Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109544
Скачиваний: 5703
333
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
заболеваемость наблюдают у лиц в возрасте от 15 до 24 лет; после 30 лет
частота ВЗОМТ значительно уменьшается, что может быть обусловлено
как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител
в канале шейки матки.
Рост заболеваемости ВЗОМТ отмечается во многих странах мира, в том
числе и в России, и является следствием таких социальных явлений, как:
возрастающая миграция населения (способствует быстрому распростра-
•
нению инфекции);
урбанизация (проживание в экологически неблагоприятных условиях,
•
стресс);
изменение питания (ненатуральная высококалорийная пища с большим
•
содержанием консервантов, красителей, модифицированных продук-
тов — так называемый фастфуд; потребление такой пищи приводит
к изменению микробиоценоза, функциональным, иммунным наруше-
ниям пищеварительного тракта, что негативно влияет и на здоровье
организма в целом, и на состояние смежных органов);
изменение репродуктивного поведения современного общества (раннее
•
начало половой жизни, частая смена половых партнеров, промискуитет,
позднее вступление в брак, отсутствие барьерной контрацепции, арти-
фициальные аборты, ано- и орогенитальные контакты и др.);
проституция (увеличивает вероятность заражения) и др.
•
Частота ВЗОМТ возрастает вместе с увеличением числа ИППП, распро-
страненность которых достигла критических значений. Несмотря на эффек-
тивные диагностику (успехи микробиологии и иммунологии) и лечение
(новые антибиотики широкого спектра действия и противовирусные препа-
раты), распространенность ИППП приобрела характер эпидемии. При этом
наблюдается парадокс, хотя и вполне объяснимый: появление и широкое
распространение высокочувствительных методов диагностики и современных
высокоэффективных препаратов совпали с резким увеличением числа вос-
палительных заболеваний половых путей. Это связано с несколькими осо-
бенностями «подхода» к ВЗОМТ: гипердиагностикой состояний (например,
качественная ПЦР влагалищных комменсалов), необоснованным использо-
ванием антибиотиков (при физиологических состояниях, дисбиозах поло-
вых путей, хронических воспалительных заболеваниях), полипрагмазией,
самолечением. В результате нарушения естественных барьеров в виде нор-
мобиоценоза влагалища, специфического химического состава влагалищ-
ной среды, местного иммунного ответа возникают условия для развития
и распространения как ИППП, так и условно-патогенной флоры, быстрого
вовлечения в воспалительный процесс верхних отделов половых путей,
хронизации воспалительного процесса.
NB!
NB!
Острое течение воспалительного процесса половых органов
в современных условиях наблюдают редко. Как правило, проис-
ходит постепенное развитие воспаления без выраженных кли-
нических проявлений, приводящее к хроническому течению.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
334
8.1.2. Факторы риска
Risk Factors
Медицинская помощь в современных условиях должна быть основана
на стратегии риска, т.е. выделении групп пациентов с повышенной опас-
ностью развития тех или иных заболеваний. Такая тактика способствует
ранней и эффективной диагностике патологических состояний, а глав-
ное — их профилактике.
NB!
NB!
Выявлено несколько групп факторов, повышающих опасность
воспаления половых органов: генитальные, социальные, экс-
трагенитальные, онтогенетические (возрастные).
Генитальные факторы — бактериальный вагиноз, урогенитальные заболе-
вания полового партнера, ИППП. В возникновении воспалительного про-
цесса значительное, а иногда и решающее значение имеют провоцирующие
факторы: патологические роды, аборты, гистеросальпингография, гисте-
роскопия, выскабливание стенок полости матки и цервикального канала,
длительное применение ВМК (кроме гормонсодержащих внутриматочных
систем), несостоятельность тазового дна.
Социальные факторы: хронические стрессовые ситуации, недостаточное
или нерациональное питание, алкоголизм и наркомания, некоторые осо-
бенности половой жизни (раннее начало, высокая частота и нетрадицион-
ные формы половых контактов, большое число половых партнеров, половые
сношения во время менструации).
Экстрагенитальные факторы: гиповитаминоз, сахарный диабет, ожире-
ние, анемия, воспалительные заболевания мочевой системы, органов поло-
сти рта и пищеварительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные
состояния.
Онтогенетические факторы: физиологическая гипоэстрогения, половой
дебют и др.
8.1.3. Этиология
Etiology
Воспаление половых путей вызывают преимущественно грибы (Candida
albicans) и трихомонады (Trichomonas vaginalis), а также условно-патогенная
флора при дисбиотических состояниях. У 20
% женщин, обращающихся
по поводу различных заболеваний в женские консультации, выявляют кан-
дидозный вульвовагинит, у 5–15 % — трихомониаз. Сохраняются эндемич-
ные районы, где лидирующее место в этиологии воспаления тазовых орга-
нов занимает Neisseria gonorrhoeae. Довольно распространенной причиной
ВЗОМТ является Chlamydia trachomatis (до 15 % воспалительных заболеваний
матки и ее придатков).
Кроме того, при нарушенной иммунокомпетентности организма в каче-
стве возбудителей могут выступать микроорганизмы, являющиеся компо-
нентом микрофлоры нижнего отдела половых путей:
грамотрицательные
335
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
бактерии родов Bacteroides, Prevotella, Fusobacterium, аэробные грамотрица-
тельные бактерии родов Klebsiella, Proteus, Enterobacter, грамположительные
анаэробные микроорганизмы родов Peptostreptococcus, Clostridium и др. У жен-
щин с ВЗОМТ часто выявляют уреаплазмы (Ureaplasma genitalis) и микоплаз-
мы (Micoplasma hominis), однако их непосредственная роль в развитии инфек-
ционного процесса требует уточнения. Об их этиологической значимости
можно говорить лишь при выявлении в высоком титре и отсутствии дру-
гих возбудителей, что практически нереально. Считается, что микоплазмы
и уреаплазмы являются индикатором бактериальной обсемененности половых
путей, а не основной причиной воспалительного процесса.
Важнейшими причинами возникновения ВЗОМТ в настоящее время
выступают ассоциации анаэробно / аэробных микроорганизмов, в том числе
условно-патогенных (смешанные инфекции), возбудители вирусных инфек-
ций, ИППП
Возбудители, выявляемые при остром воспалении, редко играют веду-
щую роль в хронизации процесса. Хронические ВЗОМТ чаще связаны
с ассоциациями условно патогенной флоры, которая доминирует на фоне
измененных иммунных реакций макроорганизма (см. раздел 8.1.6).
8.1.4. Пути распространения
Mode of Transmission
Инфекционные агенты проникают в верхние половые пути, чаще всего
вместе со сперматозоидами и трихомонадами (подвижны — имеют жгутики).
Особенно важна роль спермы в передаче гонореи. К сперматозоиду может
прикрепиться до 40 гонококков. Хламидии также способны фиксироваться
на поверхности сперматозоидов. Чем больше хламидий, тем к большему числу
сперматозоидов они прикрепляются. При снижении pН среды феномен при-
липания микроорганизмов усиливается. Прикрепившись к сперматозоидам,
возбудители инфекции достигают матки, маточных труб и брюшной полости.
Возможен также пассивный транспорт. Механизм пассивного транспорта
микроорганизмов до конца не изучен. Возможно, определенная роль при-
надлежит сократительной деятельности матки, маточных труб и изменени-
ям в них, связанным с влиянием отрицательного давления при движениях
диафрагмы.
Менее актуальны гематогенный и лимфогенный пути распространения
инфекции. Гематогенный путь распространения характерен для туберкуле-
за половых органов. Лимфогенный путь, а также распространение воспаления
в результате непосредственного контакта с измененным в результате воспа-
ления органом брюшной полости встречаются при аппендиците, цистите,
колите.
NB!
NB!
Распространение возбудителей в половых путях женщины
происходит каналикулярным (восходящим, по протяжению;
англ. — direct spread), гематогенным и лимфогенным путями.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
336
8.1.5. Классификация и терминология
Classification and Terminology
Существует несколько классификаций воспалительных заболеваний
женских половых органов: по локализации процесса, этиологическому фак-
тору, клиническому течению.
По локализации воспалительные процессы подразделяют на заболевания
нижнего (ниже внутреннего зева) и верхнего (выше внутреннего зева) отделов
половых органов. К воспалительным заболеваниям нижнего отдела относят
вульвит, бартолинит, вагинит, эндоцервицит. К воспалительным заболеваниям
верхнего отдела относят эндометрит и эндомиометрит, сальпингит и оофорит.
Необходимо напомнить, что возможно и невоспалительное, но инфек-
ционное поражение влагалища — бактериальный вагиноз, являющийся
результатом нарушения численного и видового состава влагалищной флоры
(см. раздел 8.2.3.1).
Кроме того, возможны осложнения ВЗОМТ:
параметрит
•
(англ. — parametritis) — воспаление околоматочной (параме-
тральной) клетчатки;
гидросальпинкс
•
(англ. — hydrosalpinx) — скопление серозного экссудата в про-
свете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней;
пиосальпинкс
•
(англ. — pyosalpinx) — скопление гнойного экссудата в про-
свете маточной трубы;
пиовар
•
(англ. — pyovarium) — абсцесс яичника, характеризующийся обра-
зованием полости с гнойным содержимым;
тубоовариальное образование
•
(англ. — adnexal mass) — воспалительное
образование, в которое вовлечены яичник (возможен пиовар) и маточная
труба (возможен пиосальпинкс); как правило, тубоовариальное образо-
вание подпаяно к матке, а также другим соседним органам;
пельвиоперитонит
•
(англ. — pelvic peritonitis) — воспаление брюшины мало-
го таза;
общий перитонит
•
(англ. — general peritonitis) — воспаление брюшины,
выходящее в данном случае за пределы малого таза (вплоть до разлитого
перитонита).
В целом разделение воспалительных заболеваний на верхний и нижний
отделы весьма условно и было предложено, чтобы обозначить воспале-
ние изначально стерильных органов (верхний отдел) и органов, имеющих
микробиоценоз (нижний отдел). Однако, поскольку основной путь распро-
странения воспалительного процесса и инфектов — каналикулярный (см.
раздел 8.1.4), воспаление сначала нижних, а затем верхних отделов половой
системы, их осложнения и хронизация являются звеньями единой патоге-
нетической цепи (см. раздел 8.1.6) и зачастую сочетаются.
По этиологическому фактору выделяют неспецифические (условно-
патогенная флора или асептическое воспаление) и специфические (сифи-
лис, гонорея, туберкулез и др.) ВЗОМТ.
По характеру течения процесса воспалительные заболевания бывают
острыми и хроническими (в стадии обострения или ремиссии). Считается,
что хронизация воспалительного процесса наступает при длительности его
337
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
течения более двух месяцев, а также в случаях, когда не представляется воз-
можным четко установить время начала заболевания.
В англоязычной литературе ВЗОМТ обозначают как Pelvic Inflammatory
Diseases (PID). Характерная особенность описания PID — системный под-
ход к лечению данной группы заболеваний (не стремясь верифицировать
точную локализацию процесса) с особым вниманием к этиологическим
и иммунологическим аспектам воспаления.
8.1.6. Патогенез
Pathogenesis
Воспаление (англ. — inflammation) — патологический процесс, возникаю-
щий в ответ на воздействие возбудителя или разнообразных патогенных
факторов экзогенной или эндогенной природы. Он характеризуется раз-
витием типичного комплекса сосудистых и тканевых изменений. Результат
воспаления определяется особенностями взаимодействия этиологического
фактора с организмом женщины.
В течении острого воспалительного процесса выделяют 3 фазы:
АЛЬТЕРАЦИЯ
ЭКССУДАЦИЯ
ПРОЛИФЕРАЦИЯ
фаза 1
•
— альтерация (англ. — alteration), возникает в ответ на внедрение
возбудителя и характеризуется преобладанием дистрофических и некро-
тических процессов;
фаза 2
•
— экссудация (англ. — exudation), характеризуется преобладанием
реакции системы микроциркуляции, главным образом ее венулярного
отдела, над процессами альтерации и пролиферации. При этом на пер-
вый план выступает интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых
низкомолекулярных компонентов, а также миграция лейкоцитов;
фаза 3
•
— пролиферация (продуктивное воспаление, англ. — proliferation),
характеризуется преобладанием размножения клеточных элементов
пораженной ткани, а также интенсивной гранулоцитарно-макрофагаль-
ной и лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.
В инициации и развитии воспалительного процесса большое значение
имеет ослабление или повреждение защитных механизмов, способствующее
формированию входных ворот для патогенной микрофлоры.
NB!
NB!
В инициации острого воспалительного процесса основная
роль принадлежит микробному фактору (англ. — microbe
factor), в ответ на внедрение которого развивается классиче-
ский каскад реакций (альтерация, экссудация и пролифера-
ция), регулируемых медиаторами воспаления (простагланди-
нами, кининами).
Нарушение проницаемости сосудистой стенки и дестабилизация сосуди-
стых мембран способствуют выходу в межклеточное пространство электро-