Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109537
Скачиваний: 5703
453
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
подвижностью, безболезненны. Растут зрелые тератомы медленно, специфиче-
ских клинических симптомов, за исключением некоторой склонности к нагное-
нию и спаечным процессам, не имеют.
Лечение (treatment)
Лечение зрелых тератом хирургическое — резекция яичника в пределах
здоровых тканей.
Прогноз (prognosis)
Прогноз благоприятный. Злокачественное перерождение выявлено лишь
в 1,7 % наблюдений.
NB!
NB!
При
злокачественном перерождении дермоидных кист (дер-
моидная
киста с малигнизацией) развивается плоскоклеточ-
ный
рак.
Незрелые тератомы, или тератобластомы
Immature Teratoma or Ovarian Teratoblastoma
Тератобластома — опухоль чрезвычайно низкой степени дифференциров-
ки, относящаяся к группе злокачественных новообразований яичника. Это
наиболее часто выявляемые злокачественные опухоли яичника у девочек.
Микроскопическая картина.
Тератобластомы содержат незрелые эмбрио-
нальные структуры, состоящие в основном из эпителиального и стро-
мального компонентов. При этом эмбриональный железистый эпителий
индифферентный, а строма имеет мезинхимную архитектонику, т.е. она
рыхлая и отечная. Именно поэтому подобные опухоли раньше именовались
«эмбриональной аденокарциномой», теперь этот термин устарел.
На макроскопическом уровне
в опухоли могут присутствовать кость,
хрящ, зубы, жировая ткань, редко — волосы. Опухоль рacполагается сбоку
от матки, односторонняя, неправильной овоидной формы, неравномер-
ной (мягкой, местами плотной) консистенции, с бугристой поверхностью,
достигает больших размеров (до 20 см), малоподвижная, безболезненная.
Цвет опухоли белесый; на разрезе она имеет кистозные полости разной
величины и плотные (солидные) участки.
Клиническая картина (clinical presentation)
Тератобластома растет очень быстро, быстро прорастает капсулу, имплан-
тируется в брюшину, дает метастазы в забрюшинные лимфатические узлы,
легкие, печень, головной мозг. Девочки с незрелой тератомой яичника обычно
жалуются на боль внизу живота, общую слабость, вялость, повышенную утом-
ляемость, снижение работоспособности и плохое настроение. Менструальная
функция не нарушена. На поздних стадиях развития опухоли выявляют кахек-
сию, асцит, повышение температуры тела. В крови обнаруживаются измене-
ния, характерные для злокачественных опухолей яичника (см. раздел 11.3).
Лечение (treatment)
Лечение комбинированное — надвлагалищная ампутация матки с при-
датками с последующей химио- и рентгенотерапией.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
454
Прогноз (prognosis)
Прогноз неблагоприятный.
9.2.4. Дифференциальная диагностика
опухолей яичника
Differential Diagnosis
of Ovarian Tumors
Опухоли и опухолевидные образования следует дифференцировать
от беременности, миомы матки, тубоовариальных образований воспали-
тельной этиологии, рака яичника, дистопии почки, опухолей других орга-
нов брюшной полости и забрюшинного пространства. Беременность исклю-
чается путем тщательного изучения анамнеза, определения в крови ХГЧ,
проведения УЗИ. Тубоовариальное образование воспалительного характера
зачастую невозможно дифференцировать от истинной опухоли яичника
на основании рутинного осмотра. Дифференциальной диагностике будет
способствовать выявление лейкоцитоза, сдвига лейкоцитарной формулы
влево, повышение значений скорости оседания эритроцитов.
Важное звено дифференциальной диагностики опухолей яичников, учи-
тывая их большое разнообразие, — верификация природы опухоли в каждом
конкретном случае. Ведущий симптом опухолей и опухолевидных образований
яичников — боли различной степени выраженности и характера. Иногда выяв-
ляют увеличение объема живота, у 60 % пациенток выявляются те или иные
нарушения менструальной функции; отмечается снижение репродуктивной
функции (почти у каждой 5-й больной выявляют первичное или вторичное бес-
плодие). Крайне редко, при больших размерах опухоли, возникает нарушение
функций соседних органов (учащенное мочеиспускание, констипация).
Наиболее яркая клиническая картина проявляется при осложненном
течении опухолей и опухолевидных образований яичников (перекрут ножки
опухоли яичника, разрыв капсулы, нагноение, кровоизлияние в капсулу).
В клинической практике чаще всего встречается перекрут ножки опухоли
яичника (см. гл. 17).
Однако в большинстве случаев новообразования яичников выявляют лишь
при профилактических осмотрах у женщин, не предъявляющих жалоб.
NB!
NB!
Опухоли
яичника чаще развиваются бессимптомно.
Для эпителиальных опухолей яичников характерны тупые, ноющие боли
внизу живота, в поясничной и паховой областях, нередко иррадиирующие
в нижние конечности и пояснично-крестцовую область. Эти боли не связа-
ны с менструацией, возникают вследствие раздражения и воспаления сероз-
ных покровов, спазма гладкой мускулатуры полых органов, раздражения
нервных окончаний и сплетений сосудистой системы органов малого таза,
а также из-за натяжения капсулы опухоли, нарушения кровоснабжения ее
стенки. Приступообразные или острые боли при цистаденомах обусловле-
455
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
ны перекрутом ножки опухоли (частичным или полным) или перфорацией
капсулы опухоли.
При эпителиальных цистаденомах может развиться нарушение менструаль-
ной функции, запор и дизурические явления, возникающие при новообразо-
ваниях больших размеров, по-видимому, из-за нарушения топографии органов
малого таза и в результате давления опухоли на мочевой пузырь. Характерно
формирование эпитеальных цистаденом у женщин старше 40–45 лет.
Папиллярные серозные цистаденомы
чаще бывают двусторонними. Боли
возникают раньше, чем при других опухолях яичников. Возможно обра-
зование асцита, связанное с разрастанием сосочков по поверхности опу-
холи и по брюшине и с нарушением резорбтивной способности брюшины
маточно-прямокишечного пространства.
При смешанных эпителиальных опухолях
клиническая картина не имеет
существенных отличий от однокомпонентных эпителиальных опухолей.
Их дифференциальную диагностику можно проводить интраоперационно
и морфологически.
Опухоли стромы полового тяжа
дифференцировать проще вследствие их гор-
мональной активности, когда симптомы феминизации или дефеминизации
выступают на первый план. Исключение составляют фибромы, отличающие-
ся очень плотной консистенцией, практически бессимптомным течением.
В связи с этим фибромы могут достигать гигантских размеров. Не следует
забывать об триаде Мейгса — синдроме, иногда осложняющем течение фибром.
Характерна последовательность накопления жидкости: асцит → правосторон-
ний гидроторакс → левосторонний гидроторакс → гидроперикард.
Герминогенные опухоли
при доброкачественном течении (зрелая тератома)
обычно бессимптомны и вследствие своего медленного роста бывают случайной
находкой. Встречаются в молодом репродуктивном возрасте, а также у девочек
и даже у новорожденных. Опасность составляют лишь осложнения — перекрут
ножки кисты, малигнизация. Важно помнить, что при злокачественном пре-
вращении дермоидных кист (дермоидная киста с малигнизацией) развиваются
плоскоклеточный рак, аденокарцинома, саркома и меланома.
В отличие от зрелой тератомы, тератобластома и дисгерминома являют-
ся чрезвычайно злокачественными опухолями, поскольку имеют низкую
дифференцировку, быстро растут, распространяясь на соседние органы,
стремительно метастазируют. К счастью, встречаются такие опухоли срав-
нительно редко, составляя от 0,6 до 5 % опухолей яичников.
Диагностика опухолей яичника трудна из-за неопределенности симпто-
мов. Преобладающее значение в диагностике имеет пальпация — биману-
альное гинекологическое исследование, во время которого можно опреде-
лить размеры, подвижность, характер поверхности опухоли, консистенцию,
расположение по отношению к органам малого таза. По данным пальпации
можно иногда судить и о природе опухолевого процесса.
NB!
NB!
При
всех объемных образованиях яичников необходимо про-
водить
ректовагинальное исследование.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
456
Уточнение диагноза проводят
с помощью дополнительных мето-
дов исследования:
пробы с пулевыми щипцами
•
и зондирования полости матки,
помогающих в определенной
мере исключить субсерозную
миому матки;
ультразвукового
сканирова-
•
ния
, позволяющего получить
визуальное изображение обра-
зований и судить об их разме-
рах и структуре — плотной
или жидкостной, выявить
наличие включений, перегоро-
док, сосочковых разрастаний
капсулы (рис. 9.9–9.11);
эндоскопических
•
методов иссле-
дования: лапароскопии, позво-
ляющей не только диагности-
ровать, но и одновременно
провести хирургические мани-
пуляции при небольших, трудно
дифференцируемых опухолях;
обзорной
•
рентгенографии
орга-
нов малого таза
, помогающей
выявить костные включения,
типичные для зрелой терато-
мы;
КТ
•
и МРТ, располагающих зна-
чительными возможностями
визуализации;
рентгенологического исследова-
•
ния
пищеварительного тракта,
а при необходимости — эндо-
скопического
исследования
(гастроскопия, колоноскопия)
для исключения метастатиче-
ской опухоли Крукенберга;
урологических и проктологи-
•
ческих методов исследования
(цистоскопия, внутривенная
урография, ректороманоско-
пия, колоноскопия) для реше-
ния вопроса о распространен-
ности процесса;
Рис. 9.9.
Дермоидная киста яичника.
Пучки волос в полости кисты. УЗИ
Рис. 9.10.
Фиброма правого яичника.
Гиперэхо генный (светлый) очаг в овариаль-
ной ткани. УЗИ
Рис. 9.11.
Двухкамерная опухоль яични-
ка. УЗИ
457
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
цитологического
•
исследования асцитической жидкости;
лимфо-
•
и антиографии для суждения о распространенности процесса
при злокачественных опухолях.
При невозможности по какой-либо причине уточнить характер опухоли
с помощью дополнительных методов исследования показана пробная лапа-
ротомия.
K числу осложнений при опухолях яичника относят: перекрут ножки
опухоли, разрыв капсулы, кровоизлияние в капсулу, злокачественное пере-
рождение.
9.2.5. Лечение опухолей яичника
Treatment of Ovarian Tumors
Лечение новообразований яичников должно быть направлено (англ. —
goals of tretament
):
на удаление опухоли с максимально возможным сохранением здоровой
•
яичниковой ткани;
профилактику рецидива опухоли;
•
сохранение и восстановление репродуктивной функции;
•
профилактику осложнений опухолей яичников.
•
NB!
NB!
Общепринятым
методом лечения опухолей яичников считает-
ся
хирургический.
Современный подход предполагает дифференцированное ведение боль-
ных с опухолями и опухолевидными образованиями яичников. При этом
все больше развивается консервативное и органосохраняющее лечение.
При наличии ретенционной кисты в неосложненных случаях рекомен-
довано динамическое наблюдение за естественным регрессом функцио-
нальной кисты. Как показывает эхографический контроль, большинство
ретенционных кист яичников самостоятельно исчезает в течение 1–2 мес.
При динамическом эхографическом наблюдении установлен спонтанный
регресс 60 % кистозных образований яичника. Консервативная тактика
ведения ретенционных кист яичников с обязательным динамическим уль-
тразвуковым наблюдением в течение 3–6 мес позволяет значительно умень-
шить число неоправданных оперативных вмешательств.
Возможна пункция ретенционного образования под ультразвуковым
контролем.
Органосохраняющие операции на яичниках могут проводиться в объеме
резекции одного или двух яичников, односторонней овариоэктомии, удале-
ния одного и резекции второго яичника.
Больным до 40 лет при односторонних серозных цистаденомах (после
срочного гистологического исследования опухоли во время операции) про-
изводят удаление одного яичника. При дермоидных кистах допустима резек-
ция яичника. Женщинам после 40 лет резекцию яичников выполнять
не следует, а проводят овариоэктомию.