Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109561
Скачиваний: 5703
363
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Клиническая картина (clinical presentation)
Клиническая картина пельвиоперитонита включает симптомы интокси-
кации: тошноту, рвоту, слабость, повышение температуры тела. Отмечаются
интенсивные боли внизу живота, возможно его некоторое вздутие и осла-
бление перистальтики, однако процесс ограничен гипогастральной обла-
стью (главный дифференциально-диагностический признак!), где выявляют
положительные симптомы раздражения брюшины.
NB!
NB!
Область болей при пальпации и положительных перитонеаль-
ных симптомов при пельвиоперитоните определяется ниже
пупка. Распространение этих симптомов выше пупка свиде-
тельствет о выходе воспаления брюшины из малого таза.
Пропальпировать матку и придатки, как правило, не удается из-за рез-
кой болезненности.
Лечение (treatment)
В настоящее время во всем мире тактика ведения больных гинекологи-
ческими пельвиоперитонитами стала более активной.
Активизация касается не расширения показаний к удалению пора-
женных органов, а более широкого применения хирургических методов
лечения — лапароскопии, удаления гноя, дренирования, пункции под кон-
тролем УЗИ. Больные пельвиоперитонитом подлежат немедленной госпита-
лизации. Первым этапом обследования является идентификация возбуди-
теля заболевания путем бактериологических, серологических исследований
содержимого влагалища и цервикального канала, хотя микрофлора нижних
отделов полового тракта соответствует таковой в маточных трубах и полости
таза не более, чем в 25 % случаев. В связи с этим материал для микробио-
логического исследования берут при лапароскопии либо при кульдоцентезе
с последующим введением антибиотиков.
Показания к хирургическому лечению:
пельвиоперитонит, не поддающийся лечению в течение 4 ч и более;
•
пиосальпинкс, пиовар, тубоовариальное гнойное образование (угроза их пер-
•
форации, перфорация с развитием перитонита и пельвиоперитонита);
безуспешность консервативной терапии в условиях стационара;
•
распространение воспаления по брюшине (разлитой перитонит).
•
NB!
NB!
При отсутствии эффекта от консервативной терапии в тече-
ние 4 ч или присоединении признаков разлитого перитонита
больная должна быть подвергнута оперативному лечению
в объеме, достаточном для удаления источника гноя и адек-
ватного дренирования брюшной полости.
Чаще необходимы дренирование брюшной полости с кольпотомией; введение
дренажей, микроирригаторов для внутрибрюшного аспирационно-промывного
дренирования и постоянной эвакуации патологического экссудата.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
364
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Вульвит
Признаки воспаления вульвы (покраснение, отек, зуд, жжение,
болезненность при мочеиспускании, ходьбе, диспареуния)
неспецифической или специфической (кандидоз, трихомони-
аз) этиологии. Изолированный вульвит редко, в основном —
в сочетании с нарушениями биоценоза влагалища. Выявить
причину, лечить местно параллельно с основным заболевани-
ем (неспецифический вагинит, бактериальный вагиноз, трихо-
мониаз, кандидоз)
Неспецифиче-
ский бартоли-
нит
Нарушение оттока секрета большой железы преддверия
влагалища вследствие каналикулита — киста или воспале-
ние железы вплоть до абсцедирования. Если абсцесс —
вскрыть, санировать, дренировать под прикрытием анти-
биотиков; если киста — марсупиализация
Бактериальный
вагиноз
Невоспалительное изменение микробиоценоза влагалища.
Может быть вариантом нормы. Причины: эндогенные (чаще —
гипоэстрогения, нарушение биоценоза пищеварительного
тракта, зияние половой щели) и экзогенные (чаще — анти-
биотикотерапия, дефекты гигиенических мероприятий). Три
из 4 критериев: жидкие сероватые бели, pH влагалища выше
4,5–4,7, положительный аминный тест, ключевые клетки.
Обязательный этап лечения — дотация лактобацилл per os
(применение эубиотиков per vagina неэффективно)
Вагинит
Воспалительная реакция влагалища на изменение микро-
биоценоза. Бели, иногда зуд, жжение, дискомфорт. Признаки
острого воспаления. Лейкоцитоз в мазке. Санация влагалища
с последующим восстановлением биоценоза
Цервицит
Воспаление цервикального канала — показатель каналику-
лярного пути распространения патологического процесса.
Течение бессимптомное. Редко — бели. При осмотре — при-
знаки воспаления шейки матки, обязательно подтверждаемые
микроскопически (лейкоцитоз), образование ov. Nabothi. Риск
рака шейки матки — исключить ВПЧ! Сочетается с дисбио-
тическими состояниями влагалища (бактериальный вагиноз,
вагинит), причиной может быть деформация шейки матки
вследствие травм. Лечение — патогенетическое
Неспецифиче-
ский эндоме-
трит
Острый — результат каналикулярного распространения инфек-
ции, осложнение аборта, послеродового периода. Болевой
синдром, метроррагия, гнойные выделения из цервикального
канала, симптомы интоксикации. Обязательно опорожнить
матку (остатки плодного яйца? ВМК?). Далее — по общим
принципам (антибактериальная, дезинтоксикационная, десен-
сибилизирующая терапия)
365
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Сальпингоофо-
рит
Латерализован соответственно поражению, возможен дву-
сторонний процесс. Осложнения — пиовар, тубоовариальное
гнойное образование — лечат хирургически. Лапароскопия —
золотой стандарт. Консервативная терапия — по общим
принципам
Параметрит
Воспаление околоматочной клетчатки, проявляется болью,
симптомами интоксикации, дизурией, болью при дефе-
кации, притуплением перкуторного звука в области таза,
болезненность пальпации, бимануально определяется
инфильтрат одно- или двусторонний. Лечение на первом
этапе антибиотиками широкого спектра + метронидазол,
НПВС, холод на низ живота, дезинтоксикационная терапия.
Гнойник вскрывают. Второй этап — реабилитация (физиче-
ские методы, восстановление биоценоза)
Пельвиопери-
тонит
Процесс воспаления брюшины ограничен гипогастральной
областью (при пальпации — ниже пупка). Интенсивная боль,
ослабление перистальтики, симптомы раздражения брюши-
ны, симптомы интоксикации. Первый этап лечения — консер-
вативная терапия (антибиотики, дезинтоксикация, десенси-
билизация) не дольше 4 ч, далее (или раньше при ухудшении
симптоматики и состояния) — хирургические методы лечения
(санация очага лапароскопическая или лапаротомная, дрени-
рование). Второй этап — реабилитационная терапия
8.3. ХРОНИЧЕСКИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИЕ
ВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ
ЖЕНСКИХ ПОЛОВЫХ ОРГАНОВ
CHRONIC NON-SPECIFIC INFLAMMATORY DISEASES
OF FEMALE GENITAL ORGANS
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N76.3. Подострый и хронический вульвит (англ. — subacute and chronic
vulvitis).
N76.1. Подострый и хронический вагинит (англ. — subacute and chronic
vaginitis).
N71.1. Хронические воспалительные болезни матки (англ. — chronic
inflammatory disease of uterus).
N70.1. Хронический сальпингит и оофорит, гидросальпинкс (англ. —
chronic salpingitis and oophoritis).
N73.4. Хронический тазовый перитонит у женщин (англ. — female chronic
pelvic peritonitis).
N73.6. Тазовые перитонеальные спайки у женщин (англ. — female pelvic
peritoneal adhesions).
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
366
Клинические проявления (clinical presentation)
Клинические проявления хронических воспалительных процессов раз-
нообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменения-
ми в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной,
сердечно-сосудистой, нервной систем.
NB!
NB!
Наиболее постоянный и характерный симптом хронических
ВЗОМТ — боль.
Боль, как правило, локализована в нижних отделах живота и может ирра-
диировать в поясничный или крестцовый отдел позвоночника. Боли чаще
носят периодический характер и нередко сохраняются после исчезновения
признаков воспалительной реакции; могут усиливаться при охлаждении,
интеркуррентных заболеваниях (от лат. intercurrentis — бегущий между,
вмешивающийся; о дополнительном заболевании, осложняющем течение
основного), физических и эмоциональных перегрузках. Как правило, боле-
вой синдром сопровождается изменениями в нервно-психическом состоя-
нии больных (плохой сон, раздражительность, снижение трудоспособности,
повышенная утомляемость).
Следующее важное проявление хронического воспалительного про-
цесса — нарушение менструальной функции. Существование стойкого очага
воспаления в малом тазу приводит к нарушению менструального цикла
у 45–55 % больных, что проявляется в виде мено- и метроррагий, гипомен-
струального синдрома и альгодисменореи.
Нарушения сексуальной функции выявляют у 50–70
% пациенток; они
проявляются аноргазмией, вагинизмом, диспареунией.
Нарушением репродуктивной функции страдает около 30 % женщин с хрони-
ческим эндометритом, что в большинстве наблюдений связано с прерыванием
беременности на ранних сроках. Частота бесплодия у больных хроническим
сальпингоофоритом колеблется от 30 до 70 % (трубно-перитонеальный фактор).
У каждой 4-й женщины с хроническими ВЗОМТ выявляют бели, характер
и количество которых могут быть различными и связаны, как правило, с остро-
той процесса и выраженностью дисбиотического состояния влагалища.
Диагностика (diagnosis)
Диагноз хронического воспаления половых органов устанавливается
на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения забо-
левания, результатов инструментальных и лабораторных методов исследо-
вания.
Достоверных данных в отношении бимануального гинекологическо-
го исследования при хронических ВЗОМТ не существует. Оно позво-
ляет выявить утолщение придатков матки, а также увеличение одного
или обоих яичников, ограничение в подвижности тела и придатков
матки, болезненность при пальпации. Тубоовариальное гнойное обра-
зование пальпируется как плотный, подпаянный к матке, резко болез-
ненный конгломерат.
367
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Обязательно проводят микробио-
логические исследования: бактерио-
скопию и бактериологическое иссле-
дование содержимого цервикального
канала, уретры, влагалища, а также
качественную ПЦР-диагностику
на наличие хламидий, трихомонад,
гонококков. Этиологическую значи-
мость других патогенов необходимо
определять только количественны-
ми методами. Содержание более
10
5
КОЕ / мл патогена позволяет счи-
тать его возбудителем заболевания.
Диагностика хронического саль-
пингоофорита, особенно у больных
с бесплодием, включает гистеро-
сальпингографию. Косвенными признаками заболевания считают: непро-
ходимость маточных труб с образованием
сактосальпинкса, изменение
топографии труб (они имеют извилистый ход, подтянуты кверху), спаечный
процесс (неравномерное распределение контраста) (рис. 8.10).
Четких ультразвуковых критериев хронического эндометрита нет, хотя
хронические воспалительные заболевания тазовых органов сопровождаются
определенными структурными изменениями в них. Ультразвуковая карти-
на воспалительных изменений придатков матки отличается разно
образием:
от выраженных сонографических критериев (сактосальпинкс, изменение раз-
меров и топографии придатков матки) до стертой ультразвуковой картины.
NB!
NB!
Результаты УЗИ не могут быть основополагающими в диа-
гностике хронических ВЗОМТ и имеют лишь вспомогательное
значение.
В настоящее время для диагностики хронического эндометрита широко
используется гистероскопия с раздельным диагностическим выскаблива-
нием слизистой оболочки матки (в первую фазу менструального цикла).
Клинико-гистероскопические особенности отражают характер и глубину
патоморфологических изменений в эндометрии при хроническом процессе
и их связь с клиническими симптомами заболевания, поэтому не всегда
одинаковы. Неравномерное истончение и гипертрофия слизистой оболочки
(рис. 8.11, а) являются результатом двух противоположных компенсаторно-
приспособительных механизмов эндометрия, развивающихся в ответ на хро-
нический процесс. Клинически изменения в эндометрии проявляются
обильными менструациями. Скудные менструации и белесоватая, тусклая
слизистая оболочка матки при гистероскопии свидетельствуют о ремиссии
воспалительного процесса. В ряде случаев при гистероскопии в полости
матки могут обнаруживаться внутриматочные синехии (рис. 8.11, б). У боль-
шинства больных хроническим эндометритом процесс десквамации и реге-
Рис. 8.10. Гистеросальпинго грамма боль-
ной хроническим сальпингоофоритом