Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes

288

прием пищи (особенно белковой);

• 

поздняя фолликулярная и лютеиновая фазы цикла;

• 

беременность;

• 

лактация.

• 

Как правило, повышение выработки пролактина в этих случаях носит 

транзиторный характер, среднесуточная концентрация не нарушается.

Стимулируют синтез и секрецию пролактина тиролиберин, гонадолиберин, 

меланотропин, эстрогены, серотонин, вазоинтестинальный пептид, эндоген-
ные опиоиды, окситоцин, нейротензин, ацетилхолин, ангиотензин II.

Гиперпролактинемия — повышение секреции пролактина, обусловлен-

ное физиологическим состоянием или нарушением механизмов регуляции 
секреции пролактина. Верхняя граница нормопролактинемии у женщин — 
25 нг/мл (500 мЕД/л). Для диагностики эффективно использовать не одно-
кратное исследование концентрации гормона в крови, а функциональ-
ные пробы с парлоделом



 (бромокриптин), тиролиберином



 (протирелин) 

или метоклопрамидом (церукал



).

NB!

NB!

Диагноз гиперпролактинемии, установленный на основании 
единственного исследования, неправомочен.

Но в случае значения пролактина, в несколько раз превышающего рефе-

ренсные значения, диагноз гиперпролактинемии сразу становится очевид-
ным, повторных исследований не требуется. Это позволяет сэкономить время 
и сразу же приступить к следующему этапу диагностического поиска. В других 
случаях — при значениях пролактина, незначительно превышающих верхнюю 
границу нормы, – в первую очередь следует исключить применение меди-
каментов, способствующих гиперпролактинемии, параселлярных опухолей, 
гипотиреоза, влияния стрессового фактора, и только потом проводить повтор-
ные гормональные исследования и функциональные пробы

1

.

   Синдром  гиперпролактинемии (синдром аменореи-галактореи, гиперпро-

лактинемический гипогонадизм) — сочетание гиперпролактинемии с бес-
плодием, нарушением менструального цикла, галактореей.

В литературе описаны три синдрома, общими признаками которых явля-

ются галакторея и аменорея:

• 

синдром Киари–Фроммеля (1882) — развивается у женщин в послеродовом 
периоде (физиологическая гиперпролактинемия);
 

• 

синдром Аргонса дель Кастильо (1953) — без связи с родами (функциональ-
ная гиперпролактинемия);
 

• 

синдром Форбса–Олбрайта (1954) — спонтанная лактация и аменорея 
у женщин с опухолью гипофиза (органическая гиперпролактинемия).

Эпидемиология (epidemiology)

Гиперпролактинемия встречается довольно часто. По данным эпидемио-

логических исследований, заболевание диагностируют у 17 из 1000 человек 

1

  Уровень доказательности В, уровень рекомендаций 1 // J. Clin. Endocrinol. Metab. — 2011. — 

Vol. 96. — P. 273–288.

289

Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии 

обоего пола. У женщин гиперпролактинемия встречается в 10 раз чаще, 
чем у мужчин. Повышение уровня пролактина выявляют у 10% пациенток 
с галактореей, у 15–30% женщин с вторичной аменореей или олигомено-
реей, у 75% пациенток с сочетанием галактореи и аменореи и у 30–70% 
женщин с галактореей и/или бесплодием.

Классификация (classification)

Гиперпролактинемия может быть физиологической (см. выше) и пато-

логической.

Патологическую гиперпролактинемию подразделяют:

на 

• 

функциональную (стойкое увеличение синтеза пролактина пролакто-

трофами);
органическую

• 

 (обусловленную пролактинсекретирующей опухолью 

гипофиза — пролактиномой);
ятрогенную

• 

 (вследствие медицинских манипуляций, хирургических 

вмешательств или приема лекарственных средств).

Существуют и редкие формы гиперпролактинемии:

относительная

• 

 — повышенная чувствительность рецепторов к пролакти-

ну при нормальном уровне гормона;
бессимптомная

• 

 — повышена концентрация только биологически актив-

ной молекулы пролактина;
транзиторная (ночная)

• 

 — значительное, в десятки раз, увеличение секре-

ции пролактина во время ночного сна.

Этиология (etiology)

Основные заболевания и состояния, сопровождающиеся гиперпролак-

тинемией:

пролактиномы;

• 

гипотиреоз;

• 

болезнь Иценко–Кушинга;

• 

акромегалия;

• 

поражения ЦНС (внутричерепная гипертензия, опухоли гипоталамуса, 

• 

инсульты, травма ножки гипофиза);
синдромы, сопровождающиеся гиперандрогенией;

• 

внутриматочные вмешательства;

• 

ВМК;

• 

черепно-мозговые травмы;

• 

повреждения грудной клетки;

• 

хирургические вмешательства;

• 

радиационное воздействие на организм;

• 

гипогликемия;

• 

цирроз печени;

• 

хроническая почечная недостаточность;

• 

рак молочных желез, легких, бронхов и других органов;

• 

опоясывающий герпес;

• 

прием некоторых лекарственных препаратов: амфетамины, транквили-

• 

заторы, опиаты, трициклические антидепрессанты, галлюциногены, 

Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes

290

леводопа/метилдопа, блокаторы Н

2

-рецепторов гистамина (ранитидин, 

фамотидин), нейролептики группы фенотиазина, КОК, верапамил, 
резерпин, церукал



 (метоклопрамид) и др.

Патогенез (pathogenesis)

Патологические процессы в надгипоталамических областях ЦНС или в дру-

гих органах и системах могут угнетать выработку дофамина. Опухоли, воспали-
тельные процессы, артериовенозные аномалии в области гипоталамуса могут 
нарушать синтез и/или выделение дофамина из тубероинфундибулярных 
нейронов. Повреждение ножки гипофиза опухолью, воспалительными про-
цессами или при травмах нарушает транспорт дофамина в гипофиз.

При нарушении дофаминергического ингибирующего контроля пролак-

тотрофы начинают усиленно секретировать пролактин. Гиперфункция про-
лактотрофов сначала приводит к их гиперплазии, а затем и к формирова-
нию микро- и макроаденом ( пролактином, англ. — prolactinoma) гипофиза.

NB!

NB!

Патологическое повышение концентрации в крови про-
лактина — одного из основных гормонов, необходимых 
для репродукции, — способствует торможению и выключе-
нию фолликулогенеза, приводит к аменорее, стимулирует 
пролиферативные процессы молочной железы, активирует 
кору надопочечников, т. е. выполняет функции, обычно реали-
зуемые при беременности и лактации.

Пролактин нарушает менструальный цикл сразу на всех уровнях репро-

дуктивной системы:

в надгипоталамических структурах

• 

 стимулирует выработку эндогенных 

опиоидных пептидов, угнетающих гипоталамус;
на уровне гипоталамуса

• 

 — ингибирует чувствительность к эстрогенам 

и нарушает цирхоральный ритм выброса ГнРГ;
на уровне гипофиза

• 

 — путем угнетения секреции ЛГ (в том числе овуля-

торного пика);
на уровне яичников

• 

 — конкурентно связываясь с рецепторами гонадо-

тропинов.

Нарушая рецепцию к ЛГ, пролактин препятстувет секреции тестостерона 

гранулезными клетками фолликула, следовательно, эстрогенов становится 
меньше. Блокируя рецепторы, пролактин снижает способность ФСГ стимули-
ровать ароматазы, срывая ароматизацию андрогенов в эстрогены. Вследствие 
снижения синтеза эстрогенов нарушается фолликулогенез и развитие желто-
го тела. Изменение чувствительности к гонадотропинам постепенно делает 
овуляцию невозможной. Так формируется стойкая гипофункция яичников, 
которая проявляется сменяющими друг друга недостаточностью лютеиновой 
фазы, ановуляторными циклами, олигоменореей, аменореей.

Дополнительно пролактин влияет на кору надпочечников, симулируя АКТГ, 

усиливает выработку надпочечниковых андрогенов. Развитие гиперандрогении, 
в свою очередь, усугубляет механизмы угнетения яичниковой функции.

291

Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии 

Клиническая картина (clinical presentation)

Гиперпролактинемия чаще всего проявляется олигоменореей (аменоре-

ей) и галактореей от единичных капель молозива до струйного отделения 
молока.

NB!

NB!

Галакторея — не связанные с беременностью молокообраз-
ные выделения из молочных желез.

Интересно, что галакторея может наблюдаться у женщин как на фоне 

гиперпролактинемии, так и при нормальной экскреции пролактина, сопро-
вождать как ановуляторные, так и овуляторные циклы.

Типичные клинические проявления синдрома гиперпролактинемии:

нарушения менструального цикла (олиго-аменорея);

• 

ановуляторное бесплодие;

• 

галакторея;

• 

головная боль;

• 

слабость, утомляемость, замедление психической реакции, зябкость 

• 

(и другие проявления гипотиреоза);
мастодиния, диспластические изменения молочных желез;

• 

ожирение, развитие метаболического синдрома;

• 

гирсутизм, акне;

• 

боли в костях и суставах;

• 

снижение либидо;

• 

генитальный инфантилизм.

• 

Диагностика (diagnosis)

При осмотре обращает внимание уменьшение размеров матки и яични-

ков (может быть подтверждено с помощью УЗИ), в то время как гипоплазии 
молочных желез нет. Для инволюции молочных желез требуется длитель-
ный период гипоэстрогении.

УЗИ, как правило, позволяет выявить поликистозные изменения яич-

ников, иногда гиперпролактинемия возникает вторично на фоне гиперан-
дрогении.

При подозрении на гиперпролактинемию (нарушение менструального 

цикла, галакторея, бесплодие, снижение либидо и пр.) прежде всего необ-
ходимо определить концентрацию пролактина в сыворотке крови. При этом 
взятие крови на анализ следует проводить не слишком рано (с 9.00 до 12.00), 
накануне необходимо исключить половые контакты, острые стрессовые 
ситуации, медицинские осмотры.

При выявлении незначительной гиперпролактинемии исследование 

лучше повторить в другой день. Существуют диагностические пробы, 
позволяющие отличить физиологическую гиперпролактинемию от пато-
логической (см. гл. 5). При повторном обнаружении гиперпролактинемии 
диагностический поиск строится на уточнении первопричины гиперпро-
лактинемии, для чего необходимо:

тщательно собрать «лекарственный» анамнез;

• 

Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes

292

исключить употребление наркотических и психотропных средств;

• 

исключить опухолевый генез заболевания;

• 

исследовать уровни ТТГ и свободного тироксина (T

• 

4

);

определить уровни ЛГ, ФСГ, эстрадиола, тестостерона, ДЭА, 

• 

17-ОН-прогестерона;
исключить заболевания почек, печени.

• 

NB!

NB!

При обнаружении гиперпролактинемии надо исключить опу-
холевый генез заболевания.

Установлено, что у 95% больных с функциональной гиперпролактине-

мией уровень пролактина не превышает 3000 МЕ/л. При опухолевом генезе 
заболевания (органическая гиперпролактинемия) содержание пролактина 
превышает это значение, при этом чем больше пролактинома, тем значи-
тельнее повышение уровня пролактина (табл. 7.1).

Таблица 7.1. Уровень пролактина при различных патологических состояниях

Патологические состояния

Уровень пролактина 

в сыворотке, МЕ/л

Функциональная гиперпролактинемия

<3000

Пролактинсекретирующая макроаденома

>8000

Пролактинсекретирующая микроаденома

1500–4000

СПКЯ, гипотиреоз, применение лекарственных 
средств, индуцирующих гиперпролактинемию — 
антагонистов дофамина: фенотиазинов, 
домперидона и метоклопрамида

<2500

С целью диагностики опухоли гипофиза применяют рентгенографию 

турецкого седла. Существенную помощь в диагностике микроаденом ока-
зывает КТ, особенно с введением контрастного вещества. Эффективность 
метода в диагностике аденом гипофиза составляет 60–70%. При микроаде-
номах размерами свыше 5 мм диагностическая ценность метода повышается 
до 95–98%. С помощью МРТ можно своевременно диагностировать 83–87% 
микроаденом гипофиза.

Рентгенологические симптомы опухоли гипофиза: локальный или тоталь-

ный остеопороз стенок турецкого седла, неровность участка внутреннего 
контура его костной стенки при неизмененной структуре костей свода чере-
па, увеличение сагиттального и вертикального размеров турецкого седла 
более 10 мм, удвоение контура дна турецкого седла.

При выявлении опухоли гипофиза обязательны консультации нейрохи-

рурга и окулиста (изменение полей зрения).

Лечение (treatment)

Лечение больных гиперпролактинемией и различными нарушениями 

менструальной функции зависит от причины заболевания, фертильных 
планов пациентки и неврологической симптоматики.