Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109525
Скачиваний: 5703
303
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
живота, умеренно избыточного оволосения на голени, задней поверхности
бедер, в паху и области промежности; до роста бороды, усов и бакенбард,
роста волос на груди и по белой линии живота, на голенях, бедрах, пред-
плечьях, плечах, спине.
Чаще гирсутизм выражен незначительно.
Под влиянием андрогенов усиливается продукция сальных желез,
что проявляется себореей — повышенной жирностью кожи преимуществен-
но на волосистой части головы, лице, груди, межлопаточном пространстве
и плечах (рис. 7.7).
Себорея — предрасполагающий фактор для развития акне. Под влияни-
ем андрогенов усиливается продукция сальных желез; по разным причи-
нам выводные протоки их могут закупориваться, формируются закрытые
и открытые комедоны, папулы, пустулы и даже фурункулы (рис. 7.8).
Алопеция (облысение) не типична для женщин с БПКЯ, но свидетель-
ствует о длительном патологическом влиянии андрогенов на фолликулы
волосистой части головы, где наблюдается обратный гирсутизму процесс:
инволюция терминальных пигментированных волос до коротких волос
пушкового типа с последующим их выпадением. Алопеция может быть
диффузной и очаговой (рис. 7.9).
Рис. 7.6. Гирсутизм
Рис. 7.7. Себорея
а
б
Рис. 7.8. Акне на лице: а – в области лба; б – в области носогубного треугольника
и подбородка
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
304
Рис. 7.9. Гиперандрогенная алопеция
Черный акантоз (лат. — acanthosis nigricans) — дерматоз, проявляющийся
бородавчатыми ороговевающими разрастаниями черного цвета в области
кожных складок и местах трения: шея, подмышечные впадины, субмам-
марные складки, область паха и промежности. Акантоз часто сочетает-
ся с инсулинорезистентностью, которые
вместе с гиперандрогенией, аменореей
и ожирением составляют синдром HAIR-
AN (англ. — HyperAndrogenic Insulin-Resistant
Acanthosis Nigricans syndrome). Следует пом-
нить, что черный акантоз далеко не всегда
может быть связан с поликистозом яич-
ников.
Метаболические нарушения проявляют-
ся ожирением у 50% пациенток с СПКЯ.
Поскольку весь период полового созре-
вания проходит при полном здоровье,
к моменту своевременного менархе мор-
фотип у пациенток, как правило, женский,
распределение подкожной жировой клет-
чатки равномерное, вторичные половые
признаки развиты нормально (рис. 7.10).
В дальнейшем морфотип пациентки будет
обусловлен характером отложения под-
кожной жировой клетчатки. При исходно
нормальной массе тела постепенно раз-
вивающееся ожирение носит универсаль-
ный характер с сохранением женских про-
порций тела. Жировая клетчатка может
распределяться и в области плеч, грудной
клетки и передней брюшной стенки.
Ожирение нельзя назвать исключитель-
ной принадлежностью СПКЯ, тем не менее
Рис. 7.10. Ожирение при болезни
поликистозных яичников
305
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
нарушение липидного обмена приводит к гиперхолестеринемии и атероген-
ным осложнениям в возрасте 30–40 лет. Кроме того, ожирение при СПКЯ
может потенцировать развитие сахарного диабета 2-го типа.
Диагностика (diagnosis)
Важный момент диагностики БПКЯ — оценка состояния наружных
и внутренних половых органов. Для больных БПКЯ не характерна гипо-
плазия вульвы и матки, поскольку, несмотря на нарушение стероидогенеза
в яичниках, происходит внегонадный синтез эстрогенов. Вторая причи-
на — снижение синтеза стероидсвязывающего глобулина в печени, в связи
с чем преобладает фракция свободных эстрогенов.
NB!
NB!
БПКЯ сопровождается относительной гиперэстрогенией.
Длительность периода дисфункции у больных БПКЯ составляет около
3 лет, в течение последующих 3 лет формируются морфологические при-
знаки, что клинически проявляется симметричным увеличением размеров
яичников. К окончанию пубертатного периода поликистозные яичники уже
сформированы, клиническая картина может обогатиться развитием гипер-
пластических процессов эндометрия и симптомами доброкачественной
дисплазии молочных желез (относительная гиперэстрогения).
Гиперплазированные яичники определяются пальпаторно, они отлича-
ются повышенной плотностью. С помощью УЗИ, кроме увеличенных раз-
меров яичников, хорошо визуализируются 8–10 кистозно-атрезирующихся
фолликулов диаметром 3–8 мм и гиперплазия стромы, которая составля-
ет не менее 25% объема яичников (рис. 7.11). УЗИ следует проводить на
10–12-е сутки от начала самопроизвольной или индуцированной менструа-
ции, т.
е. в период, когда в норме должен сформироваться доминантный
фолликул. Исследование, проведенное в другие дни, в отношении полики-
стозных яичников неинформативно.
На основании клинической картины, данных гинекологического осмо-
тра и УЗИ устанавливают диагноз синдрома поликистозных яичников
(СПКЯ). Дальнейший диагностиче-
ский поиск проводят для верифи-
кации клинико-патогенетического
варианта (первичного механизма,
приведшего к синдрому).
Диагностику ановуляторного бес-
плодия проводят с помощью функ-
циональных тестов (монотонная
кривая базальной температуры,
отсутствие при УЗИ доминантного
фолликула на 10–12-е сутки само-
произвольного или индуцирован-
ного менструального цикла), а также
Рис. 7.11. Ультразвуковая картина поли-
кистозных яичников
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
306
на основании исследования уровня прогестерона на 20–22-е сутки менстру-
ального цикла (ниже референсных значений).
Дополнительно применяют ультразвуковую цветовую допплерометрию,
позволяющую выявить усиление кровотока в строме яичников.
Гиперандрогению диагностируют на основании гормональных исследо-
ваний:
определения уровня общего и свободного тестостерона;
•
ДЭА;
•
17-OH-прогестерона.
•
При первичных поликистозных яичниках чаще наблюдают повыше-
ние концентрации в сыворотке крови тестостерона (особенно свобод-
ной его фракции) при нормальных значениях ДЭА и 17-OH-прогестерона.
Увеличение значений последних гормонов обычно свидетельствует о над-
почечниковой гиперандрогении.
Дополнительно исследуют уровень стероидсвязывающего глобулина.
Образование транспортного белка подавляется тестостероном и инсулином,
поэтому даже при нормальном содержании тестостерона нельзя судить о его
биологической активности. Снижение концентрации стероидсвязывающего
глобулина даже при незначительном повышении уровня андрогенов свиде-
тельствует о клинически значимой гиперандрогении.
Заболевания печени диагностируют на основании УЗИ, определения био-
химических маркёров (билирубина, трансаминаз), аутоантител против бел-
ков внутренней и наружной мембраны митохондрий, печеночно-почечных
микросомальных аутоантител против цитохрома P450, антител к вирусам
гепатита.
Для подтверждения гонадотропной дисфункции проводят:
исследование уровня пролактина и соотношения ЛГ:ФСГ на 5–8 сут
•
самопроизвольного или индуцированного менструального цикла;
электроэнцефалографию.
•
Включение в патологический процесс гипоталамо-гипофизарного звена
сопровождается изменениями на электроэнцефалограмме, нарушением
соотношения ЛГ:ФСГ более 2,5 и, возможно, незначительной гиперпро-
лактинемией.
Диагностика инсулинорезистентности начинается с определения содержа-
ния глюкозы натощак. В случае гипергликемии исследуют гликированный
гемоглобин и проводят стандартный пероральный глюкозотолерантный
тест с 75 г глюкозы. Тесту на толерантность к глюкозе должны быть под-
вергнуты все женщины с СПКЯ, имеющие семейный анамнез диабета
2-го типа, ИМТ более 30 кг/м
2
и возраст старше 40 лет вне зависимости
от значения глюкозы в скриннинговом тесте [RCOG, 2007]. Если натощак
уровень гликемии превышает 7 мМ/л или через 2 ч после нагрузки глюкозы
в крови более 7,8 мМ/л, то пробу считают положительной.
Дополнительно применяют стимулированную пробу с инсулином, опре-
деляют индекс Homo (глюкоза
инсулин/22,5) — значение выше 2,7 под-
тверждает инсулинорезистентность и индекс Сaro (глюкоза/инсулин), зна-
чение
0,33 подтверждает инсулинорезистентность.
307
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
В некоторых случаях проводят лапароскопию, во время которой берут
биоптат ткани яичников для гистологического исследования.
Риск атерогенных осложнений определяют с помощью биохимических
показателей обмена липидов — триглицеридов, холестерина, липопротеи-
нов низкой и высокой плотности (ЛПНП, ЛПВП) (обязательна консульта-
ция терапевта). Гиперпластические процессы эндометрия верифицируют
с помощью УЗИ, гистероскопии, пайпель-биопсии. При необходимости
проводят раздельное диагностическое выскабливание слизистой оболоч-
ки цервикального канала и эндометрия с последующим гистологическим
исследованием полученных соскобов (см. соответствующие разделы в гла-
вах 5 и 9).
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, для кото-
рых характерны синдромы гиперандрогении и инсулинорезистентности:
вторичными поликистозными яичниками, неклассической формой врож-
денной гиперплазии надпочечников, синдромом Иценко–Кушинга, вири-
лизующими опухолями яичников и надпочечников, акромегалией, первич-
ным гипертиреозом, заболеваниями печени с нарушением синтетической
функции.
Лечение (treatment)
Выбор схемы лечения зависит от доминирующего патогенетическо-
го механизма: гонадотропной дисфункции, гиперандрогении, ожирения,
инсулинорезистентности, гиперпролактинемии.
Перед выбором лечебной тактики важно определить цель лечения у кон-
кретной пациентки:
регуляция ритма менструаций;
•
уменьшение симптомов гиперандрогенной дермопатии;
•
восстановление фертильности;
•
коррекция метаболических нарушений;
•
профилактика гиперплазии эндометрия.
•
Независимо от формы заболевания на первом этапе лечения обязатель-
но проводят коррекцию метаболических нарушений. Для этого обязательны
гипокалорийная редукционная диета, коррекция режима питания и уме-
ренная, но регулярная физическая нагрузка. Для поддержания мотивации
этих мероприятий, требующих изменения образа жизни, пациентки с диа-
гностированным СПКЯ должны быть информированы о повышенном риске
экстрагенитальных заболеваний [уровень доказательности B; RCOG, 2007].
Дополнительно применяют инсулиносенситайзеры из группы бигуанидов
(метформин по 1500 мг/сут) и тиазолидиндионов (пиоглитазон по 30 мг/сут).
Эти вещества повышают чувствительность к инсулину, снижают уровень
триглицеридов и холестерина, способствуют снижению массы тела, пода-
вляют синтез андрогенов. Лечение проводят в течение 12 мес и более
под контролем концентрации инсулина в сыворотке крови и показателей
углеводного обмена. Исследования последних лет показали эффективность
совместного применения препаратов, а также безопасность беременности