Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109533
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
458
При серозных и муцинозных опухолях у пациенток старше 40 лет целесо-
образны радикальные операции (ампутация матки с придатками, резекция
большого сальника) из-за значительного риска поражения контралатераль-
ного яичника и большой опасности малигнизации.
У женщин в пре- или постменопаузе, даже при визуально односторон-
нем опухолевом поражении, следует удалять и второй, макроскопически
не измененный яичник, так как большая часть цистаденом имеют высокий
риск малигнизации, а поражение яичников с обеих сторон при злокаче-
ственных опухолях выявляют в 70 % случаев.
Прежде чем выполнять хирургическое вмешательство у больных с добро-
качественными опухолями и опухолевидными образованиями яичников,
необходимо решить вопрос хирургического доступа.
NB!
NB!
Лапароскопический
доступ является «золотым стандартом»
в
хирургическом лечении доброкачественных опухолей и опу-
холевидных
образований яичников.
Основания для отказа от лапароскопии в пользу лапаротомии:
обоснованное подозрение на злокачественный процесс;
•
технические сложности при выполнении лапароскопии.
•
Все остальные факторы имеют условное значение.
При операциях на яичниках важно понимать различие между анатоми-
ческой и хирургической ножкой опухоли.
Анатомическая ножка опухоли
включает часть яичника, из которой про-
исходит опухоль, связку, подвешивающую яичник, собственную связку
яичника, дупликатуру широкой связки матки, а также сосуды и нервы,
проходящие в них.
Хирургическая ножка опухоли
— ткани, пересекаемые для удаления опу-
холи. В ее состав входят все элементы анатомической ножки и перерастя-
нутая маточная труба.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Эпидемиология
5–11 % среди всех опухолей женских половых органов,
в
репродуктивном возрасте — чаще ретенционные кисты
(около 70 %), в перименопаузе — чаще цистаденомы,
потенциально
злокачественные. Неотложные состояния,
связанные
с осложнениями новообразований яичников, —
7 % в структуре острых гинекологических заболеваний
Классификация
Основана
на источнике опухоли. Наиболее часто встре-
чаются
: эпителиальные (серозная, муцинозная, эндо-
метриома
), опухоли стромы полового тяжа (гранулемы,
текомы
-фибромы, андробластомы), герминогенные опухоли
(зрелые и незрелые тератомы, дисгерминома). Редкие —
опухоль
Бреннера (смешанная), Крукенберга (метастатиче-
ская
), светлоклеточные, гинандробластома и др.
459
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Кисты
и кистомы Различаются особенностями роста: за счет накопления
жидкости
(кисты) или за счет пролиферации клеток (кисто-
мы
). Ретенционные кисты — результат функциональных
изменений
в яичнике, связанных с менструальным циклом
Этиология
Яичники
представлены большим разнообразием тканей
из
всех трех зародышевых листков. Любая из тканей, обра-
зующих
яичник, может дать начало опухоли
Патогенез
Пролиферативная
(репаративная) активность тканей яичника
вследствие
большого числа овуляций, ВЗОМТ, нарушений
менструального
цикла, сопровождающаяся повышенной
секрецией
ФСГ, нарушениями апоптоза, воздействием
неспецифических
биоактивных веществ (например, инсули-
ноподобный
фактор роста), приводит к гиперпластическим
процессам
. Возможен тератогенный генез. При высокой сте-
пени
пролиферативной активности происходят диспластиче-
ские
изменения и озлокачествление опухоли
Клиническая
кар-
тина
Чаще
бессимптомное течение.
Неспецифические
симптомы: тянущие боли разной интен-
сивности
внизу живота, в поясничной, паховой областях,
нередко
иррадиирующие в нижние конечности и пояснично-
крестцовую
область, симптоматика механического сдавле-
ния
или смещения опухолью соседних органов.
Специфические
— зависят от источника опухоли
или
осложнений, например феминизация или андроге-
низация
организма, нарушения менструального цикла
при
гормонально-активных опухолях, симптомы раздра-
жения
брюшины при муциноматозе или перекруте ножки
опухоли
, клиническая картина гематоперитонеума при апо-
плексии
яичника, общая слабость, утомляемость, кахексия,
асцит
и другие симптомы при злокачественных вариантах
Диагностика
Гинекологическое
(ректовагинальное) исследование, УЗИ.
Окончательный
диагноз — только по результатам морфоло-
гического
исследования удаленной опухоли.
Дополнительно
могут применяться МРТ, исследование
онкомаркёров
(CA-125), гастроскопия — для исключения
метастатического
рака, цитологическое исследование асци-
тической
жидкости, цистоскопия, ректороманоскопия и пр.
Лечение
Для
истинных опухолей — только хирургическое, выжи-
дательная
тактика неуместна (онконастороженность!).
Для
ретенционных кист — выжидательная тактика не доль-
ше
3 мес, затем — хирургическое лечение, «золотой стан-
дарт
» — лапароскопический доступ
Прогноз
Благоприятный
у ретенционных кист и истинных опухолей
с
низкой пролиферативной активностью и высокой диф-
ференцировкой
(простая серозная цистаденома, зрелая
тератома
и др.), неблагоприятный — у злокачественных
или
потенциально злокачественных вариантов (папиллярная
серозная
, дисгерминома, тератобластома и др.)
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
460
9.3. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ВУЛЬВЫ
PREMALIGNANT DISEASES OF VULVA
Особую группу в структуре гинекологических болезней занимают нео-
пухолевые поражения вульвы, именовавшиеся ранее хроническими дис-
трофическими заболеваниями. Долгое время их относили к предраковым
процессам, а сейчас эти поражения считают доброкачественными. Однако
следует учитывать, что риск их малигнизации колеблется от 10 до 35 %.
Терминология (definition)
Многие годы для обозначения заболеваний вульвы использовали различные
термины, которые по-разному истолковывались клиницистами и патоморфо-
логами. Долгое время наиболее распространены были термины «крауроз»
и «лейкоплакия», под которыми подразумевались истончение и ороговение
эпителия. Позже их выделили в группу «вульварной дистрофии», представ-
ленную нозологическими формами «склеротический лишай» (англ. — lichen
sclerosus
) и плоскоклеточная гиперплазия (англ. — squamous cell hyperplasia).
Классификация (classification)
Единая классификация заболеваний наружных половых органов в настоя-
щее время отсутствует. Наиболее распространена клинико-морфологическая
классификация заболеваний вульвы по Я.В. Бохману (1989), согласно кото-
рой доброкачественные заболевания делят на факультативные (фоновые)
и облигатные (предраковые).
Фоновые процессы:
•
склеротический лишай или крауроз вульвы (от греч.
–
krauros
— сухой,
хрупкий; англ. — vulvar craurosis);
гиперпластическая дистрофия или лейкоплакия (от греч.
–
leukos
—
белый, plax, plakos — пластина; англ. — vulvar leukoplakia):
без атипии;
◊
с атипией;
◊
смешанная дистрофия (сочетание гиперпластической дистрофии
–
со склеротическим лишаем);
остроконечные кондиломы (англ. —
–
vulvar warts
);
невус (англ. —
–
nevus
).
Предраковые процессы (дисплазия):
•
слабая;
–
умеренная;
–
тяжелая.
–
В связи с большой вариабельностью диагнозов и разночтениями между
клиническими и гистологическими диагнозами в 1993 г., благодаря сотруд-
ничеству Международного общества по изучению болезней вульвы и влага-
лища (ISSVD) и Международного общества по гинекологической патологии
(ISGP), была разработана и принята новая классификация заболеваний
вульвы, в основе которой лежат патоморфологические изменения тканей
наружных женских половых органов.
461
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Доброкачественные поражения вульвы:
•
склеротический лишай;
–
плоскоклеточная гиперплазия (ранее известная как гиперпластиче-
–
ская дистрофия);
другие дерматозы.
–
Вульварная интраэпителиальная неоплазия (ВИН) — плоскоклеточ-
•
ная дисплазия [англ. — vulvar intraepithelial neoplasia (VIN) — squamous
dysplasia
]:
ВИН 1-й степени (VIN 1) — соответствует легкой дисплазии вульвы;
–
ВИН 2-й степени (VIN 2) — соответствует умеренно выраженной дис-
–
плазии вульвы;
ВИН 3-й степени (VIN 3) — соответствует тяжелой дисплазии и
–
cаncer
in situ
(с лат. — «рак на месте»).
Склеротический лишай и плоскоклеточная гиперплазия могут сочетать-
ся друг с другом, тогда это сочетание будет классифицироваться как сме-
шанная дистрофия. Сочетание плоскоклеточной гиперплазии и ВИН будет
классифицироваться как «гиперпластическая дистрофия с атипией».
Этиология (etiology)
В настоящее время существует несколько теорий для объяснения причин
возникновения дистрофических заболеваний вульвы.
К. Орланди (С. Orlandi) и С. Коста (S. Costa) еще в 1989 г. показали,
что у 62 % больных раком вульвы в анамнезе имеется связь этого заболева-
ния с вирусным поражением половых путей. Доказанным фактором риска
является ВПЧ. Выявленная частота поражения ВПЧ 16-го и 18-го типов
при ВИН 3-й степени и раке вульвы колеблется в зависимости от приме-
няемой тест-системы от 50 до 70 %.
Многочисленные исследования показали, что у 15–28 % женщин с поло-
жительным тестом на ДНК ВПЧ (даже при нормальных результатах цитоло-
гического исследования) в течение нескольких лет может развиться интра-
эпителиальная карцинома, а у женщин, не имеющих ДНК ВПЧ, неоплазия
развивается лишь в 1–3 % наблюдений. При морфологическом исследовании
у ВПЧ-положительных пациенток чаще выявляли койлоцитоз на фоне ати-
пичных клеток (94 %). Появление койлоцитов в результате воздействия ВПЧ
в настоящее время считают общепризнанным маркёром ВПЧ-инфекции
как при цитологической, так и при гистологической идентификации этих
заболеваний.
Факторы риска развития неопухолевых заболеваний вульвы:
постменопаузальный возраст;
•
хроническая ВПЧ-инфекция или ВПЧ-носительство более 10 лет;
•
хронические воспалительные процессы внутренних половых органов;
•
дисплазия шейки матки (ЦИН);
•
укороченный репродуктивный период (позднее менархе, ранняя мено-
•
пауза);
гипоэстрогения;
•
диабет, ожирение;
•
несоблюдение правил личной гигиены.
•
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
462
9.3.1. Доброкачественные поражения вульвы
Non-neoplastic Disorders of Vulva
9.3.1.1. Склеротический лишай
Lichen Sclerosus
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N90.6. Гипертрофия вульвы (англ. — hypertrophy of vulva).
N90.4. Лейкоплакия вульвы, крауроз вульвы (англ. — leukoplakia of vulva,
kraurosis of vulva
).
Общие сведения (general information)
Склеротический лишай (крауроз) поражает наружные половые органы
полностью или частично. Нередко патологические изменения окружают
преддверие влагалища и захватывают клитор, малые половые губы, внутрен-
нюю поверхность больших половых губ и кожу вокруг анального отверстия
(в форме «восьмерки»). Визуально отмечают локальную бледность кожи и сли-
зистой оболочки вульвы, наличие тонких, белесоватых, морщинистых бляшек
(лихенификация), которые в дальнейшем приводят к отеку вульвы и сморщи-
ванию структур вульвы. Позднее кожа утрачивает пигментацию, приобретая
мраморно-белую окраску, истончается и атрофируется. Склерозированные
ткани становятся ригидными и резко сужают вход во влагалище, возможно
сужение наружного отверстия мочеиспускательного канала.
Частота заболевания
составляет 1:300–1:1000 женщин. Встречается в пре-
пубертатном, пери- и постменопаузальном возрасте.
Синонимы (convertible terms)
Крауроз, лихен.
Патогенез (pathogenesis)
Выделяют три стадии заболевания.
Стадия 1. Отек и гиперемия
•
, захватывающие большие и малые половые
губы, сопровождаются гиперестезией, интенсивным, иногда нестерпи-
мым зудом.
Стадия 2. Атрофия
•
, развивающаяся после стихания воспалительных
явлений. Кожа и слизистые оболочки становятся сухими, истончаются,
теряют эластичность, приобретают розовато-белесоватый, коричневый
оттенки. Атрофия в наибольшей степени проявляется на малых поло-
вых губах и клиторе, в меньшей степени на больших губах. Малые губы
представлены в виде тонких складок и в результате адгезивного процесса
срастаются с внутренней поверхностью больших губ. Кожа теряет свой
блеск, напоминает сморщенную папиросную бумагу. Нередко в процесс
вовлекаются промежность и перианальная область.
Стадия 3. Склероз
•
с полной атрофией наружных половых органов соче-
тается с развитием рубцового склероза всех частей вульвы, приводит
к резкому сужению входа во влагалище, вплоть до его атрезии.