Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109520
Скачиваний: 5703
293
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
При пролактиномах используют хирургические, лучевые и медикамен-
тозные методы лечения или их сочетания. Все пациентки с выявленными
макроаденомами должны наблюдаться у эндокринолога, консультироваться
нейрохирургом, который определяет показания к оперативному лечению
или лучевой терапии и оптимальный доступ для удаления аденомы (транс-
феноидальный, подфронтальный, риносептальный). Удаление макропролак-
тином улучшает неврологическую симптоматику, но гиперпролактинемия
обычно продолжает персистировать и функцию яичников восстановить
не удается.
Медикаментозная терапия проводится при любых формах патологиче-
ской гиперпролактинемии. Для этого применяются препараты из группы
агонистов дофамина. К ним относятся:
бромокриптин (парлодел
•
) по 2,5–7,5 мг/сут в 2–3 приема во время еды
(препарат стимулирует рецепторы лактотрофов в течение 12 ч);
абергин
•
[бромокриптин (альфа, бета)] (растительный аналог парлоде-
ла
) по 8–16 мг/сут в 2–4 приема;
каберголин (достинекс
•
) по 1–2 раза в неделю 0,25 мг (высокоселектив-
ный препарат, действующий в течение 140–168 ч).
Общие принципы назначения агонистов дофамина:
перед их назначением следует исключить беременность;
•
доза препарата устанавливается индивидуально, в зависимости от выра-
•
женности гиперпролактинемии;
терапевтическая доза достигается постепенным увеличением суточной
•
нагрузки препаратом;
отмена препарата после нормализации уровня пролактина и восстанов-
•
ления овуляторного менструального цикла, устранения психовегетатив-
ных, эндокринно-обменных и эмоционально-личностных нарушений
должна быть постепенной;
препарат немедленно отменяют при беременности.
•
При функциональной гиперпролактинемии в силу фармакокинетиче-
ских особенностей преимущества имеет лечение бромкриптином. Как толь-
ко беременность наступает, препарат отменяют.
При органической гиперпролактинемии от планирования беременности
следует воздержаться как минимум на 12 мес. Все это время проводится
лечение агонистами дофамина, направленное на подавление пролифера-
тивного потенциала лактотрофов, иначе на фоне беременности опухолевый
рост будет возобновлен и неконтролируем. При пролактиномах следует
предпочесть каберголин, т. к. он более эффективен в сравнении с другими
агонистами дофамина (класс рекомендаций 1, уровень доказательности А).
При нормализации уровня пролактина и регулярном менструальном цикле
в течение 12 мес, отсутствии признаков аденомы гипофиза по данным КТ
или МРТ, нормальных полях зрения планирование беременности считается
безопасным.
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
294
7.5. ПЕРВИЧНОЕ НАРУШЕНИЕ ФУНКЦИИ ЯИЧНИКОВ
PRIMARY DISORDERS OF OVARIAN’S FUNCTION
7.5.1. Болезнь поликистозных яичников
Syndrome of Primary Polycystic Ovaries
(Ovarian Form of PCOS)
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
Е28.2. Синдром поликистозных яичников (англ. — polycystic ovarian syn-
drome, PCOS, PCO).
Общие сведения (general information)
«Что значит страдать синдромом поликистозных яичников? К сожалению,
для большинства женщин это означает жизнь, «сотканную» из бесконечного
количества проблем. В старших классах школы у меня неожиданно начали
появляться лишние волосы на лице — и это было довольно унизительно, осо-
бенно потому, что у моих «нормальных» подруг ничего такого не было… на моих
руках и ногах было громадное количество волос… мне приходилось переводить
тонны депиляционного крема. Сколько бы я ни проводила времени у дермато-
лога, казалось, моя кожа никогда не будет гладкой и чистой.
Я очень рано поняла, что мне ни в коем случае нельзя много есть — как толь-
ко я позволяла себе лишнее, это немедленно превращалось в лишние килограммы
и практически не поддавалось моим титаническим усилиям похудеть.
Мои менструации были ужасны, и когда они все же начинались, я осознава-
ла, почему их называют «проклятием».
В более старшем возрасте синдром поликистозных яичников стал причиной,
по которой я долго не могла забеременеть, а позже не смогла выносить те
две беременности, которые наступили естественным путем. Желание иметь
детей и невозможность реализовать его — один из самых тяжелых моментов
моей жизни. Для женщины, страдающей от заболевания, которое делает ее
менее женственной, менее привлекательной и желанной, это подавляет ее
самооценку вплоть до ощущения своей полной несостоятельности.
С возрастом синдром поликистозных яичников приводит к существенным
проблемам со здоровьем. Это не просто косметические проблемы и бесплодие.
Женщины, страдающие этим заболеванием, значительно чаще болеют сахар-
ным диабетом, сердечно-сосудистыми заболеваниями, рискуют заболеть раком
эндометрия…»
Келли Мак-Демотт (Kelli L. McDermott), член ассоциации пациенток
с синдромом поликистозных яичников (www.pcosupport.org)
В 1935 г. И. Штейн и М. Левенталь описали сочетание аменореи и дву-
сторонних множественных кист яичников, называемое сегодня БПКЯ,
или синдромом Штейна–Левенталя.
В отечественной литературе на 20 лет раньше (Хачкурузов Я.
К., 1915)
было опубликовано сообщение с описанием двустороннего трехкратного
увеличения яичников у 5 молодых женщин с расстройством менструального
295
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
цикла. А в 1928 г. С. К. Лесной сообщил об успешном хирургическом лече-
нии больных аменореей и олигоменореей клиновидной резекцией яичников;
проведя морфологическое исследование полученных при резекции тканей, он
подробно описал структурные изменения и назвал изученный феномен «скле-
рокистозными яичниками» (СКЯ). Долгое время склероз белочной оболочки
считали одним из основных механизмов развития заболевания, а некоррект-
ный термин «склерокистозные яичники» был широко распространен в лите-
ратуре. Консенсус по поликистозным яичникам (Роттердам, 2002) — итог
13-летней экспертной работы специалистов, унифицировавший результаты
многочисленных исследований, — не включил признак склерозирования тка-
ней яичников в перечень диагностических критериев заболевания.
Макроскопически поликистозные яичники двусторонне увеличены
в 2–6 раз, при этом капсула их сглажена, уплотнена, белесо-перламутрового
цвета с мелкими древовидно ветвящимися сосудами. На разрезе становится
видно, что капсула яичников резко утолщена, а в строме периферически рас-
положено множество мелких фолликулярных кист (см. рис. 7.1). При гисто-
логическом исследовании утолщение белочной оболочки (капсулы) носит
склеротический характер, строма гиперплазирована, фолликулы кистозно
атрезированы, клетки оболочки фолликулов (тека) гиперплазированы, часто
с признаками лютеинизации, а гранулезные клетки, напротив, гипоплазиро-
ваны (рис. 7.4).
Рис. 7.4. Морфологическая картина поликистозных яичников: склерозированный
корковый слой с кистозно-атрезированными фолликулами, рядом с бо льшим из них
находится склерозированный сосуд (показан стрелкой). Окрашивание гематоксили-
ном и эозином. ×200 (по И. И. Дедову, Г. А. Мельниченко, 2007)
В 1975 г. Л. Пресел (L. Presel) и соавт. предположили, что характерные
структурные изменения яичников представляют не отдельную нозологиче-
скую единицу, а являются своеобразным клинико-морфологическим отве-
том гонад на нарушения менструального цикла, характерные для многих
заболеваний. То есть причины феномена различны, а проявление «неопухо-
левой яичниковой гиперандрогении» — универсально. Б. И. Железнов (1982)
доказал правомерность этого предположения, разделив синдромы первично
и вторично измененных яичников. Первичные поликистозные изменения
возникают вследствие патологических изменений самих яичников, а вто-
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
296
ричные являются следствием поражения других уровней регуляции репро-
дуктивной системы.
NB!
NB!
Поликистозные яичники сопровождаются гиперандрогени-
ей, хронической ановуляцией, гонадотропной дисфункцией,
инсулинорезистентностью и часто ожирением.
Синонимы (convertible terms)
Синдром Штейна–Левенталя.
Классификация (classification)
Официальная международная классификация отсутствует. С учетом
клинико-патогенетических особенностей поликистоз яичников принято
подразделять:
на первичный —
•
синдром Штейна–Левенталя (БПКЯ);
вторичный (СПКЯ) на фоне:
•
гипоталамического синдрома (см. раздел 7.3);
–
метаболического синдрома (ожирения, инсулинорезистентности; см.
–
раздел 7.3);
гиперпролактинемии (см. раздел 7.4.2);
–
врожденной дисфункции коры надпочечников (см. раздел 7.6.1).
–
NB!
NB!
Фактически СПКЯ — диагноз исключения.
Эпидемиология (epidemiology)
СПКЯ встречается у 5–10% женщин репродуктивного возраста и у 20–25%
женщин с бесплодием. Поликистозные яичники выявляют у 80–90% женщин
с разными формами гиперандрогении, а среди пациенток с эндокринным
бесплодием частота СПКЯ достигает 50–60%. Пациенты с СПКЯ составляют
2–4% всех гинекологических больных. Однако истинное число пациенток
оценить довольно сложно, поскольку поликистозные яичники статистически
относят к эндокринным заболеваниям, а первыми специалистами, к которым
обращаются женщины в силу специфических симптомов, становятся гинеко-
логи. Кроме того, диагноз СПКЯ нельзя установить только на основании УЗИ.
К сожалению, до опубликования консенсуса по поликистозным яичникам
(2003) такая практика была широко распространена и УЗИ до сих пор иногда
неверно считают основным диагностическим критерием СПКЯ. Это негатив-
но отражается на объективности эпидемиологических данных.
Медико-социальное значение заболевания связано не только с репро-
дуктивной несостоятельностью этих женщин, но и с осложнениями поли-
кистозных яичников — развитием сахарного диабета 2-го типа, нарушением
липидного обмена и риском развития сердечно-сосудистых заболеваний,
рака эндометрия и молочных желез.
297
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
Этиология (etiology)
К феномену поликистозных яичников может привести множество при-
чин. Первичные поликистозные яичники возникают как следствие гене-
тически детерминированного дефекта ферментных систем стероидогенеза
собственно в яичниках. Это связывают преимущественно с изменением
активности цитохрома Р450.
Напомним, что стартовый этап стероидогенеза в яичниках происходит
в клетках теки. Каскад превращений включает: превращение холестерина
в прегненолон (фермент, отщепляющий боковую цепь P450scc), прегне-
нолон транспонируется в андроген дигидроэпиандростерон (гидроксила-
за P450c17
), дигидроэпиандростерон — в андростендион (дегидрогеназа
3
-HSD). Андростендион поступает в клетки гранулезы, где превращается
в тестостерон (дегидрогеназа 3
-HSD) и в эстрон (ароматаза P450arom).
Под воздействием той же ароматазы P450arom тестостерон становится эстра-
диолом (рис. 7.5). Выработка ароматаз контролируется ФСГ.
Несмотря на длительные поиски генов-кандидатов БПКЯ, тип насле-
дования заболевания до сих пор остается невыясненным. Важно отметить,
что ароматазная недостаточность яичников может возникать вторично
в фолликулах с исходно замедленным развитием, усугубляясь по мере про-
грессирования патологического процесса.
Патогенез (pathogenesis)
Сбой любого из этапов стероидогенеза в яичниках приводит к нару-
шению концентрации половых стероидов, а следовательно, к нарушению
фолликулогенеза. Дисбаланс половых стероидов по принципу обратной
связи вызывает гонадотропную дисфункцию. Так формируется порочный
круг патогенеза: нарушение функции яичников
дисфункция гипоталаму-
са и гипофиза
нарушение функции яичников. При этом в надпочечни-
ках, печени и жировой ткани первичных нарушений стероидогенеза нет.
Гормонсинтезирующая функция этих органов изменяется вторично, вслед
за изменениями регуляции репродуктивной системы. Вторично возникают
и метаболические нарушения: инсулинорезистентность и ожирение.
Опишем эти патологические процессы подробно.
При БПКЯ происходит первичный срыв ферментации стероидогенеза,
значит, концентрация половых стероидов становится недостаточной. Это
отражается на функции гипоталамуса и гипофиза. По принципу короткой
петли обратной связи происходит увеличение выброса ГнРГ гипоталамусом.
При этом нарушается цирхоральный ритм выработки ГнРГ и, следователь-
но, пиковые концентрации ФСГ (выбор доминантного фолликула) и ЛГ
(овуляция) не достигаются. Развивается гонадотропная дисфункция.
NB!
NB!
ГнРГ всегда сильнее стимулирует выработку ЛГ, чем ФСГ.
Относительная недостаточность ФСГ по сравнению с ЛГ — суть
гонадотропной дисфункции при поликистозных яичниках.