Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109494
Скачиваний: 5703
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
248
ВСПОМНИ
!
RE
ME
MBE
R
!
Аменорея (о
т
су
т
с
твие менс
труаций 6 мес и более)
Нормог
онадо
тропная
Г
иперг
онадо
тропная
Г
ипог
онадо
тропная
У
ровень поражения
РС
Орг
аны-мишени (эндометрий)
или нарушен от
ток менс
труаль-
ной крови наружу
Яичники
Центральные звень
я регуляции
РС (г
ипофиз, г
ипот
аламус, экс-
траг
ипот
аламические с
труктуры)
Примеры заболе-
ваний, сос
тояний
и синдромов
Физиолог
ических сос
тояний нет
.
Ис
тинная первичная:
–
синдром Р
окит
анск
ог
о–
К
юс
тнера–Майера–Ха
узера.
Ис
тинная в
торичная:
–
синдром Ашермана;
–
вну
трима
точные синехии
при туберкулезе;
–
сос
тояния после кюрет
ажа,
абляции эндометрия;
–
сос
тояние после г
ис
терэкт
о-
мии без прида
тк
ов.
Ложная первичная:
–
поперечная перег
ородка
во влаг
алище;
– заращение девс
твенной плевы;
–
с
триктура или а
трезия церви-
кальног
о канала или влаг
али-
ща (может быть в
торичной)
Физиолог
ическая — пос
тмено-
па
уза, беременнос
ть.
Первичная:
–
синдром Шерешевск
ог
о–
Т
ернера (чис
тая и типичная
формы);
–
синдром т
ес
тикулярной
феминизации.
Вт
оричная:
–
синдром резис
тентных яич-
ник
ов;
–
синдром преж
девременног
о
ис
тощения яичник
ов;
–
пос
товариоэкт
омический син-
дром;
–
вирилизующая опу
холь яич-
ник
ов или надпочечник
ов
Физиолог
ическая — период дет-
с
тва, лакт
ация.
Поражение г
ипофиза:
–
синдром Шихена (в
торичная
после родов);
–
гиперпролактинемия (в
торич-
ная функциональная или опу
хо-
левог
о г
енеза);
–
аденома г
ипофиза;
–
синдром г
ипер
торможения
после отмены К
ОК и друг
их
антиг
онадотропных препара
тов.
Поражение г
ипот
аламуса:
– г
ипот
аламический синдром;
– синдром Каллманна.
Дефект экс
траг
ипот
аламических
с
труктур:
– психоэмоциональный с
тресс;
– снижение массы т
ела;
249
Глава 6. Нарушения менструального цикла
–
психические заболевания, нар-
к
омании, применение психо-
тропных препара
тов;
– физическ
ое переу
томление;
–
дезадаптивные клима
тические
изменения;
– опу
холи г
оловног
о мозг
а
Па
тог
енез
Р
абот
а орг
анов-мишеней
не влияет на регуляцию РС,
следова
тельно, синт
ез г
ормонов
во всех звень
ях не изменяется
По принципу обра
тной связи
отсу
тс
твие (снижение) выработ-
ки эс
трог
енов приводит к уси-
лению синт
еза г
онадотропинов
Недос
та
точная с
тимуляция
или уг
нет
ение выработки г
она-
дотропинов нарушением синт
еза
нейротрансмит
теров (с
тресс
любог
о г
енеза), ацирхоральным
ритмом Г
нРГ
, ишемией или опу-
холью г
ипофиза. Г
ипофизарный
гипог
онадизм
К
линическая кар-
тина
Ж
енский фенотип и г
енотип.
Ос
трые схва
тк
ообразные цикли-
ческие боли при аменорее,
об
условленной заболевания-
ми шейки ма
тки и влаг
алища.
Аплазия ма
тки и влаг
алища
при синдроме Р
окит
анск
ог
о–
К
юс
тера–Майера–Ха
узера.
Основная жалоба при ма
точной
форме аменореи — бесплодие
Бесплодие.
Изменения или несоответс
твие
генотипа и фенотипа (45,X0
и варианты на фоне специфи-
ческ
ог
о хабитуса при синдроме
Шерешевск
ог
о–Т
ернера; 46,XY
на фоне женск
ог
о хабитуса,
но при отсу
тс
твии в
торичных
половых признак
ов, ма
тки
и влаг
алища при т
ес
тикуляр-
ной феминизации). Синдром,
сходный с климакт
ерическим
(приливы), возникший задолг
о
до возрас
та ес
тес
твенной
Симпт
омы чрезмерной выработ-
ки г
ормонов г
ипофиза в зависи-
мос
ти от вида аденомы.
Симпт
омы г
ипофизарной недо-
с
та
точнос
ти при синдроме
Шихена в зависимос
ти от с
те-
пени ишемизации г
ипофиза.
«Центральные» симпт
омы,
снижение массы т
ела, апа
тия,
повышенная у
томляемос
ть,
гипот
ермия, г
ипот
ензия —
при различных формах с
тресса.
Нарушение обоняния при син-
дроме Каллманна. Характ
ерный
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
250
менопа
узы при резис
тентных,
ис
тощенных яичниках или ова-
риэкт
омии. Дефеминизация
при вирилизующей опу
холи
хабитус при г
ипот
аламическ
ом
синдроме
Диаг
нос
тика
Опрос, физикальное исследование (антропометрия), г
инек
олог
ический осмотр, ХГЧ, УЗИ орг
анов
малог
о т
аза, молочных желез, щит
овидной железы, надпочечник
ов, г
ормональные исследования
и функциональные г
ормональные пробы, электроэнцефалог
рафия, МР
Т г
оловног
о мозг
а, г
енетиче-
ск
ое исследование, г
ис
тероск
опия, лапароск
опия и биопсия яичник
ов с последующим морфолог
иче-
ским исследованием
Лечение
Хирург
ическ
ое
Хирург
ическ
ое при опу
холях,
гермафродитизме;
ЗГ
Т и профилактика ос
теопоро-
за при отсу
тс
твии фолликуляр-
ног
о аппара
та
Па
тог
енетическ
ое. Хирург
ическ
ое
при опу
холях, с
тимуляция
антиэс
трог
енами при г
ипер
тор-
можении, т
ерапия дофаминерг
и-
ческими препара
тами при г
ипер-
пролактинемии, лечение
психических аномалий и зависи-
мос
тей, при необра
тимых изме-
нениях — ЗГ
Т
Прог
ноз
Для жизни — благ
оприятный.
При ма
точной форме амено-
реи менс
труальная функция
и беременнос
ть невозможны,
при синехиях т
акая возможнос
ть
сомнит
ельна
Для жизни — благ
оприятный,
кроме случаев озлока
чес
т-
вления г
онад у пациент
ок
с Y-хромосомой. Беременнос
ть
невозможна без ВР
Т (донация
ооцит
ов)
Об
условлен основным заболева-
нием
251
Глава 6. Нарушения менструального цикла
6.3. ДИСФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ МАТОЧНЫЕ
КРОВОТЕЧЕНИЯ
DYSFUNCTIONAL UTERINE BLEEDING
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N92. Обильные, частые и нерегулярные менструации (англ. — excessive,
frequent and irregular menstruation).
N92.0. Обильные и частые менструации при регулярном цикле (англ. —
excessive and frequent menstruation with regular cycle).
N92.1. Обильные и частые менструации при нерегулярном цикле (англ. —
excessive and frequent menstruation with irregular cycle).
N92.2. Обильные менструации в пубертатном периоде (англ. — excessive
menstruation at puberty).
N92.3. Овуляторные кровотечения (англ. — ovulation bleeding).
N92.4. Обильные кровотечения в пременопаузальном периоде (англ. —
excessive bleeding in the premenopausal period).
N92.5. Другие уточненные формы нерегулярных менструаций (англ. —
other specified irregular menstruation).
N92.6. Нерегулярные менструации неуточненные (англ. — irregular
menstruation, unspecified).
NB!
NB!
Дисфункциональные маточные кровотечения (ДМК) —
кровотечения из полости матки (эндометрия), не связанные
с беременностью, органическим поражением внутренних
половых органов и сосудов матки, а также с системными рас-
стройствами.
Эпидемиология (epidemiology)
Среди гинекологических заболеваний ДМК наблюдаются у 14–18% боль-
ных. Наиболее часто ДМК встречаются в пубертатном (ювенильные) и пре-
менопаузальном (климактерические) периодах, когда происходит соответ-
ственно становление и угасание менструальной функции. Частота ДМК
в структуре гинекологических заболеваний детского и юношеского возрас-
та колеблется от 10 до 37,3%. В репродуктивном периоде ДМК возникает
реже (до 20%), так как циклическая функция всех отделов репродуктивной
системы сформировалась и установилась. В период перименопаузы распро-
страненность ДМК возрастает и достигает 50–60%.
Классификация (classification)
Различают:
маточные кровотечения в пубертатном периоде [син.: маточные крово-
•
течения пубертатного периода (МКПП), ювенильные маточные крово-
течения (ЮМК)];
ДМК репродуктивного возраста;
•
ДМК переходного периода (пременопаузального периода).
•
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
252
В зависимости от функциональных и морфологических изменений
в яичниках выделяют:
овуляторные маточные кровотечения (20%);
•
ановуляторные маточные кровотечения (80%).
•
Факторы риска (risk factors)
Факторы риска развития ДМК:
неблагоприятное течение перинатального периода;
•
психоэмоциональные стрессы;
•
умственное и физическое перенапряжение;
•
черепно-мозговая травма;
•
алиментарные факторы;
•
аборты;
•
хронические воспалительные заболевания половых органов;
•
болезни эндокринных желез и нейроэндокринные синдромы;
•
прием нейролептических препаратов;
•
интоксикации, профессиональные вредности;
•
чрезмерная инсоляция;
•
неблагоприятные экологические факторы.
•
Этиология (etiology)
ДМК — полиэтиологическое расстройство, причинами которого являют-
ся различные неблагоприятные воздействия на все уровни репродуктивной
системы. Их правильнее расценивать не как причину, а как факторы, про-
воцирующие сбой в системе нейроэндокринной регуляции репродуктивной
системы с развитием кровотечения. Ведущая и наиболее вероятная роль
в этом принадлежит различного рода психологическим нагрузкам и острым
психологическим травмам (до 70%).
Этиология и патогенез ановуляторных ДМК
В различные возрастные периоды этиология и патогенез ДМК имеют
разную значимость и ряд особенностей.
Ювенильные маточные кровотечения возникают на фоне незрелости
гипофизотропных структур гипоталамуса, выражающейся в отсутствии
цирхорального ритма выделения гонадолиберина, нарушении циклическо-
го образования и выделения гонадотропинов (ЛГ и ФСГ) и фолликулоге-
неза в яичниках. В результате кровотечение развивается на фоне атрезии
фолликулов, сопровождающейся относительной гиперэстрогенией и ано-
вуляцией.
ДМК репродуктивного периода чаще происходит на фоне ановуля-
ции, обусловленной персистенцией фолликулов, приводящей к абсолютной
гиперэстрогении.
ДМК перименопаузального периода обусловлены инволюционными
нарушениями гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы, изменени-
ями циклического выделения гонадотропинов, созревания фолликулов
и их гормональной функции, проявляющейся лютеиновой недостаточно-
стью, переходящей в ановуляцию (персистенция фолликулов).