Файл: Гинекология Радзинский, Fuks, Токтар.pdf

Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System

378

Общие сведения (general information)

 Трихомонады как влагалищные паразиты были впервые выделены Донне 

(A. Donné) в 1837 г. С самого открытия трихомонада считалась безобидным 
сапрофитом, поедающим бактерии и части разрушенных клеток. Среди 
ученых лишь велись оживленные споры, родственны ли влагалищная 
трихомонада и уже известные ранее ротовая, а также кишечная. В 1870 г. 
И. Лазаревич описал картину острого цервицита, но только 30 лет спустя, 
в 1916 г., О. Хоен (O. Hoehne), сопоставив известные к тому времени микро-
биологические свойства трихомонады и симптоматику воспаления шейки 
матки, указал на патологические свойства трихомонад.

В течение XX в. влагалищные трихомонады и вызываемые ими патоло-

гические процессы активно изучались, но вплоть до 1980-х годов многие 
исследователи считали трихомонады не только безвредным, но даже полез-
ным микроорганизмом из-за способности к фагоцитозу бактерий. И несмо-
тря на то что на I Всесоюзном съезде дерматовенерологов, состоявшемся 
в 1923 г., была попытка причислить трихомонадную инфекцию к венериче-
ским заболеваниям, уже к 70-м годам XX в. исследования были практиче-
ски прекращены. В дальнейшем за это заблуждение медицина поплатилась 
эпидемией трихомониаза в 70–80-х годах, захлестнувшей практически весь 
мир. До сих пор трихомониаз остается одной из самых распространенных 
ИППП.

Синонимы (convertible terms)

Трихомоноз.

Эпидемиология (epidemiology)

В мире трихомониазом ежегодно заболевают 170 млн человек. Это заболе-

вание одинаково часто поражает как женщин, так и мужчин. У девочек три-
хомонадная инвазия встречается крайне редко. Трихомониаз диагностиру-
ют у 40–80 % больных гинекологическими заболеваниями. Особенно часто 
трихомониаз встречается у больных гонореей (до 90 % случаев), что объ-
ясняется общностью путей заражения. У 86 % больных женщин поражение 
локализуется в нижнем отделе мочеполовой системы, восходящий процесс 
выявляют у 14 %.

Этиология и патогенез (etiology and pathogenesis)

Trichomonas vaginalis принадлежит к группе паразитов класса жгутиковых 

(Flagellata). Относясь к типу простейших, они имеют довольно большие 
размеры — 5–30 мкм. Форма клетки округлая, овальная, иногда полиго-
нальная, ядро смещено в передний конец и похоже на семя подсолнуха. 
В передней части находятся 4 жгутика (класс жгутиковых!) и ундули-
рующая мембрана (рис. 8.17). Благодаря движениям жгутиков и колеба-
ниям мембраны трихомонады способны самостоятельно перемещаться 
толчкообразными, колебательными, вращательными движениями. Другая 
важная микробиологическая характеристика трихомонад — их большая 
способность к фагоцитозу. Они прикрепляются к влагалищному эпителию, 

379

Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов

фагоцитируют поверхностные клетки, оказывая на глубокие слои эпителия 
цитотоксический эффект.

NB!

NB!

Два свойства T. vaginalis обусловливают их высокую патоген-
ность: способность к фагоцитозу и самостоятельному пере-
движению (подобно троянскому коню, трихомонады пере-
носят в цервикальный канал, полость матки и ее придатки 
гонококки, хламидии и условно-патогенную флору).

Вне организма трихомонады быстро погибают при высушивании 

(для жизнедеятельности им обязательно нужна влажная среда).

Классификация (classification)

По локализации воспалительного процесса у женщин различают урогени-

тальный трихомониаз:

нижних отделов мочеполовой системы (вульвит, вагинит, экто- и эндо-

• 

цервицит, уретрит, бартолинит);
органов малого таза и других отделов мочеполовой системы (эндомиоме-

• 

трит, сальпингоофорит, цистит).

Возможен трихомониаз других локализаций (фарингит, тонзиллит, про-

ктит и др.).

Согласно МКБ-10 выделяют урогенитальный трихомониаз неосложнен-

ный и трихомониаз с осложнениями.

Рис. 8.17. Trichomonas vaginalis: а — строение: 1 — ядро; 2 — жгутики; 3 — аксостиль; 4 — 
ундулирующая мембрана; б — электронная микрофотография, 

4500

2

4

1

3

а

б

Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System

380

По клиническому течению различают трихомониаз:

свежий (острая, подострая и торпидная формы);

• 

хронический (торпидное течение и давность заболевания более 2 мес);

• 

• 

трихомонадоносительство (отсутствие симптомов при наличии трихо-
монад в содержимом влагалища).

Клиническая картина (clinical presentation)

Инкубационный период урогенитального трихомониаза колеблется от 3 сут 

до 3–4 нед, составляя в среднем 10–14 сут.

При острой форме в клинической картине преобладают признаки ваги-

нита и вульвовагинита: зуд, жжение во влагалище, в области наружных 
половых органов и промежности. Характерно появление пенистых гноевид-
ных выделений желтого цвета из влагалища. Больные жалуются на боли 
при половых сношениях и неприятные ощущения внизу живота. Возможно 
учащенное, болезненное мочеиспускание при поражении мочеиспускатель-
ного канала и мочевого пузыря.

При торпидной форме жалобы на бели, зуд и другие проявления заболе-

вания не выражены или отсутствуют. Стертые признаки воспалительного 
процесса выявляются лишь при кольпоскопии.

Хронический трихомониаз протекает длительно, с рецидивами.
Клиническая картина заболевания во многом зависит от функциональ-

ной активности яичников (под действием эстрогенов образуется необходи-
мая для трихомонад влажность, «пышный» эпителий, менее густая, легко 
проходимая цервикальная слизь). При заражении на фоне гипофункции 
яичников воспалительные изменения выражены слабее, картина заболева-
ния стертая, нередко отмечается трихомонадоносительство.

Диагностика (diagnosis)

Постановка диагноза урогенитального трихомониаза основывается на кли-

нических проявлениях заболевания и обязательном обнаружении трихомонад. 
Материал для исследования берут из влагалища, мочеиспускательного канала, 

прямой кишки. Для лабораторной 
диагностики трихомониаза применя-
ют исследование нативного препара-
та

1

, бактериоскопическое исследова-

ние мазков, окрашенных по Граму; 
культуральное исследование, ПЦР 
(рис. 8.18). Ни один из указанных 
методов, кроме метода «висячей 
капли» (нативного мазка) и ПЦР, 
не гарантирует обнаружения трихо-
монад. Именно поэтому для повы-
шения эффективности диагности-

1

  Нативный (от лат. nativus — врожденный) — не модифицированный, находящийся в есте-

ственном, природном состоянии. В данном случае — влажный, свежий мазок.

Рис. 8.18. Трихомонады в мазке, окра-
шенном по Романовскому–Гимзе

381

Глава 8. Воспалительные заболевания женских половых органов

ки следует прибегать к повторным исследованиям с применением всех доступ-
ных методов лабораторной диагностики.

Лечение (treatment)

Современные методы лечения трихомониаза основаны на использова-

нии специфических противопротозойных средств и проводятся при соблю-
дении следующих принципов:

лечение проводят одновременно обоим сексуальным партнерам;

• 

на время лечения рекомендуется прекратить половую жизнь и прием 

• 

алкогольных напитков;
лечению подлежат больные со всеми формами заболевания (включая три-

• 

хомонадоносителей и больных с воспалительными процессами, у которых 
трихомонады не обнаружены, но найдены у полового партнера);
местное лечение назначают одновременно с препаратами системного 

• 

действия.

При неосложненном урогенитальном трихомониазе применяют:

тинидазол 2,0 г однократно внутрь (уровень доказательности A, класс 

• 

рекомендаций — 1);
метронидазол (флагил

• 



) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 7 сут 

(уровень доказательности A, класс рекомендаций 1);
орнидазол (тиберал

• 



) по 500 мг 2 раза в сутки внутрь в течение 5 сут.

При осложненном урогенитальном трихомониазе дозу препаратов необ-

ходимо увеличить.

Патогенетическое и местное лечение трихомониаза назначают одновре-

менно с общим, особенно при смешанных инфекциях.

Хронический воспалительный процесс, обусловленный трихомониазом, 

в 89,5 % случаев протекает как смешанная инфекция. Нарушения, развиваю-
щиеся в организме больных со смешанными мочеполовыми инфекциями, 
с трудом поддаются лечению, способствуют упорному течению и рецидиви-
рованию заболевания. Эффективность лечения повышает дополнительное 
применение местных форм противопротозойных средств (влагалищные 
таблетки, свечи) как в качестве монотерапии, так и в составе комплексных 
препаратов с антимикотиками, антибиотиками.

NB!

NB!

Терапевтическое воздействие должно быть направлено 
не только на уничтожение трихомонад, но и на последующую 
нормализацию влагалищного биоценоза.

Излеченность от мочеполового трихомоноза определяют с помощью бак-

териоскопического и культурального методов исследования. Первое кон-
трольное обследование необходимо проводить через 7–8 сут после оконча-
ния лечения, второе — сразу же после очередной менструации.

Срок  контрольного  наблюдения  2–3  мес.  Если  источник  заражения 

не установлен, срок наблюдения может быть увеличен до 6 мес.

Критерий излеченности — отсутствие трихомонад во всех очагах в поло-

вых органах (при лабораторном исследовании) в течение 3 менструальных 
циклов.

Chapter 8. Inflammatory Diseases of Female Genital System

382

8.4.3.  Гонорея

Gonorrhea

Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)

А54. Гонококковая инфекция (англ. — gonococcal infection).
А54.0. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта 

без абсцедирования периуретральных и придаточных желез (англ. — gonococcal 
infection of lower genitourinary tract without periurethral or accessory gland abscess).

А54.1. Гонококковая инфекция нижних отделов мочеполового тракта с абсце-

дированием периуретральных и придаточных желез, гонококковый абсцесс 
бартолиновой железы (англ. — gonococcal infection of lower genitourinary tract with 
periurethral and accessory gland abscess, gonococcal Bartholin's gland abscess).

A54.2. Гонококковый пельвиоперитонит и другая гонококковая инфек-

ция мочеполовых органов (англ. — gonococcal pelviperitonitis and other gonococcal 
genitourinary infections).

N74.3*. Гонококковые воспалительные болезни женских тазовых органов 

(англ. — female gonococcal pelvic inflammatory disease).

Общие сведения (general information)

 Название  «гонорея» (от греч. gone — семя и rhoia — истечение) впер-

вые применил Гален  (Galenus, Γαληνός), ошибочно трактовавший выделе-
ния из уретры мужчин как «семятечение». В 1879 г. французский ученый 
Альберт Нейссер (Albert Ludwig Sigesmund Neisser) открыл бактерию, ассо-
циированную с гнойными выделениями из уретры, похожую на зерна кофе. 
В честь него эта бактерия и была названа Neisseria gonorrhoeae, или  гонококк. 
Широко распространено немедицинское, вульгарное название гонореи — 
триппер (нем. — tripper, от tropfen — капать).

Эпидемиология (epidemiology)

Из всех ИППП гонорея встречается наиболее часто и остается одной 

из актуальных медико-социальных проблем. Гонорея рассматривается как одно 
из самых распространенных венерических заболеваний во всех странах мира. 
По экспертной оценке ВОЗ, в мире ежегодно заболевают свыше 200 млн 
человек. В России в настоящее время регистрируют около 150 тыс. больных 
гонореей в год, что отражает увеличение заболеваемости за последние годы 
в 1,4 раза. Особенно возрастает заболеваемость подростков, рано начинающих 
половые отношения. Однако истинные показатели заболеваемости выяснить 
невозможно. Полному учету заболевших мешает самолечение.

Этиология (etiology)

Гонококк относится к грамотрицательным диплококкам, по форме напо-

минает кофейные зерна, обращенные вогнутой поверхностью друг к другу. 
Для гонококков свойственно внутриклеточное расположение. Гонококки 
поглощаются нейтрофилами, но не погибают, а сохраняют жизнеспособ-
ность ( эндоцитобиоз). Особое эпидемиологическое значение имеет фагоци-
тоз гонококка трихомонадами.