Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109493
Скачиваний: 5703
253
Глава 6. Нарушения менструального цикла
NB!
NB!
Ювенильные маточные кровотечения чаще возникают на фоне
атретичных фолликулов; ДМК репродуктивного и перимено-
паузального возраста — на фоне персистенции фолликулов.
При ановуляции нарушаются стероидогенез и продукция эстрогенов
в яичниках, создается прогестерондефицитное состояние, отражающееся
на эндометрии.
Гиперэстрогения приводит к резкому утолщению эндометрия, сосуди-
стая система которого не в состоянии обеспечить должного питания всех
слоев. В результате этого возникает некроз слизистой оболочки, тромбоз
сосудов, отсутствует разграничение на функциональный и базальные слои.
Последующее снижение концентрации эстрогенов в крови вызывает не пол-
ное, а частичное отторжение эндометрия с кровотечением. Заживление данно-
го участка сопровождается отторжением другого, что способствует продолжи-
тельному кровотечению. Интенсивность и продолжительность кровотечения
во многом зависят от состояния местного гемостаза. При ДМК в эндометрии
отмечено значительное повышение фибринолитической активности, сни-
жение содержания простагландина F
2
,
вызывающего сокращение сосудов,
и повышение содержания простагландина E
2
и простациклина, препятствую-
щих агрегации тромбоцитов и расширению сосудов.
Этиология и патогенез овуляторных ДМК
При овуляторных ДМК овуляция происходит. Существует несколько
вариантов патогенеза овуляторных ДМК.
Укорочение фолликулярной фазы, обусловленное нарушением функции
•
гипофиза и неправильной стимуляцией яичников. Патологическая кро-
вопотеря происходит в связи с отсутствием необходимой степени про-
лиферации эндометрия в I фазу цикла.
Укорочение (недостаточность) лютеиновой фазы. Длительность крово-
•
течения объясняется сниженным образованием прогестерона яичника-
ми и неполноценной секреторной фазой в эндометрии.
Удлинение лютеиновой фазы (персистенция желтого тела), при которой
•
ДМК обусловлено длительным релаксирующим воздействием прогесте-
рона на миометрий, что выражается секреторными преобразованиями
в эндометрии.
Овуляторные межменструальные кровотечения, возникающие в связи
•
с резким понижением концентрации эстрогенов сразу после овуляции
и нарушением чувствительности к ним рецепторов эндометрия.
Клиническая картина (clinical presentation)
Ановуляторные ДМК возникают, как правило, после задержки оче-
редной менструации на 1,5–6 мес, могут протекать по типу метроррагии
или менометроррагии и обычно сопровождаются анемией.
В разные периоды ДМК имеют особенности клинической картины,
которая зависит от длительности кровотечения и объема кровопотери.
При ювенильных маточных кровотечениях (атрезия фолликулов) крово-
течение длительное, но менее обильное, чем при ДМК репродуктивного
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
254
и пременопаузального периодов (персистенция фолликулов), когда крово-
течение более обильное, но менее продолжительное.
Критерии ювенильных маточных кровотечений:
продолжительность кровяных выделений из влагалища менее 2 или более
•
7 сут на фоне укорочения (менее 21–24 сут) или удлинения менструаль-
ного цикла (более 35 сут);
кровопотеря более 80 мл или субъективно более выраженная по сравне-
•
нию с обычными менструациями;
наличие межменструальных или посткоитальных кровяных выделений;
•
отсутствие структурных изменений эндометрия;
•
подтверждение ановуляторного менструального цикла в период воз-
•
никновения маточного кровотечения (уровень прогестерона в венозной
крови на 21–25-е сутки менструального цикла ниже 9,5 нмоль/л, моно-
фазная базальная температура, отсутствие преовуляторного фолликула
по данным эхографии).
Диагностика (diagnosis)
Диагностический поиск направлен на решение трех основных задач:
уточнение источника кровотечения (маточное или нематочное);
•
определение причины кровотечения (органическое или дисфункцио-
•
нальное, связанное или не связанное с беременностью);
уточнение характера кровотечения (овуляторное или ановуляторное).
•
NB!
NB!
ДМК является диагнозом исключения.
Комплекс лабораторных и инструментальных методов при ДМК должен
включать: определение уровня
-субъединицы ХГЧ для исключения бере-
менности, трансвагинальное УЗИ, клинический анализ крови, кольпоско-
пию. Исследование уровня прогестерона и данные УЗИ (наличие желтого
тела) позволяют уточнить наличие овуляции.
Из дополнительных методов исследования целесообразны: определение
в крови уровня сывороточного железа, билирубина, печеночных фермен-
тов, СА-125 (при обнаруженных опухолях и опухолевидных образованиях
яичников), развернутая коагулограмма, ультразвуковая цветная допплеро-
метрия органов малого таза; МРТ органов малого таза; гистероскопия и раз-
дельное диагностическое выскабливание с последующим морфологическим
исследованием, лапароскопия (при опухолях яичников).
Правильно проведенное лабораторно-инструментальное исследование
позволяет поставить диагноз ДМК после исключения органических причин
кровотечений.
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Сначала следует исключить беременность, опухоли яичников, матки и вла-
галища, а также наиболее вероятные для данного возраста заболевания.
NB!
NB!
Важный признак органической причины кровотечений —
их рецидивирующий характер.
255
Глава 6. Нарушения менструального цикла
Для пубертатного периода это болезни крови и прежде всего — идиопа-
тическая тромбоцитопеническая пурпура и лейкозы; для зрелого возрас-
та — прерывание беременности на ранних сроках; для позднего репродук-
тивного возраста — опухоли тела и шейки матки.
В пубертатном периоде должны быть исключены заболевания крови,
характеризующиеся нарушением гемостаза. Одно из первых мест у подрост-
ков занимает идиопатическая аутоиммунная тромбопеническая пурпура ( болезнь
Верльгофа). Образующиеся в организме аутоантитела против тромбоцитов
разрушают важнейшие факторы гемокоагуляции и вызывают кровотечения.
Заболевание обостряется после перенесенного инфекционного заболевания,
стресса, т. е. повторяет предрасполагающие причины ДМК. Эта болезнь имеет
врожденный характер, протекает с ремиссиями и ухудшениями. Пациентки
с болезнью Верльгофа с раннего детства страдают носовыми кровотечениями,
кровоточивостью при порезах и ушибах, а также после удаления зубов. Первая
менструация у них переходит в кровотечение, что указывает на возможность
наличия данного заболевания. На коже больных, как правило, видны множе-
ственные кровоподтеки и петехии. Диагноз уточняют на основании исследо-
вания крови, при котором выявляют уменьшение числа тромбоцитов (менее
70
10
9
), увеличение времени капиллярного кровотечения.
Редко выявляют тромбастению (функциональная неполноценность тром-
боцитов) и другие геморрагические диатезы (недостаточность VIII, Х фак-
торов свертываемости крови), имеющие семейный характер и, как правило,
диагностируемые в раннем детстве.
Основной дифференциально-диагностический признак кровотечений,
обусловленных нарушением системы крови, — их развитие с периода менар-
хе, тогда как для ДМК типичным является развитие в первые 6–18 мес после
менархе.
Причиной кровотечения у девушек могут быть травма наружных поло-
вых органов или инородное тело во влагалище, а также СПКЯ, для кото-
рого характерны гипертрихоз и ожирение, не типичные для больных
с ювенильными маточными кровотечениями. К редким причинам крово-
течения у девушек относятся аденомиоз, миома матки, феминизирующие
опухоли яичников, рак шейки и/или тела матки, нарушение функции
щитовидной железы, гиперпролактинемия.
Дифференциальную диагностику ДМК в репродуктивном и перименопа-
узальном периодах проводят с задержкой частей плодного яйца (плацентар-
ный полип), трубной беременностью, трофобластической болезнью, миомой
матки (интерстициальное или субмукозное расположение узлов), полипа-
ми эндометрия,
аденомиозом,
аденокарциномой эндометрия, гормонально-
активными опухолями яичников.
Лечение (treatment)
Лечение ДМК заключается в адекватном гемостазе и последующей про-
филактике рецидивов кровотечения. К основным методам гемостаза отно-
сятся хирургический и гормональный.
Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle
256
NB!
NB!
Выбор метода гемостаза зависит от возраста пациентки,
тяжести кровотечения и возможных сопутствующих органи-
ческих заболеваний.
Хирургический гемостаз с помощью выскабливания слизистой оболоч-
ки матки имеет не только лечебную, но и диагностическую ценность.
Хирургический гемостаз у девочек применяют при неэффективном меди-
каментозном гемостазе, наличии клинических и ультразвуковых призна-
ков полипов эндометрия и/или цервикального канала, а также в случаях
гиповолемического шока и тяжелой анемии (Hb <70 г/л и Ht <20%). Соскоб
подвергают гистологическому исследованию.
NB!
NB!
Хирургический гемостаз нужно проводить под контролем
гистероскопии.
Современные хирургические методы лечения в пременопаузальном пери-
оде после получения результата гистологического исследования эндоме-
трия — лазерная вапоризация и электроэксцизия эндометрия (англ. — ablatio),
которые дают стойкий лечебный эффект с развитием аменореи. При этом
зачастую отпадает необходимость в последующем гормональном лечении.
В тяжелых случаях по показаниям может быть проведена гистерэктомия.
Гормональный гемостаз применяют при ювенильных маточных кровотече-
ниях, при исключении органических внутриматочных нарушений у женщин
репродуктивного и переходного возраста (после раздельного выскабливания
стенок полости матки в ближайшие 3 мес). Обязательное условие его прове-
дения — удовлетворительные, стабильные гемодинамические показатели.
С этой целью используют монофазные КОК. Количество таблеток опреде-
ляется содержанием этинилэстрадиола в 1 таблетке (микродозированные, низ-
кодозированные, высокодозированные КОК, см. раздел 13.3.2.5). Для гормо-
нального гемостаза суммарная доза этинилэстрадиола в первые сутки должна
составлять максимум 240–250 мкг (но в большинстве случаев кровотечение оста-
навливается уже при достижении 180 мкг). Для расчета общую гемостатическую
нагрузку этинилэстрадиолом следует разделить на содержание его в 1 таблетке,
получив количество таблеток КОК в первый день терапии. Таким образом,
высокодозированных КОК достаточно 4–5 таблеток (250/50=5), число таблеток
низкодозированных КОК за первые сутки увеличивается до 6–8 (240/30=8),
а микродозированных — до 9–12 таблеток (240/20=12). КОК принимают дроб-
но, по 1 таблетке с равным интервалом 2–3–6 ч в течение суток. Кровотечение
обычно останавливается в первые сутки лечения. В последующие несколько
дней суточную дозу постепенно снижают до 1 таблетки, а общая продолжитель-
ность приема препарата составляет 21 день.
NB!
NB!
Общая продолжительность приема комбинированных препа-
ратов на этапе гемостаза должна быть не менее 21 сут.
Профилактика рецидивов ювенильных маточных кровотечений — становле-
ние регулярных циклов. При отсутствии противопоказаний назначают микро-
257
Глава 6. Нарушения менструального цикла
дозированные КОК в контрацептивном режиме или гестагены во вторую фазу
цикла на 3–6 мес. При этом особое внимание уделяют рациональному пита-
нию (увеличению массы тела), физиотерапии (фототерапия, эндоназальная
гальванизация), способствующим усилению гонадного синтеза эстрогенов,
а также санации очагов инфекционных поражений, устранению чрезмер-
ных стрессовых факторов. Дополнительно проводят лечение анемии. После
выписки из стационара девушки с ювенильными маточными кровотечениями
должны находиться под наблюдением детского гинеколога.
Препаратами выбора для профилактики рецидива кровотечения у молодых
женщин, которым проводился гормональный гемостаз, служат монофазные
низко- и микродозированные КОК.
У женщин среднего репродуктивного возраста, особенно при наличии
относительных противопоказаний к назначению КОК, рекомендуется введе-
ние внутриматочной гормональной рилизинговой системы (см. раздел 13.3.2),
надежно защищающей эндометрий от пролиферативных процессов на 5 лет.
При ановуляции или недостаточной функции желтого тела проводят
индукцию овуляции (кломифен-цитрат, препараты гонадотропинов, гонадо-
либерина) и/или стимуляцию функции желтого тела с целью трансформации
эндометрия в фазу секреции (ХГЧ).
NB!
NB!
У женщин позднего репродуктивного и переходного возрас-
тов предпочтение отдают лечению препаратами прогестеро-
на или контрацептивам с низким содержанием эстрогенов
(при отсутствии противопоказаний).
Под влиянием прогестагенов в гиперплазированном эндометрии проис-
ходят последовательно торможение пролиферативной активности, секре-
торная трансформация, развитие децидуальной реакции стромы и наконец
атрофические изменения эпителия желез и стромы.
Гормональное лечение в переходном возрасте обязательно сопровожда-
ется негормональной профилактикой ДМК, направленной на выявление
этиологических (зачастую экстрагенитальных) причин ДМК и их устра-
нением или коррекцией (заболевания печени и пищеварительного тракта,
нарушения жирового обмена и т. д.).
Прогноз (prognosis)
Прогноз благоприятный.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Определение
Кровотечение из матки, связанное с нарушением регуляции
МЦ
Классификация Основана на функциональном периоде жизни женщины,
во время которого возникло кровотечение: пубертатного
(ЮМК), репродуктивного или перименопаузального периода