Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle

258

Эпидемиология ДМК диагностируют у 14–18% гинекологических больных. 

Наиболее часто в пубертатном и перименопаузальном периодах

Этиология

Овуляторные (20%) и ановуляторные (80%) 

Факторы риска



 Неблагоприятное течение перинатального периода.

 

Психоэмоциональные стрессы, умственное и физическое 
перенапряжение.

 

Черепно-мозговая травма, прием нейролептических препа-
ратов.



Алиментарные факторы.

 

Неблагоприятные экологические факторы, чрезмерная инсо-
ляция, интоксикации, профессиональные вредности.



ВЗОМТ.



Болезни эндокринных желез и нейроэндокринные синдромы.



Аборты

Патогенез

При ЮМК на фоне незрелости РС, особенно центральных 
механизмов регуляции МЦ, формируется большое количество 
атретичных фолликулов.
При ДМК репродуктивного возраста на фоне хронической 
ановуляции возникают персистирующие фолликулы.
При ДМК перименопаузального периода на фоне угасания 
функционирования РС происходят нарушение выработки 
гонадотропинов, НЛФ или персистенция фолликулов.
Независимо от основной причины создается состояние относи-
тельной гиперэстрогении и дефицит прогестерона 

 чрезмер-

ная неравномерная пролиферация эндометрия и недостаточная 
его трофика 

 ишемия, некроз этих участков  отторжение их.

Вследствие дисфункциональных изменений в РС циклические 
изменения (пролиферация, секреция, десквамация, регенера-
ция) происходят разобщенно в разных участках эндометрия

Клиническая 
картина

Менометроррагия, усугубляющаяся анемизация

Диагностика

Диагноз исключений. Применяют гинекологическое исследо-
вание, УЗИ, клинический анализ крови, гистероскопию, мор-
фологическое исследование биоптатов или соскобов

Дифференци-
альный диагноз

Следует исключить в пубертатном периоде заболевания 
крови, феминизирующие опухоли яичников, в репродуктив-
ном периоде — неблагополучную беременность, в том числе 
трофобластическую болезнь, гиперпластические процессы 
репродуктивной системы, рак шейки матки, в перименопау-
зе — гиперплазию, рак эндометрия

Лечение

Гормональный гемостаз, возможно применение кюретажа, 
реже — абляции различными способами физического воздей-
ствия вплоть до гистерэктомии (в перименопаузе). В дальней-
шем — длительная реабилитационная гормональная, антиане-
мическая терапия

Прогноз

После лечения — благоприятный

259

Глава 6. Нарушения менструального цикла

6.4. ДИСМЕНОРЕЯ

DYSMENORRHOEA

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

N94. Болевые и другие состояния, связанные с женскими половыми 

органами и менструальным циклом (англ. — pain and other conditions associated 
with female genital organs and menstrual cycle).

N94.4. Первичная дисменорея (англ. — primary dysmenorrhoea).
N94.5. Вторичная дисменорея (англ. — secondary dysmenorrhoea).
N94.6. Дисменорея неуточненная (англ. — dysmenorrhoea, unspecified).

Общие сведения (general information)

   Дисменорея (от греч. dys — приставка, обозначающая качественное нару-

шение и menorrhoea — месячное истечение) — расстройство менструации, 
выражающееся в схваткообразных, реже ноющих болях внизу живота, 
в области крестца, поясницы во время менструации и сопровождающееся 
комплексом нейровегетативных симптомов: тошнотой, рвотой, диареей, 
слабостью, головной болью, потливостью, обмороками.

Итак, в широком понимании термин обозначает самые разнообразные 

расстройства, сопровождающие менструацию, а не только болевой син-
дром, хотя он встречается наиболее часто. Попытки других авторов ввести 
более точное название для этого рода расстройств (например, менальгия) 
не встретили понимания врачебного сообщества.

Синонимы (convertible terms)

Альгоменорея, альгодисменорея.

Эпидемиология (epidemiology)

Дисменореей  страдают  от  43  до  90%  женщин  в  возрасте  от  14  до  44  лет, 

причем 10% из них в дни менструации теряют трудоспособность.

Классификация (classification)

Выделяют две формы дисменореи.

Первичная (син.: функциональная, эссенциальная, идиопатическая), 

• 

не связанная с заболеваниями внутренних половых органов и органов 
малого таза.
Вторичная (син.: органическая, приобретенная), обусловленная наличи-

• 

ем заболеваний органов малого таза, в том числе половых органов.

Кроме того, дисменорею классифицируют по степени тяжести:

I степень — менструальные боли слабо выражены и редко нарушают 

• 

повседневную активность; иногда требуют приема анальгетиков; веге-
тоневротические симптомы отсутствуют;
II степень — менструации умеренно болезненные; повседневная актив-

• 

ность во время менструации нарушена; требуют регулярного приема 
анальгетиков, которые эффективно купируют боль; имеют место еди-
ничные вегетоневротические и психоэмоциональные симптомы;

Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle

260

III степень — выраженные боли; резкое нарушение повседневной актив-

• 

ности во время менструации; регулярный прием анальгетиков, которые 
малоэффективны; выражены нейровегетативные и психоэмоциональ-
ные симптомы (слабость, тошнота, рвота, диарея и др.).

Выделяют компенсированную (выраженность и характер симптомов 

в дни менструаций на протяжении времени не изменяются) и декомпенси-
рованную дисменорею (нарастание интенсивности боли с течением време-
ни).

Этиология (etiology)

Этиология первичной дисменореи окончательно не изучена. Не вызывает 

сомнений, что развитию дисфункции механизмов, отвечающих за нормаль-
ное отторжение эндометрия, способствуют факторы, нарушающие обмен 
эндогенных опиоидных пептидов — универсального компонента противо-
болевой системы организма. Вовлечение в процесс центральной нервной 
системы приближает первичную дисменорею к нейроэндокринным син-
дромам (см. гл. 7).

Вторичная дисменорея может быть обусловлена наличием анатомиче-

ских предпосылок к нарушению оттока менструальной крови от матки 
и структур малого таза, проявлениями соединительнотканной дисплазии, 
сосудистыми нарушениями, воспалительным процессом и др.

Патогенез (pathogenesis)

Физиология менструального отторжения эндометрия предусматривает 

активное участие в этом процессе простагландинов. В норме изменение 
уровня и соотношения половых гормонов перед менструацией приводит 
к изменению проницаемости клеточных мембран. В маточных сосудах 
накапливаются биологически активные субстраты, в миофибриллах — ионы 
Са

2+

. В ответ на воздействие вазопрессина развивается спазм и тромбоз 

спиральных артерий. За дилатацию шейки матки отвечают эйкозаноиды. 
Ишемия, неизбежно сопровождающая сокращения миометрия, при нали-
чии их физиологического равновесия протекает на подпороговом уровне 
восприятия болевых ощущений.

Патогенез развития болевого синдрома при первичной дисменорее доста-

точно сложен и может быть следствием нарушений любого из вышеперечис-
ленных механизмов или их сочетаний. Ключевыми моментами являются: 
врожденное или приобретенное нарушение синтеза и обмена эйкозаноидов 
(простагландинов, тромбоксанов и лейкотриенов); выраженное снижение 
проницаемости клеточных мембран и сосудистых стенок матки; генетиче-
ски закрепленное снижение порога чувствительности к боли. Избыточное 
количество простагландинов и тромбоксанов вызывает чрезмерные спа-
стические сокращения миометрия и сосудов матки, нарушается маточный 
кровоток, возникает ишемия матки и формируется стойкая боль. Следует 
отметить, что степень ее восприятия и переносимости весьма индивиду-
альна. В связи с этим определение степени тяжести дисменореи во многом 
носит субъективный характер.

261

Глава 6. Нарушения менструального цикла

При вторичном характере дисменореи болевой синдром обусловлен 

не транзиторной ишемией миометрия, а является следствием нарушения 
оттока менструальной крови в связи с аномалиями развития и положе-
ния половых органов или же служит симптомом ряда заболеваний (эндо-
метриоз, субмукозная миома матки, опухоли яичников, воспалительные 
заболевания, использование ВМК, стриктура или стеноз цервикального 
канала, ганглионеврит, варикозное расширение вен малого таза,  

синдром 

Аллена–Мастерса, спаечный процесс в малом тазу).

Клиническая картина (clinical presentation)

Первичная дисменорея развивается, как правило, через 1,5–2 года после 

менархе, совпадая по времени с предполагаемым периодом становления 
овуляторных циклов. При этой форме заболевания болезненные менструа-
ции всегда сопровождаются вегетоневротическими нарушениями различной 
степени выраженности (головная боль, чувство жара, повышенная зябкость, 
нарушения сна, тошнота и рвота, изменение температуры тела, голово-
кружения, обмороки, расстройства стула, тахикардия или брадикардия, 
лабильность настроения, раздражительность и др.). Проявления первичной 
дисменореи типичны для девушек астеничного телосложения. Нередко этой 
форме дисменореи сопутствуют некоторые экстрагенитальные заболевания 
(вегетативно-сосудистая дистония, пролапс митрального клапана, дискине-
зия желчевыводящих путей, миопия, сколиоз, плоскостопие). Часто заболе-
вание сочетается с нарушением менструального цикла и предменструальным 
синдромом (ПМС).

Клиническая картина вторичной дисменореи обусловлена основным 

гинекологическим заболеванием, симптомом которого она является.

Диагностика (diagnosis)

Диагноз дисменореи может быть установлен на основании резуль-

татов комплексного клинико-лабораторного обследования, позволяю-
щего исключить различные причины болей внизу живота, имеющих 
связь с менструацией. Диагностическую ценность имеют к линико-
анамнестические данные (семейная предрасположенность, время появ-
ления и характер боли, наличие и степень выраженности вегетоневро-
тических и психоэмоциональных симптомов в дни менструации), проба 
с НПВС, УЗИ органов малого таза, определение уровня онкомаркёров 
(СА-125) и половых гормонов в крови (эстрадиол и прогестерон за 3–5 сут 
до менструации), а также ряд других методов, позволяющих установить 
причину дисменореи (гистероскопия, лапароскопия, МРТ, гистологиче-
ское исследование и др.).

NB!

NB!

Дисменорея может быть маркёром аномалий развития матки 
и влагалища. При этом циклический болевой синдром отме-
чается с периода менархе.

Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle

262

Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Дифференциальную диагностику проводят с экстрагенитальными 

и гинекологическими заболеваниями, сопровождающимися острой болью 
внизу живота:

перекрутом ножки или разрывом кист и опухолей яичника;

• 

нарушением кровоснабжения миоматозного узла;

• 

острым сальпингоофоритом;

• 

острым аппендицитом;

• 

острым холециститом;

• 

кишечной непроходимостью;

• 

острым дивертикулитом;

• 

острым циститом, почечной коликой, острым пиелонефритом.

• 

Лечение (treatment)

Лечение дисменореи должно быть направлено:

на устранение выраженного болевого синдрома;

• 

нормализацию состояния вегетативной нервной системы и психоэмо-

• 

ционального статуса пациентки;
устранение либо облегчение симптомов основных органических причин 

• 

дисменореи (внутреннего генитального эндометриоза, острых и хрони-
ческих воспалительных процессов в органах малого таза);
нормализацию месячного цикла (при нарушенном ритме или при недо-

• 

статочности лютеиновой фазы).

Немедикаментозное лечение включает оптимизацию образа жизни 

и питания пациентки (полноценный сон, лечебная физкультура, коррекция 
рациона и ограничения продуктов на основе молока и кофе).

Возможно применение индивидуальной или коллективной психотера-

пии. Хорошим эффектом обладают акупунктура, иглорефлексотерапия, 
магнитотерапия. Рефлексотерапия более эффективна в сочетании с лечеб-
ной физкультурой, психотерапией.

В лечении дисменореи остается актуальным применение преформиро-

ванных лечебно-физических факторов: диадинамотерапии, флюктуориза-
ции, амплипульстерапии с первого дня менструации (5–7 процедур).

Медикаментозное лечение с помощью НПВС отчасти носит патогенети-

ческий характер, поскольку оно направлено на регуляцию простагландино-
вого обмена. Препараты выбора: селективные блокаторы циклооксигеназы 
[нимесил



 (нимесулид)]. Перспективны антагонисты лейкотриеновых рецеп-

торов (монтелукаст, зафирлукаст, зилейтон



). НПВС назначают за 2–3 дня 

до ожидаемой менструации и в первые 2 дня менструального кровотечения. 
Применяют внутрь либо в виде ректальных свечей.

При лечении вторичной дисменореи следует помнить, что она является 

симптомом ряда гинекологических заболеваний; соответственно, терапия 
должна быть направлена на лечение основного заболевания. Помимо кон-
сервативного лечения при дисменорее, преимущественно вторичной, про-
водят хирургическое лечение, которое показано в следующих ситуациях:

отсутствие эффекта от консервативной терапии;

•