Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109546
Скачиваний: 5703
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
338
литов (калия, кальция, магния). При этом наблюдаются миграция клеток,
образующих воспалительный инфильтрат, непосредственно в очаг воспале-
ния и активация иммунокомпетентных клеток. В результате привлечения
полиморфно-ядерных лейкоцитов и моноцитарных клеток к месту воспале-
ния изменяется состав клеток периферической крови.
Синтез провоспалительных ферментов индуцирует типичный каскад тканевых
и сосудистых реакций, проявляющихся классическими признаками воспаления,
описанными Гиппократом: rubor (покраснение), calor (жар), tumor (припухлость),
dolor (боль), functio laesa (нарушение функции). Развитие этих клинических при-
знаков обусловлено следующими патогенетическими механизмами:
нарушением микроциркуляции, повышением агрегации форменных эле-
•
ментов, превращающих очаг воспаления в очаг хронического диссеми-
нированного внутрисосудистого свертывания. Гуморальные изменения
вызывают локальный сосудистый спазм, сменяющийся в дальнейшем рас-
ширением мелких артерий с повышением давления в капиллярах — раз-
витием сначала артериального, а затем венозного стаза; повышают прони-
цаемость сосудистой стенки для микробных тел и их токсинов. При этом
обеспечивается выход из сосудистого русла иммунокомпетентных клеток;
тканевой гипоксией, которая закономерно приводит к активизации
•
анаэробного пути углеводного обмена (гликолиза) с образованием в тка-
нях промежуточных недоокисленных продуктов (пируватов, лактатов),
накоплением жирных кислот и кетоновых тел;
скоплением в очаге воспаления кининов, отвечающих вместе с проста-
•
гландинами за возникновение боли в пораженном органе.
Хронические ВЗОМТ в подавляющем большинстве случаев возникают
вследствие неправильного лечения острых процессов или при отсутствии
лечения. При этом основные возбудители заболеваний (хламидии, гонокок-
ки, трихомонады) могут персистировать в организме. При благоприятных
условиях (дисбиотические состояния, снижение иммунитета, острые воспа-
лительные заболевания иной локализации) возникают обострения, сходные
по клинической картине с острыми процессами.
Хроническое воспаление в органах репродуктивной системы, как правило,
сопровождается значительными изменениями активности иммунной системы
как на локальном, так и на системном уровне. Несостоятельность защитных
систем организма проявляется в изменении клеточного и гуморального зве-
ньев иммунитета, снижении неспецифической резистентности.
NB!
NB!
Хронические ВЗОМТ необходимо рассматривать как поли-
системное заболевание, в основе которого лежат наруше-
ния иммунитета. Именно неадекватность иммунной защиты
на местном и системном уровнях — основная патофизиоло-
гическая причина хронизации процесса.
Особое значение имеют сенсибилизация организма к клеткам собственных
тканей и развитие аутоиммунного процесса, направленного против органов
репродуктивной системы. Именно поэтому воспаление может быть асептич-
ным.
339
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Важное патогенетическое звено хронического воспаления матки и при-
датков у женщин — нарушения в системе гемостаза и микроциркуляции.
У больных с хроническим воспалительным процессом повышен коагуляци-
онный потенциал и снижена фибринолитическая активность крови вплоть
до развития хронической формы синдрома диссеминированного внутрисо-
судистого свертывания. Все это приводит к гипоксии тканей, замедлению
процессов регенерации.
NB!
NB!
В развитии хронического воспалительного процесса наибо-
лее важен его аутоиммунный механизм после элиминации
возбудителя. Это является патогенетическим обоснованием
отказа от антибактериальной терапии или ограничения ее
при хронических ВЗОМТ.
В зависимости от типа возбудителя при остром процессе и исходного
состояния иммунитета реакция организма при хронических ВЗОМТ может
развиваться по двум вариантам:
реже — формирование иммунодефицита (снижение концентрации
•
IgA и IgM, лизоцима и компонентов комплемента, снижение актив-
ности В-лимфоцитов, уменьшение числа Т-хелперов, увеличение
Т-супрессоров);
чаще — развитие патологической гиперергической реакции, спо-
•
собствующей поддержанию воспалительного процесса (увеличение
содержания IgG в сыворотке крови, изменение активности цитокинов
и значительное повышение уровней иммуноглобулинов всех классов
в тканях пораженных органов, особенно накопление IgG на поверхно-
сти эпителиальных клеток; выявляют лимфогистиоцитарную инфиль-
трацию и скопление плазматических клеток вокруг желез и кровенос-
ных сосудов эпителия).
8.1.7. Принципы диагностики и врачебной тактики
при воспалительных заболеваниях органов
малого таза
Management of PID
Постановка клинического диагноза ВЗОМТ очень сложна из-за разно-
родности, неспецифичности и стертости симптомов заболевания. При лапа-
роскопическом контроле выявлено, что клинически ВЗОМТ диагностируют
лишь у 65–90 % болеющих ими пациенток. Именно поэтому при недоступ-
ности лапароскопии в рутинной практике много случаев ВЗОМТ остаются
нераспознанными, нелеченными и приводят к развитию серьезных ослож-
нений (бесплодию, ациклическим маточным кровотечениям, диспареунии
и т.д.). Для предотвращения осложнений острых ВЗОМТ у сексуально
активных женщин с повышенным риском ИППП нужно проводить безот-
лагательную терапию. Показаниями для лечения считают боли в нижних
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
340
отделах живота (если нет других явных причин для указанных болей!)
и наличие хотя бы одного из минимальных критериев ВЗОМТ:
болезненность в области придатков;
•
болезненность при тракциях шейки матки;
•
субфебрильная температура тела, лейкоцитоз.
•
Однако вполне реальна гипердиагностика ВЗОМТ, когда большинство
случаев хронических тазовых болей, которые могут быть обусловлены
эндометриозом тазовой брюшины, тазовым ганглионевритом, спаечной
болезнью, варикозным расширением вен тазовых органов, без должного
обследования трактуется как воспалительный процесс в малом тазу.
NB!
NB!
Каждый случай хронических тазовых болей требует свое-
временного обследования с использованием лапароскопии,
иммунологических и бактериологических исследований.
ВЗОМТ обычно дифференцируют: от внематочной беременности,
острого аппендицита, эндометриоза, перекрута ножки кисты яичника,
предменструального синдрома и синдрома менструального напряжения,
овариального синдрома (болезненной овуляции) и экстрагенитальных забо-
леваний — острого аппендицита, синдрома раздраженного кишечника,
инфекционных процессов мочевыводящих путей [RCOG, 2011]. Для диффе-
ренциальной диагностики следует использовать дополнительные признаки
ВЗОМТ, повышающие точность диагноза:
температура тела выше 38 °С;
•
слизисто-гнойные выделения из половых путей;
•
повышенное число лейкоцитов в отделяемом из влагалища;
•
повышенная скорость оседания эритроцитов;
•
повышенный уровень С-реактивного белка;
•
выявление гонококков
•
(N. gonorrhoeae) или хламидий (C. trachomatis)
в отделяемом цервикального канала.
Наиболее точная диагностика ВЗОМТ обеспечивается определяющими
диагностическими мероприятиями:
биопсией эндометрия с гистологическим подтверждением эндометрита
•
(для выявления хронического процесса);
УЗИ с трансвагинальным доступом или МРТ, позволяющими выявить
•
утолщение маточных труб, жидкость в маточных трубах, тубоовариаль-
ное гнойное образование, допплерометрические признаки гиперемии
органов малого таза;
лапароскопическими признаками ВЗОМТ (воспалительные изменения
•
серозного покрова тазовых органов, утолщение маточных труб, тубоова-
риальное образование и др.).
NB!
NB!
Ни один инструментальный или лабораторный метод иссле-
дования не является универсальным, поэтому обследование
должно быть комплексным.
341
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
При диагностике воспалительного процесса половых органов оценивают
(см. гл. 5) общее состояние больной (температуру тела, цвет кожных покро-
вов, язык, пульс, состояние внутренних органов).
После этого проводят специальное гинекологическое обследование.
При осмотре наружных половых органов следует обратить внимание
на признаки воспаления:
наружного отверстия мочеиспускательного канала;
•
парауретральных желез;
•
выводных протоков бартолиновых желез.
•
Для оценки состояния слизистой оболочки влагалища, анатомических осо-
бенностей шейки матки, цервикального канала, характера и количества выде-
лений, стенки влагалища и шейки матки осматривают с помощью зеркал.
При двуручном влагалищно-брюшностеночном исследовании обращают
внимание на состояние стенок влагалища, консистенцию шейки матки,
состояние наружного зева, на болезненность при смещении шейки матки.
Определяют положение, величину, подвижность, консистенцию и болез-
ненность матки и придатков, отношение их друг к другу и к окружающим
органам и тканям, одно- или двусторонность процесса. Оценивают смещае-
мость слизистой оболочки сводов, глубину сводов, состояние крестцово-
маточных связок; характер и количество выделений. У девочек выполняют
только ректальное исследование (см. раздел 5.3.1).
К специальным методам исследования при воспалительных заболеваниях
внутренних половых органов относят пункцию брюшной полости через задний
свод влагалища ( кульдоцентез, см. раздел 5.5.5) и лапароскопию с диагности-
ческой и лечебной целью. Их проведение целесообразно при воспалительном
процессе придатков матки, пельвиоперитоните и перитоните. Экссудат брюш-
ной полости, полученный при пункции или при лапароскопии, направляют
на бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
У каждой больной ВЗОМТ в обязательном порядке берут отделяемое
мочеполовых органов (из уретры, цервикального канала, заднего свода вла-
галища) и материал из прямой кишки для микробиологического исследова-
ния микрофлоры и определяют чувствительность выделенной микрофлоры
к антибиотикам. В первую очередь должны быть исключены заболевания,
вызванные истинными патогенами — гонококками, трихомонадами, хла-
мидиями (уровень доказательности B).
NB!
NB!
Тактика в отношении ВЗОМТ должна обеспечить при нали-
чии характерного анамнеза и клинических признаков острого
воспаления раннюю антибиотикотерапию, а при хронических
ВЗОМТ — иммунокоррекцию.
Назначение антибиотиков должно быть проведено сразу после поста-
новки диагноза — амбулаторно или в стационаре. Тяжелые случаи требуют
госпитализации, а иногда и оперативного лечения. В стационаре анти-
биотикотерапия должна проводиться внутривенно и продолжаться после
клинического улучшения в течение 24 ч с последующей терапией per os.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
342
В случаях развития острого воспаления на фоне использования ВМК кон-
трацептив следует удалить (уровень доказательности B).
8.2. ОСТРЫЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
ACUTE NON-SPECIFIC INFLAMMATORY DISEASES
OF FEMALE GENITAL ORGANS
8.2.1. Вульвит
Vulvitis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, IСD)
N76.2. Острый вульвит (англ. — acute vulvitis).
Вульвитом называют воспаление наружных половых органов (вульвы).
Вульвовагинальные инфекции относятся к числу наиболее частых воспа-
лительных заболеваний женских половых органов.
Классификация (сlassificaton)
Различают первичный и вторичный вульвит.
Этиология (еtiolоgy)
Специфические вульвовагиниты вызваны сексуально-трансмиссивными
инфекциями [трихомонадами, хламидиями, вирусом простого герпеса,
вирусом папилломы человека (ВПЧ) и др.]. Причиной неспецифических
вульвитов являются неспецифические инфекции. Чаще выявляют кокковую
флору, кишечную палочку, протей, дрожжевые грибы.
Первичный вульвит чаще бывает у девочек, в то время как у взрослых
женщин первичное заболевание встречается редко. Возникновению первич-
ной формы способствуют опрелость (при ожирении), несоблюдение гигие-
ны половых органов; химические, термические, механические раздражения;
расчесы, ссадины и микротравмы; сахарный диабет, аллергические реакции,
в том числе на парфюмерные и косметические средства, гигиенические про-
кладки, а также гельминтозы.
Вторичный вульвит возникает в результате воспалительных процессов
во внутренних половых органах, чаще бывает в постменопаузе, особенно
при сахарном диабете. У женщин репродуктивного возраста вульвит разви-
вается на фоне гипофункции яичников, авитаминоза. Вторичные вульвиты,
как правило, возникают в результате обильных выделений из влагалища
при вагините, эндоцервиците и эндометрите.
Клиническая картина (clinical presentaton)
Больные жалуются на боль, зуд, жжение и дискомфорт в области наруж-
ных половых органов, усиливающиеся при ходьбе и мочеиспускании, обиль-
ные выделения, общее недомогание, иногда повышение температуры тела.