Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 6. Disorders of Menstrual Cycle

268

3. Как классифицируют аменорею?
4. Зачем нужно знать уровень гонадотропинов при аменорее?
5. Какова направленность диагностического поиска при аменорее? 

Какими методами диагностики это достигают?

6. Какие заболевания тела, шейки матки, влагалища проявляются аме-

нореей? Как их распознать?

7. Какие заболевания яичников вызывают аменорею? Как они проявля-

ются?

8. Какие заболевания и нарушения функции гипофиза приводят к аме-

норее?

9. Перечислите гипоталамические и экстрагипоталамические причины 

аменореи.

10. Можно ли установить диагноз ДМК у пациентки, жалующейся 

на  кровотечение  из  половых  путей,  на  основании  влагалищного  исследо-
вания? Почему?

11. Какова классификация ДМК?
12. Объясните, что происходит в матке при дисфункциональном крово-

течении.

13. Что общего и чем различаются ДМК в разных возрастных перио-

дах?

14. Каковы отличия овуляторных и ановуляторных ДМК? Какие проис-

ходят чаще?

15. Какие методы используют для верификации диагноза ДМК?
16. Какие методы применяют для лечения ДМК?
17. В чем суть гормонального гемостаза? Как и кому его применять?
18. Всем ли пациенткам с ДМК необходимо хирургическое лечение? 

Почему?

19. Как проводят реабилитацию пациенток после ДМК? Какова цель 

реабилитационных мероприятий?

20. Что такое дисменорея? Это вариант нормы или патологический син-

дром? Почему термин «альгоменорея» некорректен?

21. Какая существует классификация дисменореи?
22. Перечислите основные причины дисменореи.
23. С какими болезнями следует дифференцировать дисменорею?
24. Требует ли дисменорея лечения? Какие для этого используют методы?

Уровень 3. Ситуационные задачи

Level 3. Clinical Situations

1. Больная 13 лет поступила в стационар с жалобами на схваткообразные 

боли внизу живота, возникшие 6 часов назад и постепенно усилившиеся 
до нестерпимых. Из анамнеза известно, что подобные боли, но меньшей 
интенсивности, уже возникали дважды – в прошлом и позапрошлом меся-
цах, в первый раз прошли самостоятельно, повторные были купированы 
1 таблеткой нурофена. До настоящего времени, несмотря на хорошо выра-
женные вторичные половые признаки (морфограмма в норме), менструаций 
не было. Диагноз? Тактика врача?

269

Глава 6. Нарушения менструального цикла

2. Женщина 32 лет обратилась в женскую консультацию по поводу 

задержки менструаций, которые до этого были регулярными. Диагноз? 
Тактика врача?

3.  Больная, 15 лет, поступила в стационар с жалобами на кровотечение 

из половых путей, которое появилось после задержки на 3 мес очередной 
менструации и продолжается в течение 14 дней. Из анамнеза: больна хрони-
ческим тонзиллитом с частыми обострениями. При осмотре: кожные покро-
вы бледно-розовые, пульс 80 в минуту, ритмичный, АД 110/70 мм рт.ст., 
гемоглобин периферической крови 90 г/л, гематокрит 30%, живот мягкий, 
безболезненный. Гинекологическое исследование: наружные половые орга-
ны развиты правильно, оволосение по женскому типу, девственная плева 
цела. При ректоабдоминальном исследовании матка нормальных размеров, 
плотная, безболезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболез-
ненные; выделения из половых путей кровянистые, умеренные.

Каков диагноз? Каким будет план лечения?
4.  В женскую консультацию обратилась пациентка 49 лет с жалобами 

на кровотечение из половых путей в течение 8 дней после задержки очеред-
ной менструации на 1,5 мес. При влагалищном обследовании: шейка матки 
не эрозирована, матка нормальных размеров, плотная, подвижная, безбо-
лезненная; придатки с обеих сторон не увеличены, безболезненные; своды 
глубокие. Выделения кровянистые, умеренные. Каков диагноз? Каким будет 
план лечения?

5. Пациентка 24 лет обратилась ко врачу с жалобами на боли внизу 

живота тянущего характера во время 1–2 дней менструаций с менархе. 
Отмечает усиление интенсивности боли вплоть до нарушения трудоспособ-
ности в течение последних нескольких месяцев. Половая жизнь с 17 лет, 
нерегулярная, без контрацепции, в анамнезе маточная беременность, закон-
чившаяся хирургическим абортом в сроке 9 недель – 6 месяцев назад, 
без осложнений, менструации регулярные, необильные. Каков диагноз? 
Каким будет план лечения?

ЗАМЕТКИ

NOTES

_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________
_________________________________________________________________

Глава 7

Chapter 7

НЕЙРОЭНДОКРИННЫЕ СИНДРОМЫ 

В ГИНЕКОЛОГИИ

NEUROENDOCRINE SYNDROMES

7.1. ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ

GENERAL INFORMATION

Нейроэндокринными синдромами в гинекологии называют заболевания, 

обусловленные нарушением или врожденным дефектом любого из уровней 
регуляции функции репродуктивной системы. Нейроэндокринные синдро-
мы всегда сопровождаются клиническим симптомокомплексом психоэмо-
циональных, вегетативно-сосудистых и обменно-эндокринных нарушений 
в различных вариантах.

NB!

NB!

При всех нейроэндокринных синдромах обязательно поража-
ется центральный уровень регуляции репродуктивной систе-
мы — надгипоталамические структуры, гипоталамус и/или 
гипофиз (см. раздел 3.2).

Это поражение может быть первичным или вторичным. При этом могут 

возникать нарушения электрической активности различных отделов головного 
мозга, мозгового кровообращения, повышение внутричерепного давления, дис-
функция нейромедиаторного обмена, нарушение секреции гипоталамических 
рилизинг-гормонов (прежде всего гонадолиберина), гормонов аденогипофиза 
(прежде всего гонадотропинов), а также сочетание указанных нарушений.

Спектр и интенсивность клинических проявлений нейроэндокринных 

синдромов обусловлена локализацией поражения и характером нарушений 
со стороны головного мозга. Например, при вовлечении лимбических струк-
тур преобладают психоэмоциональные расстройства, при поражении гипо-
таламуса и диэнцефальных отделов мозга выражены вегетативно-сосудистые 
и обменно-эндокринные нарушения. Характер и интенсивность клинических 
проявлений в репродуктивной системе определяются степенью выраженности 
расстройств ее регуляции и длительностью заболевания.

NB!

NB!

Дифференциальная диагностика нейроэндокринных синдро-
мов строится на определении первичного уровня поражения 
репродуктивной системы.

271

Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии 

Лечение любого нейроэндокринного синдрома предусматривает:

симптоматическую терапию;

• 

посиндромную негормональную терапию;

• 

патогенетически обоснованную гормональную терапию.

• 

7.2. ДИСФУНКЦИЯ НАДГИПОТАЛАМИЧЕСКИХ СТРУКТУР

DYSFUNCTION OF EXTRAHYPOTHALAMIC STRUCTURES

Дисфункция надгипоталамических структур может возникать первич-

но — в случае органических поражений головного мозга (нарушения крово-
обращения, опухоли, травмы и др.), а может быть реакцией на стресс любого 
генеза — психического (невроз, депрессия), физического (переутомление, 
острое соматическое заболевание с тяжелым течением), алиментарного 
(истощение). Независимо от причины нарушается выработка нейромедиа-
торов, что влечет дисфункцию всех нижележащих звеньев репродуктивной 
системы. Конечное звено этой дисфункции — органы-мишени, все сим-
птомы будут проявляться именно в них, причем в связи с менструальным 
циклом, т. е. ежемесячно.

7.2.1.  Синдром предменструального напряжения

Premenstrual Syndrome

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

N94.3. Синдром предменструального напряжения (англ. — premenstrual 

tension syndrome).

Общие сведения (general information)

Это сложный патологический симптомокомплекс, возникающий 

за несколько дней до менструации и проявляющийся нейропсихически-
ми, вегетативно-сосудистыми и обменно-эндокринными нарушениями. 
Симптомы ПМС обычно возникают за 2–10 сут до менструации и исчезают 
сразу после начала менструации или в первые ее дни.

Синонимы (convertible terms)

 Предменструальный синдром (ПМС).

Эпидемиология (epidemiology)

Какие-либо симптомы накануне менструации отмечают 75% женщин, 

но только 25% из них действительно страдают ПМС. Частота ПМС в популяции 
варьирует от 5 до 40% (в среднем 8–12%). Распространенность ПМС не зависит 
от социально-экономических, культурных и этнических различий, но увеличива-
ется в более старших возрастных группах менструирующих женщин. Например, 
среди женщин 19–29 лет ПМС встречается у 20%, в возрасте 30–40 лет — у 47%, 
а у женщин 40–47 лет распространенность ПМС достигает 55%.

Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes

272

Этиология и патогенез (etiology and pathogenesis)

Этиология и патогенез до конца не изучены. Предпосылки к развитию 

ПМС создают:

нарушение обмена половых стероидных гормонов;

• 

дисфункция центральных звеньев регуляции репродуктивной системы;

• 

активация ренин-ангиотензин-альдостероновой системы;

• 

гиперпролактинемия;

• 

нарушение обмена минералокортикоидов;

• 

увеличение выработки простагландинов;

• 

снижение уровня эндогенных опиоидных пептидов;

• 

нарушение обмена биогенных аминов и/или расстройство хронобиоло-

• 

гических ритмов в организме;
нейробиологическая и генетическая предрасположенность к психовеге-

• 

тативным нарушениям;
дисфункция иммунной системы.

• 

Половые стероидные гормоны (эстрогены, тестостерон и прогестерон) 

оказывают значительное воздействие на ЦНС, причем не только на центры, 
регулирующие репродуктивную функцию, но и на лимбические структуры, 
ответственные за эмоции и поведение.

NB!

NB!

ПМС, как правило, выявляют у женщин с регулярным овуля-
торным циклом.

Эстрогены преимущественно воздействуют на серотонинергические, 

норадренергические и опиоидные рецепторы, оказывают возбуждающее 
действие и положительно влияют на настроение. Прогестерон посредством 
своих активных метаболитов воздействует на ГАМК-эргические механизмы, 
оказывает седативное действие, что создает риск депрессии в лютеиновую 
фазу цикла.

Большинство симптомов ПМС можно объяснить задержкой жид-

кости, однако механизм циклической активации  

ренин-ангиотензин-

альдостероновой системы точно не установлен. Известно, что прогестерон 
способен вызывать задержку натрия, что приводит к развитию отеков, 
но при недостаточности прогестерона тоже возникает задержка жидкости 
в организме. Возможно, эстрогены стимулируют выработку альдостерона 
и феномен нарушения натриево-водного обмена связан с этим.

Большую роль в патогенезе ПМС отводят  пролактину. Полагают, что про-

лактин, являясь модулятором действия многих гормонов, способству-
ет натрийзадерживающему эффекту альдостерона и антидиуретическому 
влиянию вазопрессина.

Стрессовые ситуации, сопровождающиеся нарушением обмена эндоген-

ных опиоидных пептидов, изменяют выработку простагландинов. Нарушение 
синтеза  простагландинов в мозге, молочных железах, пищеварительном 
тракте, почках и в репродуктивной системе может способствовать разви-
тию депрессии, раздражительности, нервозности, масталгии, болей внизу 
живота, метеоризма, повышению температуры тела. Известно, что дефицит