Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109566
Скачиваний: 5703
373
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
8.4. ИНФЕКЦИОННЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ В ГИНЕКОЛОГИИ
INFECTIOUS DISEASES IN GYNAECOLOGY
Воспалительные заболевания женских половых органов называют-
ся специфическими, если они вызываются патогенами, которые в норме
не должны присутствовать в генитальном тракте женщины. Эти инфек-
ции, как правило, передаются половым путем (гонококковая, трихомо-
надная, хламидийная, сифилитическая, герпетическая, папилломавирус-
ная, ВИЧ), но могут вызываться и комменсальными микроорганизмами
(микоплазменная) или попадать в половой тракт из кишечника (грибко-
вая). Важный раздел — паразитарные инфекционные заболевания вульвы
и лобковой области (лобковые вши, чесотка), с которыми приходится
встречаться все чаще.
8.4.1. Генитальный кандидоз
Genital Candidiasis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
B37.3+. Кандидоз вульвы и вагины (англ. — candidiasis of vulva and vagina).
N77.1*. Вагинит, вульвит и вульвовагинит при инфекционных и парази-
тарных болезнях, классифицированных в других рубриках (англ. — vaginitis,
vulvitis and vulvovaginitis in infectious and parasitic diseases classified elsewhere).
Общие сведения (general information)
Нарушение микробиоценоза влагалища наиболее часто связано с кан-
дидозной грибковой инфекцией (кандидомикоз). Это инфекционное забо-
левание слизистой оболочки влагалища и шейки матки, нередко распро-
страняющееся и на вульву.
По данным литературы, у 75–80 % женщин в жизни был по меньшей
мере один эпизод вагинального кандидоза. Вследствие широкого распро-
странения заболевания постоянно разрабатываются высокочувствительные
способы диагностики и высокоэффективные методы лечения. Однако
само по себе наличие грибковой флоры во влагалище при отсутствии вос-
паления или бактериального вагиноза — вариант нормального биоценоза
половых органов. К тому же генитальный кандидоз не относится к ИППП,
а является скорее маркёром неблагополучия флоры пищеварительного
тракта, гормональной регуляции менструального цикла, обмена веществ
(например, при сахарном диабете), состояния иммунитета в целом (напри-
мер, после острых респираторных инфекционных заболеваний, на фоне
приема глюкокортикоидов). При этом патоген имеет высокую адаптив-
ную способность, очень изменчив и быстро вырабатывает устойчивость
ко всем без исключения разрабатываемым антимикотикам. Все это ставит
генитальный кандидоз в разряд самых актуальных проблем в гинекологии
в мировом масштабе.
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
374
Синонимы (convertible terms)
Молочница (вульгаризм).
Эпидемиология (epidemiology)
Распространенность генитального кандидоза чрезвычайно высока.
С одной стороны, почти не существует женщин, не перенесших хотя бы
раз в жизни эпизод воспаления половых органов, вызванного грибковой
инфекцией. С другой стороны, среди сопутствующей флоры в отделяемом
влагалища обнаруживают хламидии (2,5 %), трихомонады (18,7 %), кишеч-
ные палочки (34,3 %), стрептококки и стафилококки (25,6 %), т.е. грибковая
инфекция с учетом ее сапрофитных свойств манифистирует как вторичная
на фоне уже нарушенного микробиоценоза влагалища.
Истинную же распространенность генитального кандидоза выяснить
невозможно из-за самолечения пациенток (негативное влияние рекламы
антимикотиков в средствах массовой информации) и ложного представле-
ния о грибковой инфекции как основной причине, вызывающей патологи-
ческие бели («молочница»).
Кандидоз развивается преимущественно у женщин репродуктивного
возраста, но может возникнуть и в постменопаузе, в пубертате и даже
у детей. Важно, что частота вагинального кандидоза во время беременности
достигает 40–50 %.
Этиология (etiology)
Возбудители заболевания — дрожжеподобные грибы, чаще всего рода
Candida. Известно 196 видов этих грибов, однако в 85–90
% случаев кли-
нически выраженного генитального кандидоза выявляют Candida albicans,
возможно инфицирование C. tropicalis (1,25 %), C. pseudotropicalis (3,75 %),
C. krusei (7,5 %). Реже причиной заболевания бывают грибы рода Torulopsis,
но их почти никогда не обнаруживают в чистой культуре — чаще в ассоциации
все с той же Candida albicans.
Candida albicans — аэробы, относящиеся к сапрофитам кожи и слизистых
оболочек полости рта, кишечника, влагалища. Клетки грибов имеют окру-
глую, вытянутую, розеткообразную форму. При соприкосновении узких
частей клеток друг с другом они образуют цепочки — псевдомицелии. Грибы
размножаются путем многополюсного почкования.
Патогенез (pathogenesis)
Дрожжеподобные грибы попадают в половые пути женщины преиму-
щественно из кишечника. При благоприятных для их жизнедеятельности
факторах происходит адгезия грибов к слизистой оболочке влагалища,
при этом они угнетают нормальную микрофлору, конкурируя с лактоба-
циллами за участки связывания на клетках эпителия. На уровне поверх-
ностных слоев эпителия влагалища грибковая инфекция может длительно
персистировать, устанавливается динамическое равновесие между гриба-
ми и макроорганизмом. При таких условиях грибы не могут проникнуть
в более глубокие слои, а организм не способен элиминировать возбудителя.
Нарушение этого равновесия приводит либо к обострению заболевания,
либо к выздоровлению или ремиссии.
375
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
Развитие кандидозной инфекции проходит следующие этапы:
прикрепление (адгезия) грибов к поверхности слизистой оболочки вла-
•
галища и колонизация ее;
внедрение в эпителий;
•
преодоление эпителиального барьера слизистой оболочки и инвазия
•
в соединительную ткань;
преодоление тканевых и клеточных защитных механизмов и проникно-
•
вение в сосуды;
гематогенная диссеминация с поражением различных органов и систем.
•
Классификация (classification)
В зависимости от состояния вагинального микробиоценоза различают
3 формы кандидозной инфекции влагалища:
бессимптомное кандидоносительство
•
(отсутствуют клинические про-
явления заболевания, титр дрожжеподобных грибов менее 10
4
КОЕ / мл,
в составе биоценоза абсолютно доминируют лактобациллы);
истинный кандидоз
•
(грибы обнаруживаются в высоком титре — более
10
4
КОЕ / мл и выступают в роли моновозбудителя, обусловливая разви-
тие выраженной клинической картины; лактобациллы обнаруживаются
в количестве не менее 10
6
КОЕ / мл);
сочетание генитального кандидоза и бактериального вагиноза
•
(дрожжепо-
добные грибы участвуют в полимикробных ассоциациях при большом
количестве — более 10
9
КОЕ
/
мл — облигатно-анаэробных бактерий
и резком снижении содержания лактобацилл или их отсутствии).
По клиническому течению различают формы кандидоза: острую (продолжи-
тельность заболевания не более 2 мес) и хроническую (рецидивирующую).
Клиническая картина (clinical presentation)
При острой форме или обострении хронического кандидоза возникают
жалобы на зуд и жжение в области вульвы и влагалища, патологические
бели.
Зуд бывает постоянным или беспокоящим вечером и ночью, что делает
вклад в развитие бессонницы и невротизацию пациенток. Зуд усиливается
во время ходьбы и во время менструации, может вызвать нарушение моче-
испускания (жжение, боли). Нестерпимый зуд приводит к расчесам и повреж-
дению целости тканей, присоединению вторичной инфекции. Зуду вульвы
и промежности способствует аллергизация при кандидоносительстве.
Бели творожистые, бело-серого цвета, могут быть обильными, жидкими
с крошковатыми белыми включениями. Запах выделений при кандидозе кис-
ловатый, неприятный. Обильные бели могут вызывать мацерацию кожи и сли-
зистой оболочки половых органов, способствовать возникновению длительно
незаживающих трещин в области половых губ, задней спайки и ануса.
При осмотре вульвы, влагалища и влагалищной порции шейки матки
обнаруживают признаки воспаления (отечность, гиперемию) и характер-
ный серовато-белый налет на пораженных участках слизистой оболочки
(рис. 8.15). Налеты могут быть точечными или обширными, имеют непра-
Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System
376
вильные очертания, в острой стадии заболевания снимаются с трудом,
затем — легко. На месте удаления налета обнаруживается сильно гипере-
мированная слизистая оболочка со склонностью к кровоточивости. Налет
состоит из слущившихся клеток эпителия, лейкоцитов и псевдомицелиев
грибковой инфекции.
Хронический кандидоз обычно не имеет столь яркой симптоматики:
женщин беспокоят непостоянный маловыраженный зуд или выделения
из влагалища. Течение заболевания может продолжаться месяцы и даже
годы. Обострения чаще всего совпадают с менструациями или могут воз-
никать после острых респираторных инфекционных заболеваний, при обо-
стрении хронических интеркуррентных заболеваний, в ответ на изменение
состава пищи, при переезде в другую климатическую зону или при резкой
смене погодных условий (похолодание, дожди) и т.д.
Диагностика (diagnosis)
Диагностике способствуют типичные жалобы и клиническая картина,
однако точный диагноз возможен лишь при проведении микробиологиче-
ских иссле
дований. Самый распространенный из методов диагностики —
микроскопическое исследование налетов или материала, взятого ложечкой
Фолькмана из заднего свода влага-
лища, цервикального канала, уретры.
Препараты окрашивают по Граму или
по Романовскому−Гим зе (рис. 8.16).
Целесообразно учитывать наличие
в мазках лишь вегетирующих форм
дрожжевых грибов и обильный рост
культуры клеток. Культуральный
метод с посевом на специфическую
питательную среду не только наде-
жен, но и помогает дополнительно
определить чувствительность грибов
к антимикотическим лекарственным
средствам.
Рис. 8.16. Микроскопическая картина
отделяемого влагалища при кандидозном
вагините (окрашивание по Граму)
Рис. 8.15. Характерный вид вульвы и влагалища при кандидомикозе
377
Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов
NB!
NB!
При отсутствии воспаления или патологических белей обна-
ружение грибковой флоры во влагалище — вариант нормы
и не должно расцениваться как генитальный кандидоз.
По причине сапрофитных свойств грибковой инфекции качественная
ПЦР-диагностика, несмотря на высокую точность, как правило, не имеет
основания для уточнения диагноза кандидомикоза.
Можно использовать серологический метод — реакцию связывания компле-
мента, но если положительная реакция свидетельствует о наличии кандидоза,
то отрицательная на отсутствие кандидозного процесса не указывает.
Надежен метод гистологического исследования, однако необходимость
в нем возникает лишь при отсутствии точных результатов микроскопиче-
ского, культурального и других методов.
Лечение (treatment)
Вследствие высокой способности грибов адаптироваться к антимико-
тическим средствам и неконтролируемого использования этих препаратов
пациентками (самолечение при возникновении любого дискомфорта, белей
или зуда в области вульвы и влагалища) применение многих из них стано-
вится со временем неэффективным. Это вызывает потребность в разработке
все новых противогрибковых средств.
В широком спектре антимикотических препаратов можно выделить про-
тивогрибковые антибиотики нистатин и леворин, клотримазол, амфотери-
цин B, эконазол, флуконазол, натамицин, кетоконазол, сертаконазол и др.
Препараты последних лет разработаны в форме таблеток и капсул для приема
внутрь, влагалищных таблеток и свечей (иногда в комплексе с антипротозой-
ными и антибактериальными и даже глюкокортикоидными средствами) с раз-
ной кратностью приема и длительностью курса лечения: залаин, гинофорт,
ломексин. К неспецифическим средствам относятся тетраборат натрия в гли-
церине, генцианвиолет, фукорцин
(жидкость Кастелиани), отвар ромашки
аптечной и др.
Однако оптимального, универсального, «самого эффективного» препа-
рата, который бы отвечал всем необходимым требованиям (низкая токсич-
ность, короткий курс применения, удобство использования) и имел бы 100 %
эффективность, не существует.
Проблема лечения кандидоза влагалища состоит не только в эффективной
элиминации грибковой инфекции из половых путей, но и в коррекции гормо-
нальной регуляции менструального цикла, функции пищеварительного трак-
та; восстановлении экосистемы влагалища, интерферонового статуса и лече-
нии интеркуррентных заболеваний (вирусных инфекций, сахарного диабета,
заболеваний органов пищеварения, аутоиммунных процессов и др.).
8.4.2. Урогенитальный трихомониаз
Urogenital Trichomoniasis
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
А59.0. Урогенитальный трихомониаз (англ. — urogenital trichomoniasis).