Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109513
Скачиваний: 5703
283
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
с развившимися до беременности заболеваниями периферических эндо-
•
кринных желез;
страдающих заболеваниями с аутоиммунным компонентом (хроническим
•
тонзиллитом, ревматизмом, ревматоидным артритом, эндокардитом и др.);
имеющих анатомические особенности гипофиза («малое» турецкое
•
седло, аномалии сосудов головного мозга);
беременность которых осложнилась анемией, гестозом;
•
которым во время родов применялись утеротоники;
•
с интергенетическим интервалом менее двух лет.
•
Риск возникновения синдрома Симмондса−Шихена после осложненно-
го аборта повышается при прерывании беременности в поздние сроки.
Клиническая картина (clinical presentation)
Как правило, к линические проявления заболевания возникают
при поражении более 50% тканей аденогипофиза. Некротизированные
ткани аденогипофиза не секретируют гормонов, что проявляется нару-
шениями менструального цикла (выпадает гонадотропная функция), ага-
лактией (гипопролактинемия). При поражении более 90% ткани гипофиза
развиваются манифестные формы вторичного гипотиреоза и гипокорти-
цизма.
NB!
NB!
Клиническая картина синдрома Симмондса–Шихена зависит
от распространенности ишемии тканей гипофиза и проявля-
ется вторичной гипофункцией щитовидной железы, яичников,
надпочечников и молочной железы.
Наряду с некротическими изменениями в гипофизе также нарушается
кровоснабжение почек, печени, других отделов головного мозга.
Клинически различают 3 степени тяжести синдрома: легкую, средней
тяжести и тяжелую.
Легкая форма
•
характеризуется проявлениями гипофункции щитовидной
железы: слабостью, утомляемостью, головной болью, снижением памя-
ти, сонливостью, нарушением внимания и концентрации, снижением
либидо, неврастенией, гипотензией, зябкостью, сухостью кожи, ломко-
стью ногтей, усиленным выпадением волос, пастозностью и отечностью
(увеличение массы тела за счет отеков), склонностью к запору.
Заболевание
•
средней тяжести наряду с проявлениями вторичного гипо-
тиреоза отличается симптомами гипофункции молочных желез (гипо-
галактией) и яичников: олигоменореей, ановуляторным бесплодием,
гипотрофией половых органов и молочных желез.
При
•
тяжелой форме отмечается симптоматика тотальной гипофункции
щитовидной железы, яичников и надпочечников ( пангипопитуитаризм):
недостаточность ТТГ проявляется развитием микседемы, облысения,
–
сонливости, снижением памяти, плохо купирующейся анемией;
недостаточность гонадотропинов манифестирует стойкой аменореей,
–
бесплодием, атрофией половых органов и молочных желез, агалактией;
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
284
нехватка АКТГ выражается появлением гипотензии, адинамии, общей
–
слабости, гиперпигментации кожи, потерей подмышечного и лобко-
вого оволосения, снижением массы тела.
Диагностика (diagnosis)
Для пациенток с синдромом Симмондса–Шихена обязательно указание
на массивное кровотечение или септический шок на фоне беременности, закон-
чившейся родами или абортом (особенно в поздние сроки). Жалобы возникают
сразу после этих событий или через непродолжительное время после них.
Характерный прогностический признак — отсутствие у родильницы
нагрубания молочных желез и агалактия, а впоследствии — развитие нару-
шений менструального цикла (олиго-аменорея) в течение первого года после
родов (аборта).
У женщин, перенесших массивное акушерское кровотечение или после-
родовый сепсис, необходимо исследовать концентрации в сыворотке крови
гормонов гипофиза и периферических желез:
ТТГ, общего и свободного Т
•
4
(функция щитовидной железы);
ФСГ, ЛГ, пролактина, эстрадиола, тестостерона (функция яичников);
•
АКТГ, 17-OH-прогестерона, кортизола, ДЭА-С (функция надпочечников).
•
NB!
NB!
Уменьшение концентрации тиреоидных, яичниковых или над-
почечниковых гормонов с одновременным снижением уров-
ня соответствующих тропных гормонов гипофиза указывает
на центральный (гипофизарный) уровень поражения.
Для подтверждения центрального генеза гипофункции периферических
эндокринных желез проводят функциональные пробы. Исходя из патогене-
за заболевания яичники, щитовидная железа и надпочечники при синдроме
Симмондса−Шихена остаются интактными. Значит, при искусственном введе-
нии фармакологических аналогов тропных гормонов гипофиза функция пери-
ферических желез должна возобновляться. Это проявляется после проведения
пробы повышением концентрации эстрогенов, Т
4
, тестостерона, кортизола.
Косвенным признаком органического поражения гипофиза является
феномен «пустого турецкого седла» (англ. — empty sella turcica) на рентгено-
грамме (рис. 7.3). Для уточнения результатов дополнительно проводят КТ
или МРТ гипофиза.
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Проводят с заболеваниями щитовидной железы, надпочечников и цен-
тральной нервной системы, протекающими с развитием первичного гипо-
тиреоза, надпочечниковой недостаточности, неврастении, гипоменструаль-
ного синдрома и бесплодия (центральная эндокринная регуляция при этом
нормальная).
Лечение (treatment)
Лечение женщин с синдромом Симмондса−Шихена совместно проводят
гинеколог и эндокринолог. Пациенток с тяжелой формой лечат в условиях
285
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
эндокринологического стационара. Больным показана ЗГТ, направленная
на восстановление утраченной функции периферических эндокринных
желез, и лечение, способствующее нормализации обмена веществ.
NB!
NB!
В лечении больных синдромом Симмондса–Шихена приори-
тетно восстановление функции надпочечников и щитовидной
железы, а применение ЗГТ — вторично.
ЗГТ назначает гинеколог, при возникновении преждевременной яичнико-
вой недостаточности (вторичное органическое поражение яичников) эстроген-
гестагенную терапию продолжают до возраста естественной менопаузы.
а
б
Норма
Пустое турецкое седло
Базилярные
цистерны
(СМЖ)
Диафрагма
турецкого
седла
Арахноидальное пространство
СМЖ
Арахноидальное
пространство
Передняя доля
гипофиза
Твердая
мозговая
оболочка
Мягкая
мозговая
оболочка
Рис. 7.3. Рентгенограмма «пустого турецкого седла»: а — норма; б — опухоль гипо-
физа. В норме спинномозговая жидкость не попадает в область турецкого седла,
при патологических состояниях гипофиза это может случиться. Спинномозговая
жидкость и ткань гипофиза имеют разные физические характеристики, следователь-
но, по-разному визуализируются при рентгенологическом исследовании (плотная
ткань гипофиза — более светлая, жидкость — более темная); заполнение турецкого
седла жидкостью при уменьшенных размерах ткани гипофиза создает иллюзию
пустоты этой области
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
286
Профилактика (prophilaxys)
Профилактика заболевания включает предотвращение осложнений бере-
менности и родов, бережное родоразрешение, адекватные реанимационные
мероприятия при кровотечениях, борьбу с послеродовыми инфекционными
осложнениями. Важно также проводить профилактику абортов и их ослож-
нений.
7.4.2. Гиперпролактинемия
Hyperprolactinemia
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
Е22.1. Гиперпролактинемия (англ. — hyperprolactinaemia).
Общие сведения (general information)
Пролактин был открыт в 1928 г. как лактогенная субстанция, присут-
ствующая в экстракте гипофиза коров, а в 1933 г. было доказано, что он
секретируется аденогипофизом. Однако в чистом виде пролактин был выде-
лен лишь в 1971 г.; высокогомологичен с молекулой соматотропного гормона
(СТГ, англ. — somatotropic hormone); найден почти у всех млекопитающих.
Человеческий пролактин — белковый гормон, состоящий из 198 амино-
кислот и имеющий молекулярную массу примерно 23 кДа.
Функции пролактина у женщин:
синхронизирует созревание фолликула и овуляцию вместе с ЛГ;
•
поддерживает существование желтого тела и образование прогестерона
•
через участие в cинтезе холестерина;
подготавливает молочные железы к лактации;
•
регулирует объем и состав амниотической жидкости;
•
стимулирует образование молока в альвеолах молочных желез во время
•
лактации.
Пролактин вырабатывается особыми клетками — пролактотрофами, состав-
ляющими 11–29% общего клеточного состава аденогипофиза. На поверхно-
сти пролактотрофов расположены рецепторы к дофамину (нейромедиатору
области срединной возвышенности гипоталамуса), при соединении рецеп-
торов с молекулами дофамина функциональная активность секретирующей
клетки блокируется. Чем больше дофамина, тем больше рецепторов блоки-
руют работу пролактотрофов и тем меньше выработка пролактина (дофа-
мина много
пролактина мало и наоборот, дофамина мало пролактина
много).
NB!
NB!
Выработка пролактина в основном регулируется постоянным
торможением его синтеза и секреции дофамином гипотала-
муса (прямая отрицательная связь, см. раздел 3.2.1).
Кроме дофамина пролактинингибирующими факторами (англ. — prolactin-
inhibiting factors) служат тиреоидные гормоны, глюкокортикоиды, ГАМК, гастрин,
287
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
гастрин-либерин, соматостатин, гонадотропинсвязывающий белок, но их влия-
ние на пролактотрофы значительно меньше (см. раздел 3.2, рис. 3.50).
Наряду с клетками гипофиза пролактин способны вырабатывать клетки
иммунной системы и децидуальной ткани. Рецепторы к пролактину в этих
тканях тоже есть, поэтому пролактин может выполнять функцию иммуномо-
дулятора. Рецепторами к пролактину обладают и другие органы: нормальная
и опухолевая ткань молочной железы, яичники (
клетки Сертоли–Лейдига,
гранулезы, желтого тела), матка, плацента, печень, фоторецепторы сетчатки,
надпочечники, почки, эпителий тонкой кишки, островки поджелудочной
железы, гипоталамус, черная субстанция головного мозга и др.
Таким образом, женский организм постоянно готов синтезировать про-
лактин и лишь ингибирующие факторы препятствуют этому. Этот феномен
обусловлен биологической целесообразностью женского организма: пролак-
тин — один из главных гормонов, необходимых для репродукции, от него
зависят овуляция, лактация и др.
У человека секреция пролактина непостоянна: концентрация гормона
меняется в течение дня. Постоянное увеличение содержания пролакти-
на происходит во время сна, независимо от времени суток. Уже через
60–90 мин после засыпания концентрация пролактина начинает возрастать
независимо от фаз сна. После пробуждения концентрация гормона в плазме
резко снижается и через 3–4 ч достигает наименьших значений. Период
полураспада пролактина в крови составляет 20–30 мин.
NB!
NB!
Максимальный уровень нормальной секреции пролактина
приходится на время ночного сна.
Среднесуточная концентрация пролактина изменяется в течение мен-
струального цикла: значительно увеличивается накануне овуляторного
пика ЛГ и повышается далее в течение лютеиновой фазы («пролактин идет
вслед за ЛГ»). Овуляторный разрыв фолликула зависит также и от выброса
окситоцина, а значит, и от пролактина.
Взаимосвязь секреции пролактина с высвобождением окситоцина имеет
глубокий биологический смысл. Во время беременности уровень пролак-
тина прогрессивно повышается, достигая максимума во время родов. Роды
как окситоцинзависимый акт стимулируют становление лактации, завися-
щей от пролактина. Регуляция выработки пролактина во время лактации
контролируется степенью наполнения альвеол молоком: чем молока боль-
ше, тем пролактина меньше, и наоборот: «пустая» грудь — сигнал к повы-
шению секреции пролактина. Опорожнение молочных желез происходит
при сокращении под действием окситоцина млечных протоков и особых
миоэпителиальных (корзинчатых) клеток, расположенных вокруг альвеол.
В климактерии уровень пролактина постепенно снижается.
Физиологические состояния, являющиеся причиной гиперпролактинемии:
стресс (психическая и физическая чрезмерная нагрузка);
•
сон (независимо от времени суток);
•
половой акт;
•