Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109552
Скачиваний: 5703
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
348
постоянное воздействие малых доз радиации;
•
загрязнения окружающей среды.
•
Патогенез (pathogenesis)
При бактериальном вагинозе лактобактерии замещаются другой флорой,
часто Gardnerella vaginalis. Этот микроорганизм долгие годы неправиль-
но считали основным возбудителем бактериального вагиноза. Gardnerella
vaginalis, относящаяся к микроаэрофильным микроорганизмам, была обна-
ружена у 69 % женщин и всегда в высоком титре (10
7
10
8
КОЕ / мл). G. vaginalis
не продуцирует амины, а высвобождает большое количество пировиноград-
ной кислоты и аминокислот, утилизируемых другой влагалищной микро-
флорой. G. vaginalis способствует увеличению роста анаэробов, которые,
в свою очередь, декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым
концентрацию аминов во влагалищном секрете. Именно амины (кадаве-
рин, путресцин и др.) придают влагалищным выделениям неприятный
запах, который может усиливаться во время полового акта, при попадании
во влагалище спермы. Во влагалище создаются условия для массивного
размножения таких строгих анаэробов, как Рrеvotella / Porphyromonas spp.,
Peptostreptococcus spp., Fusobacteium spp., Mobiluncus spp. С выработкой анаэ-
робными бактериями аминов связывают также повышение рН (уменьшение
кислотности) влагалищного отделяемого и выраженное снижение содержа-
ния молочнокислых бактерий.
NB!
NB!
В основе патогенеза вагинитов и бактериальных вагинозов
лежит нарушение микроэкологии влагалища, обусловленное
снижением иммунной и неспецифической резистентности.
Но бактериальные вагинозы возникают на фоне снижения
местного иммунитета и активности лизоцима, а вагини-
ты — при выраженных изменениях лимфоцитарного потен-
циала (снижение относительного и абсолютного содержа-
ния Т-лимфоцитов с одновременным снижением содержания
В-лимфоцитов).
Клиническая картина (clinical presentation)
Бактериальный вагиноз зачастую протекает без каких-либо клинических
проявлений и может разрешиться, так и оставаясь незамеченным. Пациентки
могут жаловаться на длительно существующие выделения из половых путей,
неприятный запах, редко — на дискомфорт (слабо выраженный зуд, жжение
в области гениталий). При осмотре обращают на себя внимание обильные
гомогенные непрозрачные бели серо-белого цвета с характерным неприят-
ным «рыбным» запахом. Признаки воспаления отсутствуют.
Диагностика (diagnosis)
Необходима дифференциальная диагностика бактериального вагиноза
(невоспалительного поражения влагалища) и более тяжелых форм пора-
349
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
жения половых органов (вагиниты, цервициты). Эти заболевания, весьма
близкие по клиническим проявлениям, имеют существенные различия
в патогенезе, а следовательно, требуют различной тактики лечения.
Диагностика бактериальных вагинозов основывается на четырех основных
критериях (критерии Амселя):
наличие жидких сероватых белей;
•
повышение рН влагалищного содержимого более 4,5−4,7;
•
положительный аминный тест (появление или усиление запаха «гнилой
•
рыбы» при смешивании влагалищного содержимого с 10 % раствором
калия гидроксида);
появление в мазках характерных «ключевых клеток».
•
Для установления диагноза достаточно трех критериев из перечисленных
четырех.
Аминотест положителен в 83,1 % случаев. Ключевые клетки представля-
ют собой эпителиальные клетки с адгезированными на них грамотрица-
тельными микроорганизмами. Эти клетки лучше определяются в мазках,
окрашенных по Граму.
Ключевые клетки выявляют у 94,2
% больных. Появление ключевых
клеток при бактериальном вагинозе можно связать с дистрофическими
изменениями в слизистой оболочке влагалища, повышенным слущивани-
ем эпителия и усиленной адгезией грамотрицательных микроорганизмов
к этим клеткам.
Лечение (treatment)
Эффективное лечение бактериального вагиноза и вагинита возможно
при обязательной дотации лактобактерий.
NB!
NB!
При значительном снижении содержания лактобацилл (менее
10
5
/
мл) и выявлении КОЕ возбудителей в количестве, пре-
вышающем 10
5
/
мл, показано антибактериальное лечение.
Санация слизистых оболочек половых путей без последующей
дотации эубиотиков чревата последующим инфицированием
либо сохранением прежнего спектра возбудителей, а в случа-
ях стационарного лечения — заселением госпитальной микро-
флорой. Именно поэтому после снижения содержания возбу-
дителей менее 10
5
КОЕ / мл показана дотация лактобактерий.
Если число лактобацилл более 10
5
/
мл, а число возбудителей менее
10
5
КОЕ / мл, возможно лечение без применения антибактериальных средств.
В данном случае оптимальный вариант микробиологической коррекции —
дотация лактобактерий и достижение выраженной ацидофильной ориентации
вагинальных микроорганизмов корректорами pH (вагинорм С, лактагель).
Местное лечение с применением ацидофильных биомасс и вагиналь-
ных свечей с лактобактериями оказалось малоэффективным. Это связано
с тем, что коррекция микробиоценоза влагалища немыслима без коррекции
микробиоценоза пищеварительного тракта. Дисбиоз влагалища необходимо
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
350
рассматривать как проявление нарушения микробиоценоза и пищевари-
тельного тракта, так как существует постоянная возможность подселения
условно-патогенных микроорганизмов из прямой кишки во влагалище.
Для дотации лактобактерий применяют: лактобактерин
(лактобактерии
ацидофильные; 5
10 доз / сут в течение 4 нед), линекс
(1
2 капсулы 3 раза
в сутки в течение 14
30 сут) и др. (табл. 8.1).
Таблица 8.1. Средства достижения эубиоза влагалища
Препарат
Состав
Схема применения
Ацидофилус
L. acidophilus — 5
10
8
, яблочный
пектин 100 мг
По 1 капсуле 2
3 раза
в сутки за 30 мин до еды
Бифиформ
Bifidobacterium longum не менее
10
7
, Enterococcus faecium не менее
10
7
По 1 капсуле 3
4 раза
в сутки за 1 ч до еды
Бактисубтил
Споры бактерий культуры IP
5832
По 1 капсуле 3
4 раза
в сутки за 1 ч до еды
Солкотриховак
Инактивированные лиофилизи-
рованные лактобациллы
(L. rhamnosus, L. vaginalis, L. saliva-
rius, L. fermentum) 7
10
9
Внутримышечно 3 инъек-
ции по 0,5 мл с интервалом
2 нед
Хилак форте
Беззародышевый водный суб-
страт продуктов обмена веществ
Escherichia coli, Streptococcus
fecalis, Lactobacillus acidophilus,
Lactobacillus helveticus
В первые дни лече-
ния по 40
60 капель
3 раза в сутки, затем
по 20
30 капель 3 раза
в сутки
Гинофлор Э
Лиофилизат Lactobacillus
acidophilus (50 мг),
эстриол (30 мкг)
По 1 капсуле 2 раза в день
во время еды
По 1–2 вагинальные
таблетки на ночь в течение
6–12 дней
Вагинорм С
Аскорбиновая кислота (250 мг)
Интравагинально на ночь
в течение 6 дней
Лактагель
Молочная кислота + гликоген
(pH 3,8), фасованные в виде геля
в тюбики для интравагинального
введения по 5 мл
Интравагинально содер-
жимое 1 тюбика на ночь
в течение 7 дней
На практике лечение дисбиотических и воспалительных процессов часто
не соответствует указанным принципам.
NB!
NB!
Основные ошибки при лечении дисбиотических состояний
влагалища:
•
гипердиагностика бактериального вагиноза и воспаления
слизистой оболочки влагалища вследствие неадекватного
го применения диагностических методов. Например, опре-
деление патологического состояния слизистой оболочки
на основании качественной ПЦР-диагностики;
351
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
•
антибактериальное лечение даже при отсутствии лейкоцито-
за во влагалищном отделяемом без культурального иссле-
дования количественных показателей патогенов и иммунных
показателей женщины;
•
отсутствие контрольных исследований после лечения.
Таким образом, достичь нормализации биоценоза влагалища можно
путем элиминации патогенных бактерий, дотации лактобактерий и под-
держания эубиоза кишечника.
8.2.3.2. Вагинит
Vaginitis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N76.0. Острый вагинит (англ. — acute vaginitis).
Вагинит — воспаление слизистой оболочки влагалища.
Синонимы (convertible terms)
Кольпит (англ. — colpitis).
Эпидемиология (epidemiology)
Вагинит относится к самым частым гинекологическим заболеваниям у жен-
щин репродуктивного возраста. У пациенток этой группы кольпиты в 40–50 %
случаев обусловлены бактериальными инфекциями, в 20–25 % возбудителями
служат грибы рода Candida, в 10 % — трихомонады, а также вирусы. У 15–80 %
женщин кольпит обусловлен двумя возбудителями и более (смешанная инфек-
ция, часто возбудителями выступают условно-патогенные микроорганизмы).
Классификация (classification)
По клиническому течению различают острый, подострый и хрониче-
ский вагинит. Существует также патогистологическая классификация,
различающая: папиллярный, гранулярный, некротический, дифтерийный,
сенильный и некоторые другие формы вагинита.
Этиология (etiology)
Различают трихомонадный, кандидозный, вирусный (герпетический),
бактериальный, но чаще смешанный вагинит, так как он вызывается ассо-
циациями бактерий.
Факторы, предрасполагающие к развитию вагинита:
анатомические дефекты (зияние половой щели при несостоятельности
•
промежности, опущение стенок влагалища, выпадение матки);
длительное и нерациональное применение антибактериальных, цито-
•
статических, гормональных препаратов;
аллергические реакции, в том числе на спермициды, антисептические
•
препараты для местного применения (свечи, таблетки), химические
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
352
агенты (применение концентрированных растворов при спринцевании),
физические факторы (инородное тело) и др.;
снижение эндокринной функции яичников;
•
хронические воспалительные процессы половых органов;
•
нарушение целостности эпителиального покрова.
•
NB!
NB!
Следует помнить, что влагалище в физиологических условиях
содержит большое количество микроорганизмов (см. раз-
дел 3.3). Поэтому любые попытки привести влагалище к сте-
рильности заканчиваются заселением его неэубиотичной фло-
рой с последующим развитием воспалительного процесса.
Клиническая картина (clinical presentation)
Вагинит, как правило, имеет характерную симптоматику.
Основные жалобы: слизисто-гнойные выделения, жжение, дискомфорт
в области половых органов, зуд, болевые ощущения во влагалище.
Этот симптомокомплекс влечет выраженное снижение качества жизни.
Больные жалуются на нарушения сна, невозможность половой жизни, усиление
боли и жжения во время мочеиспускания. Признаком хронизации процесса
является уменьшение симптоматики при наличии обильных выделений.
Диагностика (diagnosis)
Диагностика базируется на анамнезе, жалобах больной, клинической
картине, данных гинекологического осмотра, кольпоскопии, определении
рН влагалищного отделяемого и результатах микробиологических исследо-
ваний — бактериоскопического (рис. 8.5), а при необходимости — бактерио-
логического; количественной ПЦР.
В острой стадии заболевания отмечают отек и гиперемию слизистой
оболочки с серозным или гнойным налетом, кровоточащую при прикос-
новении. При макулезном вагините (лат. — vaginitis maculosa) появляются
дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы,
а при гранулезном вагините (лат. — vaginitis granulosa) — точечная, высту-
пающая над поверхностью инфильтрация сосочкового слоя слизистой обо-
лочки влагалища. В хронической стадии боль становится незначительной,
гиперемия слизистой оболочки менее
интенсивна.
Гуморальное звено иммунитета, прак-
тически нормальное при бактериальных
вагинозах, при
вагинитах претерпевает
глубокие изменения в виде снижения
уровней основных классов иммуноглобу-
линов в сыворотке крови: IgG — на 35,7 %,
IgA — на 15,7
%, IgM — на 12,7
%.
При вагинитах снижается содержание
во влагалищном отделяемом секреторно-
го иммуноглобулина (sIgA) и показателя
Рис. 8.5. Бактериоскопическая кар-
тина при остром вагините