Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109508
Скачиваний: 5703
273
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
простагландина Е
1
может привести к аффективным расстройствам. К нару-
шению синтеза простагландинов может приводить и нехватка ненасыщен-
ных жирных кислот в продуктах питания.
Наиболее распространена теория психосоматических нарушений — перво-
степенная роль в патогенезе ПМС соматических факторов и гормонального
статуса; возникшие биохимические изменения вторично приводят к психи-
ческим расстройствам.
NB!
NB!
Решающий момент в генезе ПМС — не уровень половых гор-
монов и нейромодуляторов per se, а реакция ЦНС на колеба-
ния их уровней в течение менструального цикла.
В результате этой реакции во второй фазе менструального цикла наруша-
ется выработка нейротрансмиттеров: активация или угнетение серотони-
нергической, катехоламинергической, ГАМК-эргической и опиатергической
систем головного мозга. Так возникают циклические психоэмоциональные
и соматические расстройства, усугубляющиеся под влиянием неблагопри-
ятных внешних воздействий.
Факторы риска (risk factors) ПМС:
хронический стресс;
•
эмоциональное, умственное перенапряжение;
•
физические травмы;
•
психовегетативные нарушения в пубертатном и послеродовом периодах
•
(нервная анорексия, булимия, депрессия);
дисфункция гипоталамо-гипофизарной системы (межполушарная асим-
•
метрия, пароксизмальная активность и др.);
нарушения регулярности менструального цикла;
•
гиперпролактинемия;
•
субклиническая гипогликемия;
•
нарушения питания (дефицит железа, магния, цинка, витаминов груп-
•
пы В, ненасыщенных жирных кислот в пище).
Классификация (classification)
Возникновение различных форм ПМС объясняется вовлечением в патоло-
гический процесс разных структур гипоталамуса и лимбико-ретикулярного
комплекса, а также нарушениями различных биохимических процессов
в этих областях.
Различают следующие клинические формы ПМС:
эмоционально-аффективную (англ. —
•
aff ective form);
отечную (англ. —
•
hydropic form);
цефалгическую (англ. —
•
cephalically form);
кризовую (англ. —
•
crisically form);
атипичную (англ. —
•
atypical form).
Степень тяжести клинических проявлений может быть различной.
При легкой степени за 2–10 сут до начала менструации появляется не более
5 клинических симптомов, причем значительно выражены не более 2
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
274
из них. При тяжелой — за 3–14 дней до менструации беспокоят одновре-
менно 5–12 симптомов, резко выражены более 5 из них.
В последние годы среди классических форм ПМС выделяют особую,
тяжело протекающую, форму — предменструальное дисфорическое расстрой-
ство. Это циклическое изменение настроения и физического состояния жен-
щины, наступающее за несколько дней до менструации и значительно нару-
шающее привычный образ жизни и работоспособность. Предменструальное
дисфорическое расстройство встречается у 4% женщин, этот синдром отно-
сят к заболеваниям «малой» психиатрии.
Учитывая дезадаптационный механизм развития ПМС, различают стадии:
компенсации
•
: симптомы с годами не прогрессируют и с наступлением
менструации сразу прекращаются;
субкомпенсации
•
: тяжесть ПМС с годами усугубляется, симптомы исчеза-
ют только после окончания менструации;
декомпенсации
•
: симптомы ПМС продолжаются еще в течение нескольких
дней после прекращения менструации, продолжительность интервалов
между исчезновением и развитием симптомов постепенно сокращается.
Клиническая картина (clinical presentation)
Клиническая картина ПМС очень разнообразна.
Для эмоционально-аффективной формы типичны раздражительность,
агрессивность, депрессия, плаксивость, общая слабость, сонливость, забыв-
чивость.
У молодых женщин при ПМС преобладает депрессия и плаксивость,
в позднем репродуктивном периоде преимущественно встречается агрессив-
ность и раздражительность. Среди частых жалоб следует отметить повы-
шенную чувствительность к звукам и запахам, онемение рук, метеоризм,
нагрубание молочных желез.
При отечной форме в клинической картине преобладают резко выражен-
ное нагрубание и болезненность молочных желез, отечность лица, голеней,
пальцев рук, увеличение массы тела на 4–8 кг накануне менструации,
вздутие живота, кожный зуд, повышенная чувствительность к запахам.
Задержка жидкости во вторую фазу может достигать 500–700 мл в день,
водный баланс положительный. При отечной форме могут быть незначи-
тельно выражены раздражительность, слабость, потливость.
Цефалгическая форма ПМС манифестирует головной болью, тошнотой
и рвотой центрального генеза, головокружением, повышенной чувствитель-
ностью к звукам и запахам. Эти симптомы могут сочетаться с менее выра-
женными депрессией, болью в области сердца, потливостью, онемением
рук, нагрубанием молочных желез, отеками.
Кризовая форма проявляется в виде тяжелых пароксизмальных наруше-
ний, определяемых как «панические атаки» (
син.: «симпатоадреналовые
кризы»). Пациенток беспокоят внезапно возникающие приступы паники,
страха. Как правило, приступ панической атаки сопровождается ощу-
щениями сдавления за грудиной, «замиранием» сердца или тахикарди-
ей, сердцебиением и кардиалгией, парестезиями, онемением конечностей,
275
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
повышением АД, ознобом, чувством «нехватки воздуха», а его окончание —
учащенным и длительным мочеиспусканием.
Среди атипичных форм встречаются:
гипертермическая (циклический субфебрилитет при отсутствии при-
•
знаков воспалительного процесса в организме);
гиперсомническая (циклическая дневная сонливость);
•
циклические аллергические реакции (вплоть до отека Квинке);
•
язвенный гингивит и стоматит;
•
циклический иридоциклит (воспаление радужки и цилиарного тела).
•
Эмоционально-аффективная форма чаще встречается в возрасте 16–19
и 25–34 лет, отечная — в 20–24 и 35–39 лет, кризовая и цефалгическая —
в 40–47 лет.
Диагностика (diagnosis)
Диагностика основана на тщательном изучении симптомов и сопостав-
лении их возникновения с фазами менструального цикла при исключенных
эндогенных психических расстройствах. Для постановки диагноза ПМС
обязательно должен быть выявлен хотя бы один из следующих выраженных
симптомов:
снижение настроения;
•
беспокойство или напряженность;
•
эмоциональная лабильность;
•
озлобленность или раздражительность;
•
снижение интереса к обычной деятельности.
•
Общее число симптомов для верификации диагноза должно быть
не менее 5. Дополнительно учитывают: снижение концентрации, сонли-
вость, усталость, изменения аппетита, ощущение разбитости, напряжен-
ность молочных желез, отеки, головную боль и др.
Симптомы должны повторяться не менее чем в двух последовательных
менструальных циклах и проявляться в степени, нарушающей привычный
образ жизни.
NB!
NB!
Основа диагностики ПМС — циклическое появление симпто-
мов.
Для уточнения цикличности и спектра клинической симптоматики обя-
зательно ведение пациенткой дневника-опросника в течение 2–3 последова-
тельных менструальных циклов. В этих опросниках ежедневно отражаются
симптомы заболевания, а степень их оценивается пациенткой субъективно
по 3-балльной шкале.
Объем дополнительных исследований определяется формой заболевания.
При эмоционально-аффективной форме обязательны:
рентгенография черепа;
•
электроэнцефалография (ЭЭГ);
•
консультации смежных специалистов (невролог, психиатр, эндокринолог);
•
исследование функции щитовидной железы.
•
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
276
Отечная форма предусматривает:
измерение суточного диуреза в течение 3–4 сут в обе фазы цикла;
•
маммографию в I фазу цикла (7–10 сут от начала менструации);
•
оценку выделительной функции почек (определение уровня в сыворотке
•
крови азота, мочевины, креатинина и др.).
При цефалгической форме проводят:
рентгенографию черепа, турецкого седла и шейного отдела позвоночника;
•
оценку состояния глазного дна и периферических полей зрения;
•
электроэнцефалографию и реоэнцефалографию;
•
МРТ или КТ головного мозга;
•
исследование уровня эстрогенов, прогестерона и пролактина в обе фазы
•
цикла;
консультации у смежных специалистов (невролог, окулист).
•
При кризовой форме необходимы:
измерение суточного диуреза в течение 5–8-х и 20–22-х суток от начала
•
менструации;
динамическое измерение уровня АД;
•
исследование уровня эстрогенов, прогестерона и пролактина в обе фазы
•
менструального цикла;
электроэнцефалограмма и реоэнцефалограмма;
•
МРТ или КТ головного мозга;
•
определение уровня катехоламинов в крови и моче (дифференциальная
•
диагностика с феохромоцитомой);
УЗИ, МРТ или КТ надпочечников;
•
консультации смежных специалистов (невролог, терапевт).
•
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
ПМС необходимо дифференцировать от психических заболеваний, орга-
нических поражений головного мозга (опухоли, аденомы гипофиза, арахно-
идит), хронических заболеваний почек и надпочечников (феохромоцитома),
гипотиреоза, кризовой формы гипертонической болезни и менструальной
мигрени.
Лечение (treatment)
Может быть немедикаментозным, медикаментозным негормональным
и патогенетическим гормональным.
NB!
NB!
Наиболее эффективна патогенетическая гормональная тера-
пия, направленная на подавление циклических процессов
в репродуктивной системе.
Применяют следующие группы гормональных препаратов:
монофазные КОК;
•
гестагены (при подтвержденной недостаточности лютеиновой фазы
•
или в форме внутриматочной рилизинг-системы);
антиэстрогены (тамоксифен) при циклической масталгии;
•
агонисты ГнРГ (только при тяжелых формах ПМС).
•
277
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
Комбинированная гормональная контрацепция может быть применена
в виде таблетированной формы или рилизинг-форм (влагалищное кольцо,
накожный пластырь) в классическом режиме использования «21+7» (21 день
использования и 7 дней перерыва). Следует выбирать микродозированные
монофазные препараты, гестагенный компонент может иметь дополни-
тельный антиминералкортикоидный эффект (дроспиренон). Классический
режим приема КОК можно изменить на схему «24+4» (24 дня приема табле-
ток и 4 дня перерыва), как, например, предполагает препарат джес
(дро-
спиренон + этинилэстрадиол).
Гормональное лечение неконтрацептивными средствами проводят кур-
сами, продолжительностью 3–6 мес. Длительность использования гормо-
нальных контрацептивов при ПМС определяется необходимостью при-
менения контрацепции как таковой. Эта тактика принципиально важна,
поскольку при ПМС, несмотря на диссоциативные нарушения регуляции
менструального цикла, сохраняются овуляции. Незапланированная бере-
менность, закончившаяся абортом, может стать дополнительным толчком
к усугублению ПМС, не говоря о риске самого аборта и его последствий
(см. раздел 13.4).
Медикаментозное негормональное лечение — симптоматическое. С этой
целью применяют:
психотропные лекарственные средства (анксиолитики, антидепрессан-
•
ты);
НПВС;
•
растительные (фитоэстрогены) и гомеопатические лекарственные сред-
•
ства;
мочегонные препараты;
•
агонисты дофамина (гиперпролактинемия).
•
Немедикаментозное лечение включает:
иглорефлексотерапию (2–3 курса);
•
физиотерапевтические процедуры (гальванизация воротниковой зоны,
•
эндоназальная гальванизация, бальнеотерапия, синусоидальные моду-
лированные токи и т. д.);
массаж воротниковой зоны;
•
психотерапию.
•
Эффективность лечения оценивают по сохранившимся жалобам и дан-
ным дневников-опросников.
7.3. ГИПОТАЛАМИЧЕСКИЙ СИНДРОМ
NEUROENDOCRINE HYPOTHALAMIC SYNDROME
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
Е28.2. Синдром поликистоза яичников (англ. — polycystic ovarian syndrome).
Е28.8. Другие виды яичниковой дисфункции (англ. — other ovarian
dysfunction).