Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109527
Скачиваний: 5703
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
308
на фоне терапии метформином, хотя его применение при беременности
не разрешено.
Параллельно с коррекцией метаболических нарушений проводят кон-
сервативное лечение антиандрогенами и регуляцию ритма менструаций.
При отсутствии противопоказаний с этой целью могут быть рекомендова-
ны комбинированные гормональные контрацептивы (низко- или микро-
дозированные монофазные КОК, влагалищное кольцо, контрацептивный
пластырь) в течение не менее 6 мес. Гестагенный компонент КОК следует
выбирать с антиандрогенным действием (ципротерона ацетат, диеногест,
дроспиренон, хлормадинона ацетат) или высокой аффинностью к рецепто-
рам (дезогестрел, гестоден) (см. раздел 13.3.2.5).
Это лечение устраняет гонадотропную дисфункцию, способствует сти-
муляции синтеза в печени стероидсвязывающего глобулина, снижает вне-
гонадный синтез эстрогенов, имеет косметический эффект, сохраняет фол-
ликулярный пул.
NB!
NB!
Применение монофазных низко- или микродозированных КОК
с антиандрогенным действием следует считать патогенетиче-
ской терапией БПКЯ.
Антиандрогенный эффект имеет существенное социальное значение,
поскольку устраняет акне, себорею, препятствует алопеции, способству-
ет феминизации фигуры и замедляет рост волос на андрогензависимых
участках кожного покрова. У пациенток с инсулинорезистентностью КОК
назначают после ее ликвидации.
Кроме КОК для регуляции ритма менструаций применяют ЗГТ препа-
ратами прогестерона в циклическом режиме в течение 10–14 дней, начиная
с 14−16 сут от начала самопроизвольной или индуцированной менструации.
У женщин старшего возраста, не заинтересованных в беременности и имею-
щих противопоказания к использованию КОК, используют внутриматоч-
ную рилизинг-систему мирена
, содержащую левоноргестрел.
Регуляция ритма менструаций — неотъемлемая часть лечения женщин
с любой формой СПКЯ в связи с высоким риском гиперплазии и рака
эндометрия, доброкачественной дисплазии молочных желез (ДДМЖ) и рака
молочной железы у этих пациенток. Учитывая первичный дефект фермен-
тации стероидогенеза у больных БПКЯ, самостоятельного восстановления
регулярного отторжения эндометрия произойти не может, значит, риск рака
эндометрия будет сохраняться. ЗГТ гестагенами и КОК проводят в течение
всего репродуктивного периода вплоть до возраста естественной менопаузы.
NB!
NB!
Регуляция ритма менструаций у пациенток с СПКЯ — профи-
лактика у них рака эндометрия и молочной железы (уровень
доказательности B).
Лечение бесплодия показано только после комплексной поэтапной пато-
генетической терапии, которая одновременно представляет собой и эффек-
309
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
тивную предгравидарную подготовку. Для стимуляции овуляции применяют
эффект отмены КОК, антиэстрогены (кломифен), аналоги ГнРГ внутривен-
но в пульсирующем режиме, имитирующем цирхоральный ритм, — 3 ночи
в неделю в течение месяца с помощью специальной установки. При необ-
ходимости применяют вспомогательные репродуктивные технологии (см.
раздел 13.3).
Оперативное лечение (лапароскопическую клиновидную резекцию
яичников) проводят только при отсутствии эффекта от консервативных
методов. Это обусловлено стремлением сохранить овариальный резерв
пациентки. Положительный эффект от хирургического лечения наступает
вследствие уменьшения числа фолликулов, синтезирующих патологическое
количество андрогенов и ингибина. Косвенным свидетельством эффектив-
ности операции служит появление менструальноподобных выделений через
2–3 дня после вмешательства; о произошедшей овуляции свидетельствует
подъем базальной температуры через 14–16 сут после операции. У 80%
пациенток после оперативного лечения восстанавливается регулярный мен-
струальный цикл, у 60% — беременность наступает в течение года после
операции.
Восстановление овуляторных менструальных циклов после операции —
процесс временный. Уже спустя 12 мес значительно снижается фертиль-
ность, а через 3–5 лет восстанавливается стойкая ановуляция. В результате
дрилинга яичников во время операции значительно снижается фоллику-
лярный пул, а значит, и шансы последующей беременности.
NB!
NB!
В лечении пациенток с БПКЯ приоритетна консервативная
терапия.
Обобщив существующий опыт лечения СПКЯ и исследования эффек-
тивности различных методик с высоким уровнем доказательности,
Американский конгресс акушеров-гинекологов создал следующие реко-
мендации лечения пациенток, страдающих СПКЯ в зависимости от целей
терапии [ACOG, 2009].
Лечение ановуляции и аменореи.
КОК.
•
Прогестины.
•
Сенситайзеры инсулина (метформин и т. д.).
•
Индукция овуляции.
Кломифена цитрат.
•
Кломифена цитрат и дексаметазон.
•
Низкие дозы гонадотропинов.
•
Дриллинг яичников (терапия второй линии).
•
Ингибиторы ароматазы (летрозол, анастрозол — не одобрены FDA
•
для индукции овуляции).
Метформин в дополнение к кломифену.
•
Лечение гирсутизма.
КОК.
•
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
310
Антиандрогены, включая спиронолактон, флютамид, финастерид.
•
Сенситайзеры инсулина.
•
Косметические процедуры удаления волос.
•
Профилактика кардиоваскулярных заболеваний и диабета.
Изменение образа жизни.
•
Сенситайзеры инсулина (метформин и др.).
•
Статины.
•
Прогноз (prognosis)
Несмотря на высокий эффект стимуляции овуляции и преодоления беспло-
дия, при поликистозных яичниках полного излечения не происходит, и при-
мерно через 5 лет отмечается рецидив клинической симптоматики. После
лечения (родов) пациенткам с БПКЯ проводится пожизненная профилактика
рецидива заместительным лечением гестагенами, чередующимся с КОК.
7.5.2. Синдром резистентных яичников
Syndrome of Resistant Ovaries
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
E28.3. Первичная яичниковая недостаточность, синдром резистентных
яичников (англ. — primary ovarian failure, resistant ovary syndrome).
Общие сведения (general information)
В 1969 г. Дж. Джонс (G. Jones) описал трех пациенток с вторичной
гипергонадотропной аменореей и сохранным фолликулярным аппаратом.
По фамилии одной из пациенток феномен был назван Savage-синдромом.
В отличие от преждевременной менопаузы (синдром истощенных яични-
ков), заболевание развивается у более молодых женщин — моложе 37 лет.
Синонимы (convertible terms)
Савадж-синдром.
Эпидемиология (epidemiology)
Синдром резистентных (рефрактерных, «немых») яичников обнаружи-
вается у 2–10% пациенток с аменореей (см. раздел 6.2.2). У 47% пациенток,
страдающих синдромом резистентных яичников, семейный анамнез позво-
ляет выявить первичную и вторичную олиго-аменорею (до 47%) у родствен-
ниц первой линии.
Этиология и патогенез (etiology and pathogenesis)
Основная причина синдрома резистентных яичников — поражение
рецепторного аппарата фолликулов, рефрактерность к действию гонадотро-
пинов. Процесс предположительно носит аутоиммунный характер. В пользу
этой точки зрения свидетельствует высокая частота развития синдрома
у пациенток с хроническими воспалительными и аутоиммунными забо-
311
Глава 7. Нейроэндокринные синдромы в гинекологии
леваниями (галактоземия, туберкулез, хронические сальпингоофориты,
тяжелые вирусные инфекции, актиномикоз, саркоидоз, миастения и др.).
Кроме того, в крови пациенток были обнаружены специфические антитела
к рецепторам ФСГ, а в фолликулярной жидкости выделен фактор, инги-
бирующий связывание гонадотропинов с рецепторами. Заболевание может
развиться после тяжелой стрессовой ситуации, радиорентгенотерапии, при-
менения цитостатических препаратов, иммунодепрессантов.
Согласно другой теории, невосприимчивость яичников к гонадотропи-
нам возможна из-за преимущественно биологически неактивных изоме-
ров молекул ФСГ — такие молекулы не распознаются даже нормальными
рецепторами.
В ответ на невосприимчивость яичников к гонадотропинам нарушается
механизм обратной связи в цепи гипофиз–яичники. Клетки фолликулов,
оставшись без стимуляции гонадотропинами, секретируют незначительное
количество половых стероидов. Уровень гонадотропинов ответно увеличи-
вается, но ФСГ и ЛГ не находят «мишеней».
При сравнении концентрации половых стероидов в периферической
крови и в яичниковой вене был обнаружен диссонанс: в яичниковой вене
содержание эстрадиола, тестостерона и кортизола в 2–4 раза больше. Это
свидетельствует о том, что стероидогенез в яичниках не прекращается,
но существует в автономном, не зависящем от центральных механизмов,
режиме (Хдайб Ф., 1988).
Клиническая картина (clinical presentation)
Для синдрома резистентных яичников характерно отсутствие специфи-
ческой клинической симптоматики.
Женщины предъявляют жалобы на бесплодие и аменорею, иногда соче-
тающуюся с редкими «приливами» жара к голове.
В анамнезе пациенток часто присутствуют указания на низкую массу
тела при рождении, болезненность, аутоиммунные процессы, несколько
перенесенных инфекционных заболеваний в течение непродолжительного
периода, прием больших доз сульфаниламидных препаратов.
Телосложение правильное, вторичные половые признаки хорошо разви-
ты, нарушения жирового обмена обычно нет.
Менархе обычно своевременное, олигоменорея появляется через 5–10 лет
регулярных менструаций, приводя к аменорее. Гипергонадотропная амено-
рея, как правило, вторичная, но может быть и первичной. Бесплодие также
может быть первичным и вторичным. Беременность и роды выявлены лишь
у 5% больных.
NB!
NB!
При синдроме резистентных яичников фолликулярный аппа-
рат сохранен, яичниковый кровоток не нарушен.
Диагностика (diagnosis)
Гинекологический осмотр, данные УЗИ и допплерометрического иссле-
дования не выявляют значительных отклонений от нормы.
Chapter 7. Neuroendocrine Syndromes
312
Дополнительные методы исследования (лапароскопия, биопсия яичников)
свидетельствуют о макро- и микроскопически неизмененных яичниках.
Кариотипирование также не выявляет каких-либо отклонений (46,XX;
половой хроматин 17–19%).
Диагностическое значение имеет гормональное исследование с примене-
нием функциональных проб. Отличительная черта синдрома резистентных
яичников — снижение концентрации эстрадиола и повышение уровня
гонадотропинов (особенно ФСГ) в периферической крови. Содержание про-
лактина обычно в пределах референсных значений.
Проба с гестагенами и кломифеном — отрицательная (см. раздел 5.4.3).
Проба с эстрогенами и гестагенами всегда положительная, что свидетель-
ствует о сочетании яичниковой недостаточности и функционально актив-
ного эндометрия.
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Проводят с синдромом истощения яичников, дисгенезией гонад и гона-
дотропинсекретирующей аденомой гипофиза.
Лечение (treatment)
Лечение синдрома резистентных яичников представляет большие труд-
ности, так как патогенез точно не установлен. Необходимо нормализовать
менструальный цикл и проводить профилактику дефицита эстрогенов
и его метаболических последствий и рисков. Лечение проводят путем ЗГТ
до возраста естественной менопаузы. Обязательно нужно проводить лечение
сопутствующих аутоиммунных заболеваний.
Прогноз (prognosis)
Для жизни прогноз благоприятный, преодоление бесплодия возможно
путем ЭКО донорской яйцеклетки и переноса ее в полость матки.
7.5.3. Синдром преждевременного истощения яичников
Premature Ovarian Failure (POF)
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
E28.3. Первичная яичниковая недостаточность, преждевременная мено-
пауза (англ. — primary ovarian failure, premature menopause, NOS).
Общие сведения (general information)
Под преждевременным истощением яичников подразумевают комплекс
необратимых патологических симптомов, сходных с менопаузой, у пациен-
ток репродуктивного возраста.
В литературе принято разделять «синдром резистентных яичников»,
при котором возможно спонтанное восстановление овуляции, и «синдром
истощенных яичников» — при необратимом прекращении их функции.
Однако в последние годы появилось предложение считать их синонимами,
определяющими разные фазы развития преждевременной недостаточности
яичников.