Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109557
Скачиваний: 5703
353
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
неспецифической резистентности — лизоцима. Содержание этих факторов
достоверно отличается от такового в норме и при бактериальных вагино-
зах.
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Вагиниты обычно дифференцируют от свища влагалища, злокачествен-
ных новообразований влагалища.
Лечение (treatment)
Для получения стойкого эффекта лечебные мероприятия должны быть
направлены на ликвидацию основных и способствующих развитию патоло-
гического процесса факторов.
Лечение должно быть комплексным и включать:
санацию влагалища и вульвы;
•
применение антибиотиков местно при выраженных признаках вос-
•
паления или резистентности к лечению, но только после определения
чувствительности к ним;
лечение сопутствующих заболеваний;
•
прекращение половых контактов до полного выздоровления, включая
•
восстановление нормобиоценоза;
обследование и при необходимости лечение партнера;
•
соблюдение правил гигиены.
•
Поскольку этиология вагинита разнообразна (трихомонадный, канди-
дозный, вирусный (герпетический), бактериальный, смешанный), лечение
должно учитывать особенности выявленных возбудителей.
Местное лечение заключается в туалете наружных половых органов
и санации влагалища дезинфицирующими растворами (4 % раствор хлор-
гексидина или мирамистина
с экспозицией 3–5 мин). Хороший противо-
воспалительный эффект получен при местном применении буры (натрия
тетрабората раствор в глицерине 20 %
), вагинальных свечей, вагинальных
таблеток метронидазола, местных инстилляций гинофорта
(бутокона-
зол) (при дрожжевом кольпите достаточно однократного применения).
Предпочтение необходимо отдавать препаратам, сохраняющим кислую
среду влагалища [свечи гексикон (хлоргексидина биглюконат), бетадин
(повидон-йод)], создающую условия для развития нормальной микрофлоры.
Местно применяют комбинированные препараты [тержинан
, клион Д 100
(метронидазол + миконазол) и др.].
При расстройствах дефекации (диарея, констипация) обязательно вос-
становление правильной функции кишечника. После курса лечения анти-
бактериальными препаратами с целью восстановления микрофлоры влага-
лища показаны пробиотики в течение 10–14 сут внутрь (см. раздел 3.3).
NB!
NB!
Лечение может считаться завершенным только после дости-
жения эубиоза половых путей, подтвержденного лаборатор-
ными исследованиями.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
354
8.2.4. Эндоцервицит
Endocervicitis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N72. Воспалительные болезни шейки матки (англ. — inflammatory disease
of cervix uteri).
Эндоцервицитом называют воспаление слизистой оболочки канала шейки
матки.
Синонимы (convertible terms)
Цервицит.
Эпидемиология (epidemiology)
Наиболее часто цервициты выявляют у женщин репродуктивного воз-
раста, реже — в период перименопаузы. Больных хроническим эндоцерви-
цитом относят в группу риска развития рака шейки матки (см. раздел 11.1).
Экзо- и эндоцервициты выявляют у 70 % женщин, обращающихся в поли-
клинические отделения.
Классификация (classification)
Различают острый и хронический цервицит. По этиологическому прин-
ципу выделяют специфический и неспецифический цервицит.
Этиология (etiology)
Возбудителями могут быть специфические возбудители (хламидии,
гонококки, трихомонады, трепонемы, микобактерии, ВПЧ, вирус простого
герпеса, микоплазмы), а также неспецифические бактерии (стафилококки,
стрептококки, кишечная палочка) и грибы рода Candida.
Патогенез (pathogenesis)
Под влиянием патогенных факторов (травм шейки матки во время
родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) проис-
ходит нарушение целостности барьерных защитных механизмов и про-
никновение патогенов в цервикальный канал, что вызывает в нем развитие
воспалительного процесса. Эндоцервицит часто сочетается с другими
воспалительными процессами половых органов — сальпингоофоритом,
эндометритом и кондиломами.
Клиническая картина (clinical presentation)
Симптомы острого цервицита: обильные слизистые или гноевидные
выделения, зуд; реже — боли внизу живота.
Вследствие анатомо-физиологических особенностей шейки матки кли-
ническое течение цервицита малосимптомно. Для верификации диагноза
крайне важно использовать методы скрининговой диагностики: осмотр
шейки матки с помощью зеркал, микробиологическое исследование отде-
ляемого цервикального канала, кольпоскопию.
355
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Диагностика (diagnosis)
При осмотре шейки матки с помощью зеркал выявляются гиперемия, отек,
кровоизлияния в области наружного зева шейки матки, иногда бывают участки
изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя
(при тяжелом течении; рис. 8.6).
При хронизации процесса выделения могут быть незначительными, шейка
матки отечная, с очаговой гиперемией. В случае длительного течения забо-
левания развивается гипертрофия шейки матки, появляются закупоренные
протоки желез ( наботовы кисты, лат. — ovulae Nabothi; рис. 8.7).
Лабораторная и инструментальная диагностика имеет особенное значение.
Выполняют:
бактериоскопическое и бактериологическое исследование отделяемого
•
из шейки матки, влагалища и канала шейки матки с определением анти-
биотикограммы;
ПЦР и ИФА для выявления возбудителей инфекций;
•
определение чувствительности к антибактериальным препаратам;
•
цитологическое исследование мазков-отпечатков с экзо- и эндоцервик-
•
са, переходной зоны;
определение рН отделяемого влагалища;
•
биопсию шейки матки с последующим гистологическим исследовани-
•
ем (при упорном, не поддающемся лечению процессе и при сочетании
с другими заболеваниями шейки матки);
расширенную кольпоскопию.
•
Лечение (treatment)
Лечение эндоцервицита должно быть комплексным и включать не толь-
ко этиотропное воздействие, но и ликвидацию предрасполагающих факто-
ров (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений),
лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища,
иммунотерапию.
Применяют антибактериальные, противотрихомонадные, противо-
грибковые, противовирусные, противохламидийные и другие средства
в зависимости от данных микробиологического и специальных методов
Рис. 8.6. Цервицит
Рис. 8.7. Наботова киста на шейке матки
(показана стрелкой)
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
356
исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической
стадии заболевания. Применяют гелиево-неоновые и полупроводниковые
лазеры. Однако эффективность лазерной терапии спорна.
В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры
(электрофорез цинка эндоцервикально). При возникновении цервицита
на фоне разрывов шейки матки после противовоспалительного лечения
показана реконструктивно-пластическая операция шейки матки или ради-
оволновая конизация (см. раздел 9.5.1.4).
8.2.5. Эндометрит
Endometritis
Эндометрит — острое воспалительное заболевание слизистой оболочки
матки. Воспалительный процесс распространяется на весь функциональный
и базальный слой слизистой оболочки матки или носит очаговый харак-
тер, а иногда захватывает прилегающую к эндометрию мышечную оболочку
матки.
Этиология (etiology)
Этиология эндометрита многофакторна. Заболевание может вызывать-
ся разнообразными микроорганизмами (стафилококком, стрептококком,
кишечной палочкой, хламидиями, гонококком, микобактериями туберку-
леза и др.), но может носить асептический характер (при использовании
ВМК, состояниях после внутриматочных вмешательств).
Клиническая картина (clinical presentation)
Острый эндометрит чаще возникает после родов (особенно при большой
кровопотере, предшествовавших дисбиотических состояниях влагалища,
хронических очагах инфекции и анемии во время беременности), абортов
или диагностического выскабливания стенок полости матки.
Наличие крови, остатков плодного яйца и децидуальной ткани в матке спо-
собствует росту микрофлоры. Отмечаются повышение температуры тела, тахи-
кардия, познабливание, тянущие боли внизу живота, интенсивность которых
зависит от распространенности и степени остроты воспалительного процесса,
выделения из половых путей: слизисто-гнойные с неприятным ихорозным
запахом или сукровичные. Нарушение отторжения патологически измененного
эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи.
Если воспалительный процесс по сосудам и лимфатическим капиллярам рас-
пространяется на миометрий, он носит название эндомиометрита.
Диагностика (diagnosis)
Основывается на жалобах, данных анамнеза (воспалительные процессы
нижних отделов половой системы, особенности полового и репродуктив-
ного поведения, внутриматочные вмешательства и пр.), результатах объ-
ективного исследования.
При гинекологическом исследовании обнаруживают сукровично-гнойные
выделения из цервикального канала, часто с неприятным запахом; пальпиру-
357
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
ют несколько увеличенную пастозную
малоподвижную болезненную матку.
Лабораторная диагностика позволя-
ет выявить неспецифические призна-
ки воспаления — лейкоцитоз, сдвиг
лейкоцитарной формулы влево, повы-
шение скорости оседания эритроци-
тов, гиперглобулинемию, повышение
концентрации в крови С-реактивного
белка.
Микробиологическое исследование
необходимо для определения состава
микрофлоры. Микроскопия отделяе-
мого влагалища и цервикального кана-
ла позволяет косвенно судить о харак-
тере воспалительного процесса матки.
NB!
NB!
Бактериологическое исследование (взятие материала) необ-
ходимо провести до начала антибиотикотерапии с обязатель-
ным определением антибиотикограммы для более эффектив-
ного дальнейшего лечения.
Лечение (treatment)
Лечение больных острым эндометритом нужно проводить в гинекологическом
стационаре. При наличии в полости матки остатков плодного яйца, децидуальной
ткани и плацентарной ткани, крупных сгустков крови лечение следует начинать
с опорожнения полости матки, т.е. гистероскопии (рис. 8.8) с выскабливанием
слизистой оболочки полости матки (опасно! выше риск перфорации!) под «при-
крытием» антибактериальной терапии. При этом возможен лаваж полости матки
антисептиками.
Основное место в лечении острых ВЗОМТ принадлежит антибиотико-
терапии в соответствии с антибиотикограммой. В связи с высокой часто-
той ассоциаций аэробных и анаэробных микроорганизмов рекомендуется
дополнительно применять метронидазол.
NB!
NB!
Схемы лечения ВЗОМТ должны обеспечивать элиминацию
широкого спектра возможных возбудителей (прежде всего:
гонококков, хламидий, грамположительных кокков, неспоро-
образующих облигатных анаэробов) и снижение активности
вирусных инфекций.
Кроме того, необходимо учитывать возможную резистентность микроорга-
низмов к традиционным антибиотикам. В силу того что практически ни один
антибиотик не активен против всех возбудителей ВЗОМТ, их выбор в таких
случаях основан на комбинированном применении препаратов с целью пере-
крытия спектра основных (в том числе устойчивых) возбудителей.
Рис. 8.8. Гистероскопическая картина
острого эндометрита