Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109488
Скачиваний: 5703
243
Глава 6. Нарушения менструального цикла
•
гиперпролактинемия, функциональная или органическая (микро-
и макропролактинома).
Патогенез (pathogenesis)
При наличии заболеваний или нарушений на уровне гипофиза аменорея
обусловлена первичной недостаточностью функции гипофиза и уже вто-
рично возникшей яичниковой недостаточностью (гипофизарный гипогона-
дизм). Снижение функции гипофиза может быть вызвано:
врожденной гипоплазией с уменьшением диаметра костного ложа турец-
•
кого седла;
сдавлением гипофиза опухолью (в случае ее супра- или интраселлярного
•
роста);
некрозом доли гипофиза;
•
внутричерепной гипертензией (провисание дна III желудочка мозга)
•
и другими анатомическими нарушениями (отрыв ножки гипофиза,
грыжа твердой мозговой оболочки и пр.);
биохимическим дефектом
•
строения гонадотропинов. В случае нару-
шения синтеза α-цепи молекулы наблюдается изолированная недо-
статочность гонадотропинов, при нарушении синтеза β-цепи страда-
ет избирательное нарушение синтеза молекул гонадотропинов и ТТГ,
что вызывает вторичный гипогонадизм и вторичный гипотиреоз вслед-
ствие отсутствия адекватной регуляции в системах «гипофиз–яичники»
и «гипофиз–щитовидная железа»;
синдромом гиперторможения гипоталамо-гипофизарной системы —
•
угнетением функции гипофиза вследствие длительного лечения препа-
ратами, обладающими антигонадотропным действием (даназол, анало-
ги гонадолиберина). Аналогичные изменения происходят при развитии
посттаблеточной аменореи, обусловленной приемом комбинированных
оральных контрацептивов (КОК);
•
гиперпролактинемией (синдром «аменореи-галактореи»). Развитие гипер-
пролактинемического гипогонадизма всегда сопровождается гипогона-
дотропной «истинной» аменореей вследствие резкого угнетения всех
уровней репродуктивной системы на фоне высокого уровня пролактина
(см. гл. 7).
Клиническая картина (clinical presentation)
Наряду с отсутствием менструаций, гипоплазией молочных желез,
наружных и внутренних половых органов и бесплодием, клиническая кар-
тина дополняется характерными симптомами основного заболевания:
при врожденной гипоплазии гипофиза типична задержка полового раз-
•
вития в пубертатном периоде, аменорея носит первичный характер;
при синдроме Шихена жалобы и симптомы возникают при указании
•
в анамнезе на массивное кровотечение или септическое осложнение после
родов или аборта, аменорея и бесплодие всегда вторичны (см. гл. 7);
при наличии акромегалии, обусловленной ацидофильной аденомой
•
гипофиза, наблюдается типичный симптомокомплекс, в который входят
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
244
скачок роста, непропорциональное увеличение костей лица и конечно-
стей, быстрая утомляемость, явления маскулинизации, головные боли,
нарушения зрения, огрубение голоса и др.;
при наличии аденомы гипофиза, секретирующей АКТГ, наряду с вири-
•
лизацией наблюдается клиническая картина гиперкортицизма (мра-
морная окраска кожи, лунообразное лицо, ожирение, сахарный диабет,
«матронизм», артериальная гипертензия, багровые стрии);
гиперпролактинемия проявляется синдромом галактореи.
•
Диагностика (diagnosis)
Основными методами в диагностике причин гипофизарной аменореи
являются гормональные исследования (уровень тропных гормонов гипофиза)
и методики, позволяющие визуализировать анатомические изменения в турец-
ком седле (рентгенография черепа, КТ, МРТ головного мозга). Анамнез, объ-
ективный осмотр и специальное гинекологическое обследование, УЗИ позво-
ляют выявить признаки яичниковой недостаточности (гипоплазию наружных
половых органов, матки и яичников), объективный осмотр и гормональные
исследования — недостаточную эстрогенную насыщенность.
Выявление типичных признаков нейроэндокринных синдромов или опу-
холей гипофиза требует дополнительных методов исследования (функ-
циональные пробы, исследование уровня гормонов, инсулиноподобного
фактора роста). Все пациентки с подозрением на заболевания гипофиза
должны быть проконсультированы эндокринологом, с подозрением на опу-
холь гипофиза — нейрохирургом.
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Проводится с гипоталамической (третичной) аменореей.
Лечение (treatment)
Лечение гипофизарной аменореи предполагает установление ее точной
причины, которая определяет цель лечения у конкретной больной.
Цели лечения:
устранение причины аменореи;
•
нормализация менструального цикла;
•
коррекция массы тела;
•
формирование женского фенотипа;
•
лечение основного заболевания.
•
Если причина может быть устранена (например, опухоль гипофиза, гипер-
пролактинемия), проводят лечение основного заболевания, что приводит
к самопроизвольному восстановлению менструального цикла. Если при-
чина не может быть устранена (например, врожденная аномалия гипофиза,
некроз гипофиза), проводят замещение утраченной функции яичников (ЗГТ
до возраста естественной менопаузы), направленное на коррекцию фенотипа
и профилактику метаболических нарушений, обусловленных последствия-
ми эстрогенного дефицита. При синдроме гиперторможения гипоталамо-
гипофизарной системы применяют антиэстрогены (кломифен, клостилбе-
гит
), стимулирующие выработку гонадотропинов гипофизом. При синдроме
245
Глава 6. Нарушения менструального цикла
гиперпролактинемии проводят лечение агонистами дофамина, направленное
на нормализацию уровня пролактина и восстановление регуляции репродук-
тивной системы на уровне «гипоталамус–гипофиз–яичники».
Прогноз (prognosis)
Прогноз обусловлен основным заболеванием и возможностью вос-
становления фертильности. При устранении причины аменореи и бес-
плодия — благоприятный. Перспективы восстановления детородной
функции у пациенток с гипофизарными формами аменореи связаны
с возможностями заместительного лечения препаратами гонадотропинов
(см. раздел 13.5).
6.2.4. Аменорея, обусловленная заболеваниями
и нарушениями гипоталамуса,
экстрагипоталамических структур и коры
головного мозга
Amenorrhoea Induced by Diseases and Disorders
of Hypothalamus, Extrahypothalamic Structures
and Cerebral Cortex
Аменорея, причиной которой являются заболевания или нарушения
гипоталамуса, экстрагипоталамических структур и коры головного мозга,
всегда «истинная» вторичная и носит гипогонадотропный характер.
Этиология (etiology)
В основе развития корково-гипоталамической аменореи лежат:
генетические заболевания (
•
синдром Каллманна);
острый и хронический истощающий психоэмоциональный стресс;
•
чрезмерные физические нагрузки;
•
голодание (резкое снижение количества жировой ткани на периферии);
•
дисфункция гипоталамических структур (гипоталамический синдром).
•
Патогенез (pathogenesis)
В основе патогенеза корково-гипоталамических форм аменореи лежат
врожденные аномалии, опухоли головного мозга или приобретенные нару-
шения нейромедиаторного обмена, приводящие к нарушению цирхорально-
го ритма выделения гонадолиберина и блокаде функциональной активности
репродуктивной системы на уровне «гипоталамус–гипофиз–яичники».
Яичниковая недостаточность, проявлением которой является аменорея,
носит уже третичный характер. Первичный механизм — нарушение нейро-
медиаторного обмена (эндогенных опиоидных пептидов, дофамина и др.)
в ответ на внешние или внутренние раздражители, опосредуемые корой
головного мозга, что приводит к нарушению цирхорального ритма гона-
долиберина в гипоталамусе. В ответ на это вторично снижается функция
гипофиза, и только потом развивается гипогонадизм.
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
246
При недостаточном питании с целью снижения массы тела (косметиче-
ская аменорея, аменорея после потери массы тела) аменорея развивается
при быстрой потере 10–15% исходной массы, у девушек-подростков иногда
достаточно потери 5–10% массы.
Клиническая картина (clinical presentation)
Аменорея, вызванная острым или хроническим психоэмоциональ-
ным стрессом («психогенная» аменорея), характеризуется общей слабо-
стью, утомляемостью, головной болью, потливостью, ухудшением памя-
ти, плаксивостью, раздражительностью или апатией, потерей массы тела.
Снижение массы тела характерно и для пациенток с косметической амено-
реей. При переходе заболевания в стадию нервной анорексии присоединяется
отсутствие аппетита, прогрессирующая потеря массы тела, гипотермия,
артериальная гипотензия, брадикардия, акроцианоз, сухость кожи, сла-
бость, запор. При этом внешне психика больных не нарушена, физическая
активность сохранена. Несмотря на это, пациентки с нервной анорексией
требуют лечения у психиатра и срочной компенсации развивающихся мета-
болических нарушений, чреватых развитием полиорганной недостаточно-
сти и гибели больной.
Особенности клинической картины синдрома Каллманна — врожденное
отсутствие обоняния за счет аплазии обонятельных луковиц мозга.
Клиническая картина
гипоталамического синдрома характеризуется
характерным ожирением (верхняя треть плеча, верхняя треть бедер, «фар-
тук» на животе, «климактерический горбик»), наличием стрий на коже
от розового до синюшного или красного цвета, выраженным спектром
вегетоневротических и психоэмоциональных расстройств, нарушениями
сна, пищевого поведения, терморегуляции (см. гл. 7).
Диагностика (diagnosis)
Диагностика гипоталамического уровня поражения при нарушениях
менструального цикла затруднена. Наиболее информативно наличие харак-
терной клинической картины и типичного анамнеза. Методами, верифи-
цирующими центральный уровень поражения, являются электроэнцефа-
лография, допплерометрия головного мозга или реоэнцефалография, МРТ
и функциональные пробы (см. гл. 5).
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Главной задачей клинициста является подтверждение центрального
уровня поражения и выявление органических причин аменореи, требующих
специализированной помощи.
Лечение (treatment)
Цели лечения:
устранение причины аменореи;
•
коррекция метаболических нарушений;
•
нормализация менструального цикла;
•
лечение основного заболевания.
•
247
Глава 6. Нарушения менструального цикла
Если причина аменореи может быть нивелирована (например, психоген-
ная аменорея), проводят мероприятия по ее устранению. Однако, учитывая
уровень поражения (системность метаболических нарушений), восстанов-
ление всегда проводится поэтапно: приоритетна ликвидация нарушений
нейромедиаторного обмена и вызванных ими метаболических нарушений
(см. гл. 7), и только потом — восстановление менструального цикла. Если
причина неустранима (например, синдром Каллмана), лечение носит сим-
птоматический заместительный характер — ЗГТ до возраста естественной
менопаузы.
При аменорее на фоне потери массы тела важную роль играет бесе-
да с больной и объяснение ей причины аменореи. Учитывая мотивацию
пациентки на поддержание низкой массы тела, следует помнить, что масса
тела к моменту менархе является биологическим минимумом для орга-
низма, при котором способна функционировать репродуктивная система.
Следовательно, восстановление массы до этого уровня является обяза-
тельным. Приоритетны нормализация питания, лечение у психоневролога,
коррекция метаболических нарушений. После прибавки массы следует этап
симптоматической ЗГТ.
При психогенной аменорее лечение в первую очередь направлено на лик-
видацию стрессового фактора и снижение реакции на него с помощью пси-
хотерапии и «малых» транквилизаторов, пациентки наблюдаются у психо-
терапевта или психоневролога. При улучшении состояния больной показано
применение ЗГТ.
Прогноз (prognosis)
Определяется степенью метаболических нарушений и возможностью
восстановления фертильности (см. раздел 13.5).