Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109558
Скачиваний: 5703
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
358
Этапы этиотропной терапии:
госпитальный — используют парентеральный путь введения препаратов
•
с последующим переходом на пероральный;
амбулаторный — применяют пероральные формы препаратов.
•
В лечебный комплекс включают терапию:
противовоспалительную (НПВС);
•
десенсибилизирующую;
•
инфузионную (общее количество жидкости — 2,5 л);
•
седативную.
•
При необходимости (состояния после прерывания беременности, вну-
триматочных вмешательств) дополнительно назначают средства, сокра-
щающие матку, укрепляющие сосудистую стенку, используют локальную
гипотермию (лед на низ живота).
По мере стихания воспалительного процесса обязательна физиотерапия
(ультрафиолетовое облучение крови, лазерное облучение крови, озонотера-
пия) с целью профилактики осложнений, активации иммунитета и снижения
риска спаечного процесса в малом тазу. Оказывая благоприятное воздействие
на регионарную гемодинамику, процессы клеточного деления, рецепторную
активность эндометрия, электротерапия способствует купированию клиниче-
ских симптомов заболевания и восстановлению структуры ткани.
Осложнения (complications)
Осложнения острого эндометрита: параметрит; внутриматочные синехии
( синдром Ашермана; см. раздел 6.2.1); панметрит, пельвиоперитонит, хро-
низация воспалительного процесса и его осложнения.
8.2.6. Сальпингоофорит
Salpingoophoritis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N70.0. Острый сальпингит и оофорит (англ. — acute salpingitis and oophoritis).
Сальпингоофорит — острое воспалительное заболевание одного или обоих
придатков матки.
Синонимы (convertible terms)
Аднексит.
Патогенез (pathogenesis)
Двусторонний сальпингоофорит встречается чаще. Изолированное пора-
жение яичника ( оофорит), как правило, обусловлено воспалением смежных
органов (острый аппендицит) и носит вторичный характер. В подавляю-
щем большинстве случаев оофорит встречается в сочетании с поражением
маточной трубы. Наиболее частые осложнения: пиовар (гнойное воспаление
яичника) или тубоовар (воспаленный яичник и маточная труба формируют
единый гнойный конгломерат), требующие оперативного лечения.
359
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Клиническая картина (clinical presentation)
К линическая картина острого сальпингоофорита характеризуется
болями внизу живота (в случае одностороннего процесса латерализация
боли соответствует стороне поражения), повышением температуры, ухуд-
шением общего состояния, дизурическими и диспепсическими проявле-
ниями.
В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации,
возможен феномен мышечной защиты (см. раздел 8.2.8). Клиническая кар-
тина в значительной степени определяется вирулентностью возбудителя,
иммунореактивностью организма, а следовательно, выраженностью воспа-
лительной реакции и характером экссудата (серозный, гнойный).
Диагностика (diagnosis)
Диагностика основывается на правильной интерпретации данных анам-
неза, характере жалоб и результатах объективного исследования.
При гинекологическом исследовании боль усиливается; придатки увеличены,
пастозны (от итал. pastoso — тестообразный, в контексте «несколько отечны»),
подвижность их ограничена, контуры придатков определяются недостаточно
отчетливо вследствие отечности и перифокальной инфильтрации.
Данные, получаемые при лабораторной диагностике, соответствуют тако-
вым при эндометрите (см. раздел 8.2.5). При выраженной интоксикации
возможны изменения в сосудистой и нервной системах.
Бактериоскопическое, бактериологическое исследование позволяет опре-
делить состав микрофлоры.
NB!
NB!
Исследование микрофлоры цервикального канала недостаточ-
но информативно для определения возбудителя при остром
сальпингоофорите, лишь у 10–25
% пациенток микрофлора
эндоцервикса бывает аналогичной бактериям, выявляемым
в экссудате и тканях трубы.
Целесообразно УЗИ для выявления увеличения и изменения анатомии
тазовых органов, свободной жидкости в малом тазу, диагностики осложне-
ний (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальное мешотчатое образо-
вание).
Внедрение лапароскопии в гинекологическую клинику значительно
повысило диагностические возможности. Это единственный метод мак-
симально быстрой и точной диагностики, а также получения материала
для бактериологического исследования, подразумевающий возможность
выполнения лечебных манипуляций.
В связи с тем что адекватная иммунотерапия улучшает исход острых
воспалительных процессов, в рамках обследования при острых ВЗОМТ
желательно определение иммунного статуса пациенток (см. раздел 8.3).
Дифференциальная диагностика (differential diagnosis)
Острый сальпингоофорит необходимо дифференцировать от прервав-
шейся внематочной беременности, острого аппендицита, апоплексии яич-
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
360
ника, перекрута ножки опухоли яичника. Иногда возникают трудности
при дифференциации острого воспаления придатков матки и перекрута
ножки кисты или опухоли яичника. Для перекрута характерны внезап-
ное начало заболевания, отсутствие указаний в анамнезе на воспалитель-
ный процесс в придатках матки, обнаружение в области придатков опу-
холевидного образования округлой формы, болезненного при смещении.
Параметральный воспалительный инфильтрат отличается от сальпингоо-
форита более плотной консистенцией, переходит на стенку таза, слизистая
оболочка под инфильтратом неподвижна.
Особенности дифференциальной диагностики воспаления придатков
матки и других гинекологических заболеваний, сопровождающихся карти-
ной острого живота, показаны в главе 17. Сопоставление признаков саль-
пингоофорита и аппендицита см. ниже.
Лечение (treatment)
Как и острый эндометрит, острый сальпингоофорит зачастую требует
госпитализации пациентки.
Показания для обязательной госпитализации:
высокая вероятность срочного хирургического вмешательства (аппен-
•
дицит, внематочная беременность, перекрут кисты яичника и др.);
беременность;
•
неэффективность (в течение 48 ч) или невозможность амбулаторного
•
лечения;
тяжелое состояние больной;
•
тубоовариальное образование;
•
иммунодефицит (ВИЧ-инфекция, иммуносупрессивная терапия и др.);
•
возникновение ВЗОМТ после гинекологических манипуляций.
•
Все большую роль в лечении острого сальпингоофорита приобретает
лапароскопия. Она позволяет верифицировать диагноз, оценить степень
тяжести заболевания, а также провести лечебные мероприятия: разъедине-
ние спаек, удаление некротизированных участков и гнойников, перитоне-
альный лаваж, дренирование брюшной полости (рис. 8.9).
Хирургическая тактика при остром
сальпингоофорите показана при кар-
тине острого живота (см. гл. 17).
Принципы терапевтических меро-
приятий при остром сальпингоофри-
те не отличаются от описанных выше
постулатов лечения острого эндоме-
трита (см. раздел 8.2.5).
Критерии эффективности прово-
димого лечения: купирование клини-
ческих симптомов заболевания, вос-
становление эхографической картины
тканей, элиминация или снижение
активности инфекционного агента,
Рис. 8.9. Лапароскопическая картина
пиосальпинкса
361
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
восстановление морфологической структуры ткани. В случае отсутствия при-
знаков клинического улучшения необходимо хирургическое вмешательство.
Осложнения (complications)
При адекватном лечении острый процесс заканчивается через 8–10 сут,
однако у каждой 4-й женщины с острой формой ВЗОМТ развиваются
осложнения либо отдаленные последствия:
пиосальпинкс;
•
гидросальпинкс;
•
частичная непроходимость маточных труб и формирование крипт;
•
эктопическая беременность как результат патологии маточных труб
•
(риск возрастает в 6–10 раз);
полная непроходимость маточных труб и бесплодие;
•
трубно-яичниковые (тубоовариальные) абсцессы;
•
перитубарные и периовариальные спайки;
•
спайки в полости малого таза и брюшной полости;
•
хронизация процесса;
•
разрывы абсцессов, приводящие к перитониту.
•
8.2.7. Параметрит
Parametritis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N73.0. Острый параметрит и тазовый целлюлит (англ. — acute parametritis
and pelvic cellulitis).
Общие сведения (general information)
Параметритом называют воспаление околоматочной клетчатки. Возникает
чаще всего после различных вмешательств на половых органах (патологиче-
ские роды, аборты, гинекологические операции). После внедрения патогена
в параметрии образуется диффузный воспалительный инфильтрат, который
может нагнаиваться (при современном лечении это происходит достаточно
редко), рассосаться либо приобрести хроническое течение. Воспаление всей
клетчатки малого таза носит название пельвиоцеллюлита.
Клиническая картина (clinical presentation)
Один из первых симптомов заболевания — стойкое повышение темпе-
ратуры тела (при нагноении она может приобретать интермиттирующий
характер). Появляются и нарастают признаки интоксикации: головная боль,
слабость, вялость, адинамия, жалобы на тупую боль внизу живота, чувство
давления на прямую кишку. Могут присоединяться дизурические явления
и затруднения акта дефекации.
Диагностика (diagnosis)
При диагностике параметрита обращает на себя внимание стойкое повы-
шение скорости оседания эритроцитов. При нагноении инфильтрата воз-
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
362
никают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, диспротеинемия.
При бимануальном исследовании определяются укорочение и сглаживание
заднего или боковых сводов влагалища, более выраженное со стороны пора-
жения (либо равномерное — при тотальном инфильтрате). Матка полностью
не контурируется, поскольку частично или целиком включена в воспа-
лительный инфильтрат. Сбоку от матки определяется инфильтрат снача-
ла мягковатой консистенции, позже — плотной. Признаки раздражения
брюшины отсутствуют. При возникновении нагноения живот становится
чувствительным при пальпации.
NB!
NB!
Важный дифференциально-диагностический критерий пара-
метрита — притупление перкуторного звука над верхней
передней подвздошной остью на стороне поражения.
Осложнения могут возникнуть при несвоевременной диагностике
и нагноении инфильтрата. Это прорыв гнойника в свободную брюшную
полость, прямую кишку, мочевой пузырь.
Лечение (treatment)
Лечение параметрита следует начинать с назначения антибиотиков широ-
кого спектра в сочетании с метронидазолом в течение 7–10 сут. Женщина
находится на строгом постельном режиме с приподнятым головным кон-
цом кровати. Показан холод на низ живота, инфузионная, десенсибилизи-
рующая, дезинтоксикационная терапия. При нагноении вскрывают гнойник
через задний свод влагалища либо со стороны передней брюшной стенки
(внебрюшинно) с введением дренажа. При переходе процесса в подострую
стадию начинают воздействие физическими факторами [ультрафиолетовые
лучи, волны ультравысокой частоты (УВЧ)]. При хронизации процесса можно
использовать НПВС. При нормализации показателей крови назначают уль-
тразвук на низ живота, ректальные свечи с индометацином, микроклизмы
с ацетилсалициловой кислотой.
Обратное развитие заболевания длительное. Спустя 4–6 мес показано
санаторно-курортное лечение с использованием грязевых влагалищных
и ректальных тампонов, гинекологического массажа. В комплекс лечения
целесобразно включать эфферентные методы детоксикации (плазмаферез).
8.2.8. Пельвиоперитонит
Pelvic Peritonitis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N73.3. Острый тазовый перитонит у женщин (англ. — female acute pelvic
peritonitis).
Пельвиоперитонитом называют воспаление брюшины, покрывающей
органы малого таза.