Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109562
Скачиваний: 5703
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
368
нерации функционального слоя нарушен, что проявляется перименструаль-
ными кровяными выделениями.
NB!
NB!
Гистероскопия и биоптат слизистой оболочки матки с после-
дующим гистологическим исследованием являются наибо-
лее достоверным методом диагностики хронического эндо-
метрита.
Гистологическими признаками хронического эндометрита являются
инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток,
гистиоцитов и нейтрофилов (рис. 8.12).
Лапароскопия существенно расширяет диагностические и лечебные воз-
можности при хроническом сальпингоофорите. Лапароскопические крите-
рии: гиперемия маточных труб, отечность, атония либо ригидность стенки,
фиброз фимбрий, нарушение проходимости труб, перитубарные спайки
(рис. 8.13, 8.14).
Рис. 8.12. Гистологическая картина хро-
нического эндометрита. Инфильтраты
из плазматических клеток, гистиоцитов
и нейтрофилов
Рис. 8.13. Лапароскопическая картина
гидросальпинкса
Рис. 8.11. Гистероскопическая картина хронического эндометрита (а). Внутриматоч-
ные синехии по боковым стенкам матки (панорамный осмотр полости матки) (б)
а
б
369
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Во время лапароскопии проводят рассечение спаек, фимбриолизис, саль-
пингостомию и т.д.
Для диагностики хронических ВЗОМТ исследуют аспират из полости
матки с определением состава иммуноглобулинов. Количество IgМ, IgА
и IgG в эндометриальном секрете при хроническом воспалительном процес-
се в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоро-
вых женщин и в 3 раза — у больных острым эндометритом. Сопутствующие
гинекологические заболевания на уровень иммуноглобулинов всех трех
классов в эндометриальном секрете не влияют. Определение количества
IgМ, IgА и IgG в содержимом полости матки является диагностическим
тестом хронических ВЗОМТ.
NB!
NB!
Диагностические мероприятия при хронических ВЗОМТ обя-
зательно должны включать определение иммунореактивно-
сти организма.
В наиболее распространенных иммунологических тестах определяют:
интерфероновый статус, включающий количественное определение
•
общего сывороточного интерферона (IFN) и способность лейкоцитов
продуцировать IFNα / β и IFNγ в ответ на специфическое индуцирую-
щее воздействие in vitro;
функциональную активность натуральных киллеров периферической крови;
•
содержание антиовариальных антител (для выявления аутоиммунного
•
оофорита);
Рис. 8.14. Перитубарные спайки
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
370
численность субпопуляций лимфоидных клеток — В-лимфо ци тов, Т-лим-
•
фоцитов, Т-хелпе ров, Т-суп рессоров, NK-кле ток, а также отношение Т-хел-
перы / Т-су прессоры;
фагоцитарную активность,
•
спонтанную миграцию лейкоцитов;
•
уровни интерлейкинов (IL-1β, IL-2, IL-6, IL-8), фактора некроза опухоли
•
и других цитокинов в культурах лейкоцитов и биологических жидкостях.
Лечение (treatment)
При хронических ВЗОМТ клинический эффект зависит:
от достижения противовоспалительного эффекта;
•
нормализации иммунореактивности;
•
профилактики обострения процесса;
•
восстановления нарушенных функций половой системы;
•
ликвидации вторично возникших полисистемных расстройств и сопут-
•
ствующих заболеваний.
Применяются следующие направления лечения:
иммунотерапия (по результатам иммунодиагностики);
•
гипосенсибилизация;
•
улучшение микроциркуляции;
•
улучшение трофики тканей;
•
ослабление рубцово-спаечного процесса.
•
Из иммуномодуляторов используют интерферон или индукторы эндо-
генного интерферона [циклоферон
(меглюмина акридонацетат), виферон
(интерферон альфа-2), генферон
(бензокаин + интерферон альфа-2b + тау-
рин)]. Хороший эффект получен от «агрессивной» иммунотерапии (пиро-
генал
, вакцина для лечения и диагностики гонококковая по стандартным
схемам) с обострением хронического процесса, установлением микробного
возбудителя и дальнейшим подключением антибиотиков.
Один из наиболее важных принципов лечения — строгая обоснованность
антибактериальной терапии.
NB!
NB!
При хронических ВЗОМТ без доказанного персистирующего
инфекта и определения его антибиотикорезистентности анти-
биотики не назначают!
Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:
в случае необходимости после «провокационной» иммунотерапии;
•
при обострении воспалительного процесса, когда имеются объектив-
•
ные симптомы: экссудация, повышение температуры тела, увеличе-
ние скорости оседания эритроцитов и числа лейкоцитов, появление
С-реактивного белка.
Возможно введение лекарственных средств непосредственно в очаг вос-
паления — в толщу эндометрия или перитубарную область. При выраженном
фиброзе стромы эндометрия, спаечной болезни в состав лекарственной смеси
371
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
включают препараты протеолитических ферментов (лидаза
(гиалуронидаза),
лонгидаза
(гиалуронидазы с азоксимера бромидом конъюгат), имозимаза
).
В комплекс лечения необходимо включать НПВС — индометацин (75–
100 мг), диклофенак (25–50 мг 2–3 раза в сутки внутрь или по 1 свече
на ночь ректально) и др.
Один из методов лечения хронических ВЗОМТ — плазмаферез. Он оказывает
детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние.
Практически всегда течение хронических воспалительных процессов половых
органов отягощается развитием дисбактериоза. В связи с этим необходимо допол-
нить базовую терапию препаратами, устраняющими нарушения микробиоценоза
кишечника и влагалища. К таким препаратам относятся бификол
(бифидобакте-
рии бифидум + кишечные палочки), лактобактерин
(лактобактерии ацидофиль-
ные) и бифидумбактерин
(бифидобактерии бифидум), гинофлор Э и др.
Обязательно применяют физиотерапию. При длительности заболевания
до 2 лет и ненарушенной функции яичников используют микроволны сантиме-
трового диапазона или магнитотерапию. Если заболевание длится более 2 лет,
целесообразно применять ультразвук в импульсном режиме или электрофорез
цинка. Широко используют как природные (сероводородные, радоновые, йодо-
бромные ванны, грязи, пелоиды), так и преформированные физические фак-
торы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение, электро- и фонофорез).
Для снятия болевого синдрома используют сочетанный массаж области живота
и пояснично-крестцовой зоны. Кроме перечисленных мероприятий для успеш-
ной ликвидации системных изменений организма женщины, вызванных хро-
ническим воспалением, может быть полезна психологическая помощь, направ-
ленная на формирование установки активного преодоления заболевания.
Дополнительно возможно использование адаптогенов солодки корня
сироп
(солодки корни). Существуют рекомендации по назначению цикли-
ческой витаминотерапии при ВЗОМТ: суммы токоферолов (витамин Е)
200 мг в первую и 400 мг во вторую фазы МЦ в течение нескольких месяцев.
Однако эффективность применения адаптогенов, биогенных стимуляторов,
витаминотерапии при хронических ВЗОМТ не подтверждена с позиций
доказательной медицины (англ. — evidence based medicine).
NB!
NB!
При лечении ВЗОМТ следует избегать полипрагмазии!
Реабилитация после лечения ВЗОМТ — крайне актуальная задача, учи-
тывая, что основной контингент пациенток составляют женщины репро-
дуктивного возраста.
Комплекс реабилитационных мер включает:
нормализацию биоценоза кишечника и половых органов (достигается
•
дотацией лактобактерий);
нормализацию функции яичников — ликвидация НЛФ (в репродуктив-
•
ном возрасте);
планирование семьи (контрацепция, а также предгравидарная подготов-
•
ка и репродуктивные технологии при необходимости).
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
372
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Неспецифические ВЗОМТ
Острые
Хронические
Этиология
Условно-патогенная
флора, микст-инфициро-
вание (аэробы, анаэробы,
вирусы и пр.)
Местный аутоиммунный процесс,
чаще асептический
Патогенез
Альтерация, экссудация,
пролиферация
Развитие местной гиперергической
реакции, поддерживающей патоло-
гический процесс (на уровне клеточ-
ного и гуморального иммунитета)
Клиниче-
ская кар-
тина
Местно — признаки
Гиппократа. Системно
возможны явления инток-
сикации. Восходящее
развитие процесса вплоть
до перитонита и сепсиса
Стертая симптоматика: периодические
«тянущие» боли внизу живота слабой
и средней интенсивности, нарушение
менструальной функции (альгомено-
рея, гипоменструальный синдром);
нарушение репродуктивной функции
(бесплодие, привычное невынашива-
ние, внематочная беременность)
Диагно-
стика
Изменение клеточного
состава крови (лейкоцитоз
со сдвигом влево, повы-
шение СОЭ), диспротеине-
мия, С-реактивный белок.
Микробиологические
тесты неспецифичны, про-
водят бактериологическое
исследование с опреде-
лением чувствительности
к антибиотикам
Микробиологические тесты малоэф-
фективны (асептичность процесса),
применяют УЗИ, гистеросальпин-
гографию (непроходимость труб,
сактосальпинкс, признаки спаечного
процесса в малом тазу), гистероско-
пию (синехии, неравномерное истон-
чение и гипертрофия эндометрия),
лапароскопию (спаечный процесс,
сактосальпинкс). Достоверно — мор-
фологическое исследование био-
птата
Лечение
Антибиотики, дезинток-
сикационная, десенси-
билизационная, противо-
воспалительная терапия.
Обязателен этап реаби-
литации (профилактика
хронизации с примене-
нием физиолечения, КОК,
восстановлением био-
ценоза полового тракта).
Образование гнойников
(пиовар, тубовариальное
гнойное образование,
пиосальпинкс, абсцесс
параметрия) требует
хирургического лечения
Не лечат антииботками! Применяют
«агрессивную» иммунотерапию
(гоновакцина, пирогенал, проди-
гиозан), дополнительно исполь-
зуют НПВС, физиолечение, КОК.
Эффективность применения имму-
номодуляторов, ферментов, пре-
паратов для улучшения микроцир-
куляции, витаминов, адаптогенов
не доказана