Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109526
Скачиваний: 5703
473
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
кое время самостоятельно эпителизируется
(за счет регенерации эпителия).
Истинная эрозия встречается довольно
редко. К сожалению, этот термин непра-
вильно используется для обозначения
любых визуальных изменений на шейке
матки. В большинстве случаев при этом
применение термина «эрозия» происходит
при наличии эктопии цилиндрического
эпителия шейки матки, что является гру-
бой ошибкой.
Эктопией
(от греч. ek- — приставка, озна-
чающая выход за пределы и topos — место;
ektopos
— отдаленный от своего места),
или псевдоэрозией (от лат. pseudo — ложный), называется смещение границы
цилиндрического и многослойного плоского эпителия кнаружи от наружного
зева на участок влагалищной порции шейки матки (рис. 9.14).
NB!
NB!
Эктопия
цилиндрического эпителия является физиологиче-
ским
состоянием.
9.5.1.2. Лейкоплакия шейки матки
Leukoplakia of Cervix Uteri
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N88.0. Лейкоплакия шейки матки (англ. — leukoplakia of cervix uteri).
Общие сведения
(general information)
Термин «лейкоплакия» (от др.-греч.
λευκός — белый и πλακός — пла-
стинка) был объяснен при описании
доброкачественных невоспалитель-
ных процессов вульвы и влагалища.
Применительно к шейке матки его
используют в случаях ороговения
поверхностных слоев ее многослой-
ного плоского эпителия (рис. 9.15).
Синонимы
(convertible terms)
Гиперкератоз.
Этиология (etiology)
Выделяют эндогенные и экзоген-
ные группы факторов. К эндогенным
Рис. 9.14.
Эктопия шейки матки
Наружный
зев
Рис. 9.15.
Лейкоплакия шейки матки
Наружный
зев
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
474
относятся нарушение гормонального гомеостаза, изменения иммунного
статуса, генетические детерминанты и пр. Под экзогенными понимают
инфекционные, химические, травматические и другие факторы.
Возникновению лейкоплакии шейки матки у женщин репродуктивно-
го возраста предшествуют перенесенные воспалительные процессы матки
и ее придатков, нарушения менструальной функции по типу олигоменореи
у больных и по типу недостаточности лютеиновой фазы менструального
цикла. Доказано, что более 1 / 3 больных лейкоплакией шейки матки ранее
получали интенсивное и неадекватное медикаментозное лечение по поводу
псевдоэрозии шейки матки, еще треть из них имеет в анамнезе еще более
неадекватное применение деструктивных методов «лечения» эктопии —
диатермокоагуляции, криодеструкции, лазерной коагуляции. Напомним,
что эктопия шейки матки — физиологическое состояние, не требующее
хирургического лечения.
К группе риска по лейкоплакии шейки матки следует относить паци-
енток с нарушениями менструального цикла, перенесенными воспали-
тельными заболеваниями половых органов, рецидивирующими эктопиями
(псевдоэрозиями) шейки матки в анамнезе.
Клиническая картина (clinical presentation)
В большинстве случаев жалобы отсутствуют. Лишь незначительное
число женщин жалуются на обильные бели и контактные кровянистые
выделения.
Диагностика (diagnosis)
Диагностика лейкоплакии шейки матки включает клинические, коль-
поскопические, цитологические, морфологические методы. Наиболее
информативны расширенная кольпоскопия и морфологические методы
исследования. Перспективно ВПЧ-тестирование (Digene-test — определение
суммарного количества онкогенных штаммов более 10
4
, ПЦР-диагностика),
проводимое не столько для верификации диагноза, сколько для прогнози-
рования эффективности лечения и малигнизации процесса.
Кольпоскопия позволяет уточнить размеры и характер лейкоплакии, оце-
нить состояние покровного эпителия влагалищной части шейки матки (см. раз-
дел 5.5.7). Высокую диагностическую ценность представляет проба Шиллера
(участки лейкоплакии не прокрашиваются раствором Люголя) и пробы с 3 %
раствором уксусной кислоты (феномен ацетобелого эпителия).
NB!
NB!
Основной
метод диагностики лейкоплакии шейки матки —
морфологическое
исследование ее биоптата.
Необходимо применять прицельную ножевую биопсию под контролем
кольпоскопии из пораженных участков шейки матки. Более эффектив-
но удаление всего патологически измененного участка радиоволновым
ножом, что позволяет провести серийное гистологическое исследование
всех удаленных тканей. Биопсийный пистолет или другие приспособления
475
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
для взятия биоптата шейки матки разрушают эпителиальную ткань шейки
матки, что делает невозможным полноценное гистологическое исследова-
ние, — их использовать нельзя.
Одновременно с биопсией обязательно проводят выскабливание слизи-
стой оболочки цервикального канала. Необходимость ревизии цервикаль-
ного канала обусловлена возможностью развития патологического про-
цесса не только на влагалищной части шейки матки, влагалище и вульве,
но и в участках плоскоклеточной метаплазии слизистой оболочки церви-
кального канала.
Морфологическая картина этого заболевания складывается:
из утолщения покровного эпителия в основном за счет увеличения числа
•
клеток шиповатого слоя с сохранением их комплексности;
акантоза — погружения эпителиальных пластов в подэпителиальную
•
соединительную ткань;
наличия рогового слоя на поверхности эпителия, который в норме
•
отсутствует;
наличия зернистого слоя, расположенного под роговым и представлен-
•
ного 2–3 рядами клеток, цитоплазма которых заполнена умеренным
количеством базофильных гранул;
рассеянной или очаговой лимфоидной инфильтрации подэпителиаль-
•
ной соединительной ткани.
Лечение (treatment)
Основной принцип лечения лейкоплакии шейки матки — удаление
измененного эпителия в пределах здоровой ткани. При сочетании лейко-
плакии шейки матки с воспалительными процессами вульвы и влагали-
ща различной этиологии сначала необходимо устранить воспалительный
процесс.
Удалить лейкоплакию можно, применив диатермокаутеризацию, крио-
генное воздействие, радиоволновую эксцизию, высокоинтенсивное лазер-
ное излучение. Тем не менее с точки зрения онконастороженности при-
менение любых деструктирующих технологий нецелесообразно, поскольку
не позволяет изучить морфологический материал. Наиболее эффективно
использование радиоволновой эксцизии.
Так, например, даже применение СО
2
-лазера с его способностью бес-
контактно, безболезненно, асептично, бескровно испарять, сжигать и коа-
гулировать патологические ткани, образуя на раневой поверхности тонкую
коагуляционную пленку, препятствующую проникновению инфекции
в подлежащие ткани, не удовлетворяет принципам онкопрофилактики.
Достоинством радиоволновой эксцизии является прежде всего онко-
безопасность: иссеченная ткань не изменена, поэтому вся подвергает-
ся гистологическому исследованию; кроме того, в подлежащих тканях
не происходит ожоговых изменений — «холодная» резекция радиоволной
не оставляет «угольного» струпа, заживление происходит под тонкой
фибриновой пленкой.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
476
9.5.1.3. Полип шейки матки
Polyp of Cervix Uteri
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N84.1. Полип шейки матки (англ. — polyp of cervix uteri).
Этиология (etiology)
Причины возникновения полипов до конца не установлены.
Определенную роль в их образовании играют гормональные нарушения,
нарушения рецепции к половым стероидам, воспалительные процессы сли-
зистой оболочки цервикального канала, снижение иммунореактивности.
Диагностика (diagnosis)
Цервикальные полипы, как правило,
протекают бессимптомно. Диагностика
их основывается на визуализации
при осмотре, кольпоскопическом или уль-
тразвуковом исследовании.
Полипы эндоцервикса (рис. 9.16) редко
бывают множественными, обычно —
одиночные. Величина и форма их раз-
нообразны: преимущественно небольшие
(диаметр 0,2–0,4 см), овальные или кру-
глые, реже языкообразной или грозде-
видной формы, свисают во влагалище.
Поверхность полипов гладкая, консистенция чаще мягкая, но может быть
и более плотной при большом содержании фиброзной ткани. При осмо-
тре шейки матки с помощью влагалищных зеркал полипы обнаруживают
в области наружного зева, и они хорошо видны невооруженным гла-
зом. Полипы имеют темно-розовый цвет, что обусловлено просвечивани-
ем сосудов через покровный цилиндрический эпителий. При нарушении
кровообращения они могут принимать темно-фиолетовую окраску. Реже
поверхность полипа бывает белесой из-за наличия плоского многослойного
эпителия. Основание полипов представляет тонкую либо широкую ножку.
Лечение (treatment)
Лечение полипа состоит в его удалении (полипэктомия) с последующим
раздельным выскабливанием слизистой оболочки цервикального канала
и стенок полости матки под контролем цервико- и гистероскопии.
9.5.1.4. Эктропион шейки матки
Ectropion of Cervix Uteri
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N86. Эрозия и эктропион шейки матки (англ. — erosion and ectropion of
cervix uteri
).
Рис. 9.16.
Полип эндоцервикса
477
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Общие сведения (general information)
Под эктропионом (от греч. ektre —
выворачивать) понимают выворот сли-
зистой оболочки цервикального канала,
возникший вследствие травмы шейки
матки в родах (рис. 9.17). Реже эта трав-
ма возникает во время внутриматочно-
го вмешательства при диагностике или
при проведении аборта.
При эктропионе больные в основ-
ном жалуются на бели, боли в пояснице
и внизу живота, нарушение менструаль-
ной функции в виде меноррагий, обу-
словленных сопутствующим, как пра-
вило, хроническим эндоцервицитом
и эндометритом.
Диагностика деформации шейки матки нетрудна, однако выворот сли-
зистой оболочки цервикального канала иногда расценивают как псевдоэро-
зию и проводят неадекватное лечение.
Лечение (treatment)
Наиболее эффективный метод лечения эктропиона шейки матки — рекон-
структивно-пластическая операция методом расслоения по В.И. Ельцову-
Стрелкову, восстанавливающая анатомическое строение шейки матки
до внутреннего зева.
Пластику шейки матки методом расслоения проводят в 5 этапов (рис. 9.18).
Этап 1. Рассечение влагалищной части шейки матки до внутреннего зева.
•
Шейку матки обнажают с помощью зеркал, фиксируют за переднюю
и заднюю губы пулевыми щипцами и максимально низводят. Иссекают
рубцовую или патологически измененную ткань, расположенную
на боковых стенках шейки матки. В результате этого шейка матки раз-
деляется на передний и задний лоскуты.
Этап 2. Расслоение шейки матки.
•
Острым путем проводят расслоение
переднего лоскута шейки матки от наружного до внутреннего зева
параллельно продольной оси. Получаются два листка — внутренний
и наружный. При гипертрофии шейки матки или цервикозе одновре-
менно иссекают измененные ткани. Верхний листок отсепаровывают
так, чтобы толщина слизистой оболочки цервикального канала вместе
с мышечным слоем была не менее 5–6 мм, так как более тонкий слой
может некротизироваться из-за нарушения питания. Также разделяют
и задний лоскут, получая, таким образом, 4 листка — 2 внутренних
и 2 наружных.
Этап 3. Формирование канала шейки матки.
•
Внутренние листки, т.е. сли-
зистую оболочку цервикального канала с мышечным слоем, формируют
так, чтобы после их сшивания образовался цервикальный канал вере-
тенообразной формы с внутренним зевом диаметром 3–4 мм. Листки
Наружный
зев
Рис. 9.17.
Эктропион шейки матки