срочных родов
и один медицинский аборт, без осложнений. Какова тактика врача? Каким
будет объем обследования?
2. У девушки 16 лет появились кровянистые выделения из половых путей,
продолжающиеся в течение 8 дней после 2-месячной задержки. Первые
менструации появились 4 мес назад по 2 дня через 28 дней, умеренные,
безболезненные. Половую жизнь отрицает. Развитие правильное. Хорошо
физически развита. При ректоабдоминальном исследовании патологиче-
ских отклонений не выявлено. Hb — 80 г/л. Каков диагноз? Какой будет
тактика врача?
ЗАМЕТКИ
NOTES
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________