Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Глава 6

Chapter 6

НАРУШЕНИЯ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА

DISORDERS OF MENSTRUAL CYCLE

6.1. ОПРЕДЕЛЕНИЕ, КЛАССИФИКАЦИЯ, 

ТЕРМИНОЛОГИЯ

DEFINITION, CLASSIFICATION AND TERMINOLOGY

Регуляция менструального цикла осуществляется по принципу обратной 

связи, которая обеспечивается правильным синхронным взаимодействием 
всех уровней репродуктивной системы (см. гл. 3). Различные по характеру 
и тяжести расстройства менструации могут возникать при повреждении 
одного или нескольких звеньев репродуктивной системы, как центральных, 
так и периферических, а также при нарушении нейроэндокринной регуля-
ции ее функции на фоне различных хронических заболеваний.

Определение (definition)

  Менструальный  цикл — сложный биологический процесс, сопровождаю-

щийся циклическими изменениями в организме женщины, наиболее выра-
женными в половой сфере, целью которых является подготовка организма 
женщины к беременности. Менструальный цикл принято считать нормаль-
ным, если менструации появляются регулярно, с одинаковой продолжи-
тельностью, которая может колебаться от 21 до 35 дней.

Понятие «нормы» для менструального кровотечения предусматривает 

длительность не менее 2 и не более 7 дней, количество теряемой крови около 
80 мл, а также отсутствие болевых ощущений, нарушающих образ жизни 
и трудоспособность или требующих приема лекарственных средств.

Классификация (classification)

В зависимости от характера нарушений менструального цикла выде-

ляют:

отсутствие менструаций (аменорея);

• 

гипоменструальный синдром (редкие, короткие, скудные менструа-

• 

ции);
гиперменструальный синдром (частые, длительные, обильные мен-

• 

струации);
болезненные менструации (дисменорея).

• 

Расстройства менструаций могут развиваться на фоне регулярного цикла 

(меноррагия) или при нарушенном цикле (метроррагия). В случае сочетания 

Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle

234

обильных продолжительных менструаций и межменструальных кровотече-
ний говорят о менометроррагии (дефиниции — см. ниже).

В клинической практике выделяют 3 основные группы нарушений 

менструального цикла: аменорею (англ. — amenorrhoea), ДМК (англ. — 
dysfunctional uterine bleeding, DUB), дисменорею (англ. — dysmenorrhoea).

Терминология (terms)

Аменорея — отсутствие менструации в течение 3–6 мес и более.
 Олигоменорея — скудные менструации, при объеме ежемесячной крово-

потери менее 50 мл или продолжительности менее 2 дней.

 Опсоменорея — редкие менструации, с интервалом более 35 дней.
 Пройоменорея — частые менструации, возникающие с регулярными 

короткими интервалами менее 21 дня.

 Гиперменорея — обильные менструации с ежемесячной кровопотерей 

более 100–150 мл.

 Полименорея — маточное кровотечение продолжительностью более 7 сут.
 Меноррагия — обильные менструации с ежемесячной кровопотерей более 

100–150 мл без нарушения менструального цикла.

 Метроррагия — маточное кровотечение, возникающее вне менструально-

го цикла (межменструальное ациклическое кровотечение).

 Менометроррагия — обильные менструации в сочетании с ациклически-

ми маточными кровотечениями.

 Дисменорея — болезненные менструации, нарушающие образ жизни 

и трудоспособность и/или требующие приема лекарственных средств.

6.2. АМЕНОРЕЯ

AMENORRHOEA

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

N91. Отсутствие менструации, скудные и редкие менструации (англ. — 

absent, scanty and rare menstruation).

N91.0. Первичная аменорея (англ. — primary amenorrhoea).
N91.1. Вторичная аменорея (англ. — secondary amenorrhoea).
N91.2. Аменорея неуточненная (англ. — amenorrhoea, unspecified).
N91.3. Первичная олигоменорея (англ. — primary oligomenorrhoea).
N91.4. Вторичная олигоменорея (англ. — secondary oligomenorrhoea).
N91.5. Олигоменорея неуточненная (англ. — oligomenorrhoea, unspecified).

Эпидемиология (epidemiology)

 Наличие регулярных менструаций является показателем здоровья жен-

щины репродуктивного возраста, поэтому развитие аменореи должно быть 
расценено как сигнал тревоги со стороны женского организма. Ее частота 
в популяции женщин репродуктивного возраста составляет 3,5%, а доля 
в структуре нарушений менструального цикла и репродуктивной функции 
достигает 10–15%.

235

Глава 6. Нарушения менструального цикла

Классификация (classification)

Выделяют физиологическую и патологическую аменорею. Физио-

логическая аменорея — отсутствие менструаций до менархе, во время бере-
менности и лактации, а также после менопаузы. Во всех остальных случаях 
аменорея является патологической.

Принципиально важно деление аменореи на первичную и вторичную. 

Первичной называют аменорею при отсутствии в анамнезе самопроизволь-
ных менструаций по достижении возраста 16 лет. Если в анамнезе есть 
указание хотя бы на одну менструацию в жизни — аменорея считается 
вторичной.

Существуют понятия «истинная» (англ. — true amenorrhoea) и «ложная» 

(англ. — false amenorrhoea) аменорея. Термин «истинная» подразумевает 
отсутствие менструаций как клинический симптом и/или следствие нару-
шений на различных уровнях репродуктивной системы. «Ложная» — отсут-
ствие менструаций, которое не связано с нарушениями в репродуктивной 
системе и, как правило, обусловлено анатомическими причинами.

Существует классификация аменореи на основе оценки состояния функ-

ции гипофиза:

гипергонадотропная

• 

 (англ. — hypergonadotropic amenorrhoea);

нормогонадотропная (англ. — 

• 

eugonadotropic amenorrhoea);

гипогонадотропная (англ. — 

• 

hypogonadotropic amenorrhoea).

Гипергонадотропная аменорея сопровождается повышением уровня гона-

дотропинов в крови (преимущественно ФСГ), что свидетельствует о нару-
шении обратной связи в цепи «гипоталамус–гипофиз–яичники» в ответ 
на первично возникшую яичниковую недостаточность.

Нормогонадотропная аменорея наблюдается при отсутствии отклонений 

в референсных значениях со стороны гонадотропинов крови, она обуслов-
лена патологическими процессами на уровне органов-мишеней (матка, 
цервикальный канал, влагалище) и зачастую бывает ложной.

Гипогонадотропная аменорея сопровождается снижением уровня гона-

дотропинов в крови. При этом первичным является нарушение функции 
гипофиза с развитием вторичной недостаточности яичников.

Недостатком этой классификации является затруднение в трактовке 

данных гормональных исследований (например, при получении уровня гор-
монов, соответствующего верхней или нижней границе нормы), особенно 
когда результаты других диагностических тестов им противоречат. Вместе 
с тем ее удобно использовать в качестве промежуточного диагноза при уточ-
нении направления дальнейшего диагностического поиска.

Наиболее проста классификация аменореи по уровням поражения репро-

дуктивной системы:

корково-гипоталамическая;

• 

гипофизарная;

• 

яичниковая;

• 

маточно-влагалищная.

• 

Выделяют также аменорею при заболеваниях щитовидной железы 

и при заболеваниях надпочечников. По сути, диагностика аменореи долж-

Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle

236

на быть направлена на выяснение уровня поражения РС, при которой она 
развилась, и уточнения конкретных нарушений этого звена.

Диагностика (diagnosis)

NB!

NB!

При аменорее любого генеза необходимо:

•

исключить беременность любой локализации, используя 
тест на 

-субъединицу ХГЧ;

•

   назначить обследование, направленное на уточнение уровня 

поражения;

•

исключить наличие опухолей (яичников, надпочечников, 
головного мозга, других эндокринных желез) или генетиче-
ских заболеваний, требующих оказания специализирован-
ной помощи, в том числе хирургического лечения;

•

  восстановить менструальный цикл путем патогенетической 

терапии.

Наиболее информативны следующие методы диагностики (см. гл. 5):

опрос пациентки;

• 

объективный осмотр и клиническая антропометрия;

• 

специальное гинекологическое исследование;

• 

тест на β-субъединицу ХГЧ;

• 

УЗИ;

• 

проба с прогестероном;

• 

определение концентрации гипофизарных, яичниковых и надпочечни-

• 

ковых гормонов;
электроэнцефалография;

• 

МРТ головного мозга, желательно с дополнительным контрастировани-

• 

ем сосудистой сети;
генетическое исследование;

• 

гистероскопия (при маточной форме аменореи);

• 

лапароскопия.

• 

О причинах аменореи, не связанных с поражением половых желез, свиде-

тельствуют нормостенический тип телосложения, выраженные вторичные 
половые признаки.

После исключения с помощью осмотра и УЗИ пороков развития поло-

вых органов в пубертатном периоде и беременности в репродуктивном 
периоде проводят диагностику нейроэндокринных причин аменореи, 
в том числе уровня первичного поражения репродуктивной системы 
с определением уровня гормонов аденогипофиза (ФСГ, ЛГ, пролактин, 
ТТГ, АКТГ) и половых гормонов (эстрадиол, прогестерон); рентгено-
графию черепа, турецкого седла и/или МРТ головного мозга с допол-
нительным контрастированием сосудистой сети, что позволяет выяв-
лять опухоли размером более 5 мм, гипоплазию или аплазию гипофиза 
и гипоталамуса, аномалии сосудов мозга, эктопию нейрогипофиза.

237

Глава 6. Нарушения менструального цикла

По показаниям проводят УЗИ молочных желез, щитовидной железы, 

надпочечников с определением трийодтиронина (Т

3

), тироксина (тетра-

йодтиронин, Т

4

), кортизола, 17-оксипрогестерона, ДЭА-С, ДЭА, глобулина, 

связывающего половые стероиды; гистеросальпингографию и/или гисте-
роскопию с биопсией эндометрия — при маточной форме;  маммографию; 
а также лапароскопию и биопсию яичников и др.

По необходимости к исследованию привлекают других специалистов — 

невропатолога, психиатра, эндокринолога, офтальмолога и др.

Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Дифференциальную диагностику проводят между патологической 

и физиологической аменореей. Принципиально важно как можно быстрее 
выявить наличие у пациентки маточной и эктопической беременности 
и опухолевых процессов, требующих хирургического или комбинирован-
ного лечения.

Лечение (treatment)

Лечение зависит от возраста пациентки, уровня поражения и причин 

аменореи.

Цели лечения:

устранение причины аменореи;

• 

нормализация менструального цикла;

• 

лечение основного заболевания для профилактики рецидива.

• 

Прогноз (prognosis)

Зависит от формы аменореи и цели лечения.
Многообразие этиологических факторов и сложный патогенез аменореи 

определяют необходимость ее рассмотрения для каждого уровня в отдельности.

6.2.1.  Аменорея, обусловленная заболеваниями матки, 

шейки матки и влагалища

Amenorrhoea Induced by Diseases of Uterus, Uterine 
Cervix and Vagina

Этиология (etiology)

Причинами отсутствия менструаций при наличии поражения на уровне 

органов-мишеней («ложная» нормогонадотропная аменорея) могут являться 
заращение девственной плевы, аномалии развития влагалища, цервикаль-
ного канала и матки (стриктура, атрезия или аплазия), а также заболевания, 
сопровождающиеся дистрофией и/или фиброзом эндометрия ( 

синдром 

Ашермана,  внутриматочные синехии). К этой же группе относится аменорея 
после гистерэктомии или аблации эндометрия.

Патогенез (pathogenesis)

Отсутствие менструаций связано с механическим нарушением оттока 

менструальной крови или отсутствием органа (его части).