Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109528
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
468
К консервативным методам лечения можно отнести соблюдение щадящей
диеты, применение гормональных лекарственных средств, содержащих
эстриол (овестин
♠
), в виде мазей, кремов, вагинальных свечей с ментолом
и анестезином, мази с глюкокортикоидами [гидрокортизон (мазь 1 и 2,5 %),
преднизолон (мазь 0,5 %) и др.].
Следует отметить, что гормональная терапия не приводит к излечению,
а только позволяет устранить симптомы заболевания и добиться временной
ремиссии. Для улучшения микроциркуляции и активизации трофических
процессов возможно применение биоактивных веществ (солкосерил
♠
в виде
мази, аппликации озонированного масла).
С успехом применяется физиотерапия: лазерная терапия гелиево-
неоновым лазером; ультразвук, который снижает возбудимость вегетатив-
ной нервной системы, блокирует проведение патологических импульсов,
оказывает механическое (микромассаж), рассасывающее и противовоспа-
лительное действие на ткани, стимулирует функцию яичников (15–20 про-
цедур на курс); фонофорез гидрокортизона на область вульвы, паховую
и перианальную область (фибринолитический, трофический, вазотроп-
ный эффект).
В особо упорных случаях применяют спиртоновокаиновые блокады
и оксигенотерапию. Техника блокады заключается в введении спирто-
новокаинового раствора [100 мл 0,25 % раствора новокаина
♠
(прокаин)
и 30 мл 96 % этанола] в ишиоректальное пространство после анестезии
кожи. Проводят 2–5 блокад с интервалом 1 нед.
К оперативным методам лечения относятся: криодеструкция, лазерная
вапоризация, радиоволновая пунктура пораженных участков, удаление
участков крауроза с помощью петлевой насадки аппарата для радиоволно-
вой хирургии, ножевая эксцизия очагов поражения.
К сожалению, после хирургического лечения часто возникают рецидивы,
что заставляет врачей искать новые методы терапии и совершенствовать уже
имеющиеся.
Фотодинамическая терапия
— современный органощадящий метод
лечения, основанный на селективном воздействии лазерным излучением
на опухолевые ткани и клетки, предварительно сенсибилизированные тумо-
ротропным красителем, как правило, ряда порфирина.
Фотосенсибилизатор селективно накапливается в злокачественных либо
в диспластических клетках. После его введения пораженную область облу-
чают светом определенной длины волны, уникальным для каждого отдель-
ного фотосенсибилизатора. Световая волна приводит фотосенсибилизатор
в возбужденное состояние, что, в свою очередь, в присутствии кислорода,
растворенного в тканях, вызывает фотохимическую реакцию с генерацией
активных форм кислорода внутри клетки. Кислород вызывает повреждение
мембран и органелл опухолевых клеток, наиболее интенсивно накопивших
данный препарат, и приводит к их гибели.
При неэффективности вышеописанных мероприятий, при диффузных
формах дисплазии в репродуктивном периоде, а также при всех разновид-
ностях дисплазии в пре- и постменопаузе методом выбора является простая
469
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
вульвэктомия
. Вульвэктомия показана также, если не исключена возмож-
ность развития рака в измененных краурозом тканях.
Таким образом, дистрофия вульвы — одно из наименее изученных заболева-
ний женской половой сферы, в этиологии, патогенезе и лечении которого много
белых пятен. Диагностику и лечение дистрофических заболеваний вульвы следует
проводить осторожно, учитывая возможность их перехода в неоплазию.
9.4. ФАКУЛЬТАТИВНЫЕ И ОБЛИГАТНЫЕ ПРЕДРАКОВЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ВЛАГАЛИЩА
BENIGN VAGINAL DISORDERS WITH POTENTIAL
FOR MALIGNIZATION
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N89.4. Лейкоплакия влагалища (англ. — leukoplakia of vagina).
N89.0. Слабовыраженная дисплазия влагалища [англ. — mild vaginal dys-
plasia, vaginal intraepithelial neoplasia
(VAIN), grade I].
N89.1. Умеренная дисплазия влагалища [англ. — moderate vaginal dysplasia,
vaginal intraepithelial neoplasia
(VAIN), grade II].
N89.2. Резко выраженная дисплазия влагалища, не классифицированная
в других рубриках (англ. — severe vaginal dysplasia, not elsewhere classified).
N84.2. Полип влагалища (англ. — polyp of vagina).
К факультативным (фоновым) заболеваниям влагалища относят:
гиперпластическую дистрофию (лейкоплакию);
•
папилломы влагалища.
•
К облигатным (истинным) предраковым заболеваниям относят диспла-
зию, которая может быть легкой, умеренной и тяжелой степени.
9.4.1. Гиперпластическая дистрофия
Hyperplastic Degeneration
Гиперпластическая дистрофия (англ. — hyperplastic degeneration), или лей-
коплакия влагалища
(англ. — vaginal leukoplakia), — ороговение плоского
многослойного эпителия. В зависимости от степени ороговения имеет вид
либо тонкой пленки, либо грубых бляшек с неровными, четкими контурами
на фоне неизмененной слизистой оболочки.
При гистологическом исследовании в покровном эпителии находят про-
цессы гиперплазии эпителия или, наоборот, резкое истончение (англ. —
thinning
) эпителиального пласта, который иногда состоит всего из нескольких
слоев клеток. Поверхностные клетки могут быть в состоянии орогове -
ния (гиперкератоз, англ. — hyperkeratosis). В подлежащей ткани обнаружи-
вается выраженная сосудистая сеть, вокруг сосудов видна лимфоцитарная
инфильтрация. При появлении язв влагалища в сочетании с гиперпласти-
ческой дистрофией следует подозревать малигнизацию.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
470
Клиническое течение гиперпластической дистрофии влагалища, как пра-
вило, медленное. Обычно больные жалоб не предъявляют. Боли возникают
при сочетании лейкоплакии с воспалительными процессами. Эти заболе-
вания чаще выявляются на профилактических осмотрах.
9.4.2. Дисплазия влагалища
Vaginal Dysplasia
Истинным предраковым заболеванием (англ. — true / precursor of cancer,
precancerous (premalignant) condition, precursor lesion
) влагалища является дис-
плазия
. В зависимости от выраженности патологических изменений в пласте
многослойного плоского эпителия выделяют легкую, умеренную и тяжелую
формы. Дисплазия характеризуется интенсивной пролиферацией, изменением
размеров и формы клеток, особенно ядер (дискариоз), без вовлечения в пато-
логический процесс базального и поверхностного слоев. Патогномоничной
макроскопической картины дисплазии не существует: она, например, может
развиваться на визуально неизмененной оболочке влагалища. Диагноз уста-
навливают только гистологически (при исследовании биоптата).
NB!
NB!
Термин
«дисплазия» является морфологическим понятием.
Лечение гиперпластической дистрофии влагалища оперативное, с после-
дующим гистологическим исследованием материала. Консервативная тера-
пия вагинальными свечами с эстрогенами и андрогенами стойкого эффекта
не дает. Наиболее целесообразно применение радиоволновой деструкции
пораженных участков. При малейшем подозрении на малигнизацию пока-
зана прицельная биопсия с исследованием удаленной ткани.
Все больные с предраковыми заболеваниями наружных половых органов
и влагалища должны находиться под диспансерным наблюдением гине-
колога и посещать врача не реже 1 раза в 6 мес, а при сочетании крауроза
и лейкоплакии — 1 раз в 3–4 мес.
NB!
NB!
Ранняя
диагностика, своевременно начатое и регулярно про-
водимое
лечение предраковых заболеваний являются реаль-
ной
профилактикой рака.
9.5. ДОБРОКАЧЕСТВЕННЫЕ НЕВОСПАЛИТЕЛЬНЫЕ
ЗАБОЛЕВАНИЯ ШЕЙКИ МАТКИ
NON-NEOPLASTIC DISORDERS OF CERVIX UTERI
По данным ВОЗ, в мире ежегодно диагностируется около 500 тыс. случаев
рака шейки матки, каждый второй из которых заканчивается смертью паци-
ентки в течение первого года от постановки диагноза. При этом в экономи-
чески развитых странах отмечается тенденция к омоложению заболевания —
471
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
заболеваемость у женщин репродуктивного возраста за последние 10 лет
увеличилась в 2 раза. Ежегодный прирост заболевания среди молодых женщин
в России составляет 2–5 %, частота выявления запущенных стадий рака шейки
матки среди женщин репродуктивного возраста увеличилась на 40 %.
Но это, образно говоря, только надводная часть айсберга. Факты, состав-
ляющие, на взгляд экспертов, суть этой проблемы, следующие.
Во-первых, смерть от рака шейки матки молодых женщин — потеря
потенциальных матерей, т.е. эта проблема, косвенно относящаяся к демо-
графической, выходит за рамки сугубо медицинской и становится государ-
ственной.
Второй вопиющий факт: несмотря на множество белых пятен в пато-
генезе рака шейки матки, ход заболевания, стадийность его — процесс,
понятный со времен введения русским врачом Н.Н. Петровым термина
«предрак» еще в 1898 г. Известны факультативные и облигатные заболевания
шейки матки, являющиеся стадиями одного и того же процесса, который
становится раком шейки матки спустя 10–40 лет! Другими словами, времени
для ранней диагностики и онкопрофилактики вроде бы более чем достаточ-
но. А с учетом того, что шейка матки является органом, легко доступным
для обследования, такое широкое распространение и такая огромная смерт-
ность от рака шейки матки является драматическим фактом современной
медицины.
Возникновение и развитие патологических состояний шейки матки —
сложный и длительный процесс. Ранняя диагностика патологических
состояний шейки матки, своевременное адекватное их лечение являются
залогом эффективной профилактики рака шейки матки.
Классификация (classification)
До сих пор врачами используется весьма логичная классификация
Я.В. Бохмана (1989), согласно которой различают факультативные (фоно-
вые) заболевания шейки матки и облигатный предрак (дисплазию эпите-
лия). В современной литературе такие термины уже не используются. Все
они составляют группу доброкачественных невоспалительных заболеваний
шейки матки, в которую входят:
истинная эрозия (англ. —
•
true erosion
) — травматическое или инфекцион-
ное поражение эпителия шейки матки, характеризующееся его локаль-
ным отсутствием, — дефект покровного эпителия. Все остальные изме-
нения шейки матки, определяемые невооруженным глазом как «красное
пятно», эрозиями не являются;
эрозированный эктропион (англ. —
•
erosive ectropion, ectropium
) — выворот
слизистой оболочки цервикального канала в результате рубцовой дефор-
мации шейки матки;
лейкоплакия (англ. —
•
leukoplakia, leukoplasia
) — гиперкератоз эпителия
шейки матки;
полип шейки матки (англ. —
•
polyp of cervix uteri
) — локальный вырост
эпителия цервикального канала;
дисплазия эпителия шейки матки — истинный предрак.
•
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
472
Тем не менее исключительно с дидактической целью мы разделим ука-
занные нозологические формы на факультативные и облигатные предра-
ковые состояния.
9.5.1. Факультативные предраковые заболевания шейки
матки
Facultative (Optional) Premalignant Changes of the
Cervix Uteri
9.5.1.1. Истинная эрозия шейки матки
True Erosion of Cervix Uteri
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N86. Эрозия и эктропион шейки матки (англ. — erosion and ectropion of
cervix uteri
).
Истинная эрозия
(от лат. erosion — разъедание)
представляет участок
на поверхности шейки матки, лишенный эпителия (рис. 9.13). Истинная
эрозия возникает при очаговой десквамации эпителия. Дефект эпителиаль-
ного покрова влагалищной части шейки матки имеет четкие края, на месте
его визуализируется обнаженная подэпителиальная строма с плоской, часто
гранулярной поверхностью, при этом дно язвы находится ниже уровня
многослойного плоского эпителия.
Основные причины возникновения истинной эрозии:
воспалительные процессы — эрозия возникает в результате мацерации
•
эпителия, чаще у женщин молодого возраста;
травматизация, например гинекологическими инструментами
•
при осмотре, чаще может случиться у женщин в постменопаузальном
возрасте;
•
ожог после отторжения струпа
в результате химического, элек-
трического или криогенного
воздействия;
•
атрофическая ( декубитальная
язва) — при выпадении матки,
при лучевой терапии.
Кроме того, эрозирование шейки
матки может возникать при сифи-
лисе, а также при распаде раковой
опухоли шейки матки.
В большинстве случаев (кроме
трофической, раковой и сифилити-
ческой этиологии) истинная эрозия
является непродолжительным про-
цессом, как правило, через корот-
Рис. 9.13.
Истинная эрозия шейки матки
Наружный
зев