Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109523
Скачиваний: 5703
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
478
соединяют друг с другом отдельными швами таким образом, чтобы
узлы были погружены в просвет вновь сформированного канала шейки
матки, — это препятствует послеоперационной атрезии.
Этап 4. Формирование наружного зева.
•
Наружные листки слизистой
оболочки влагалищной части шейки матки подшивают к вновь сформи-
рованному каналу в области наружного зева соответственно на 12 и 6 ч
условного циферблата. Боковые поверхности наружных листков сли-
зистой оболочки влагалищной порции шейки матки соединяют между
собой на 3 и 9 ч условного циферблата отдельными швами, после чего
заканчивается формирование наружного зева шейки матки.
Этап 5. Окончательное формирование шейки матки.
•
На края разрезов
накладывают отдельные швы так, чтобы края слизистой оболочки были
хорошо сопоставлены. Шейка матки приобретает коническую или суб-
коническую форму с округлым наружным зевом.
1
2
3
4 5
Рис. 9.18.
Пластика шейки матки по В.И. Ельцову-Стрелкову (цифрами обозначены
этапы операции)
479
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
9.5.2. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
Cervical Intraepithelial Neoplasia
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N87.0. Слабовыраженная дисплазия шейки матки [англ. — mild cervical
dysplasia, cervical intraepithelial neoplasia
(CIN), grade I].
N87.1. Умеренная дисплазия шейки матки [англ. — moderate cervical dys-
plasia, cervical intraepithelial neoplasia
(CIN), grade II].
N87.2. Резко выраженная дисплазия шейки матки, не классифицированная
в других рубриках (англ. — severe cervical dysplasia, not elsewhere classified).
N87.9. Дисплазия шейки матки неуточненная (англ. — dysplasia of cervix
uteri, unspecified
).
Общие сведения (general information)
Цервикальная интраэпителиальная неоплазия
(ЦИН; англ. — CIN) являет-
ся истинным (облигатным) предраком шейки матки, представляет, по сути,
диспластические изменения в эпителии, нарушение его слоистости (от лат.
neo
— новый и plasis — образование).
Синонимы (convertible terms)
Дисплазия шейки матки.
Классификация (classification)
Существует несколько классификационных схем и терминов, применяе-
мых при описании данного состояния.
С 1953 г. для обозначения пролиферативных процессов в эпителии
Дж. Риган (J. Reagan) предложил термин «дисплазия», утвержденный ВОЗ
в 1972 г. и наиболее часто применяемый в нашей стране.
С 1975 г. вместо наименования «дисплазия и преинвазивная карцинома»
используется термин ЦИН. Согласно ей, предрак шейки матки классифи-
цируют морфологически по степени тяжести процесса:
субклинические
•
признаки (койлоцитоз, дискератоз) трактуют как воз-
можные начальные признаки предрака;
ЦИН I (CIN I) соответствует слабо выраженной дисплазии;
•
ЦИН II (CIN II) — умеренно выраженная дисплазия;
•
ЦИН III (CIN III) — тяжелая дисплазия и карцинома
•
in situ
;
микроинвазивная плоскоклеточная и железистая карциномы — харак-
•
теризуются инвазией и относятся к раку (см. раздел 11.1).
С 1988 г. внедрена новая, более логичная, система классификации
Бетесда (англ. — Bethesda system), наиболее широко распространенная
в мире. Учитывая, что легкие, средние и тяжелые диспластические изме-
нения в эпителии — лишь степень распространенности одного и того же
процесса, эта классификация имеет в своей основе понятие «плоскокле-
точное интраэпителиальное повреждение» (англ. — squamous intraepithelial
lesion
, SIL) и позволяет стандартизировать результаты цитологического теста
по Папаниколау с целью облегчения их трактовки.
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
480
Признаки субклинической формы предрака и ЦИН I нередко трудно
дифференцировать, поэтому в соответствии с классификацией Бетесда
они объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных пораже-
ний низкой степени выраженности (англ. — low SIL), а ЦИН II и ЦИН III
объединены в группу плоскоклеточных интраэпителиальных поражений
высокой степени выраженности (англ. — high SIL).
Этиология и патогенез (etiology and pathogenesis)
В возникновении истинного предракового состояния шейки матки
большое значение имеет акушерская травма либо травма после аборта —
по некоторым данным, у каждой 7-й женщины рак шейки матки возникает
после ее травматизации. В этих случаях нарушаются трофика и иннервация
тканей. В основе многих злокачественных опухолей лежит сочетание деге-
неративных и регенеративных процессов, инициированных хроническим
воспалением, дистрофией, травмой, застойными явлениями.
Важную роль в развитии истинного предракового заболевания играют
гормональные нарушения и нарушение рецепции к половым гормонам.
В возникновении болезней шейки матки большое значение имеет смегма
полового партнера. Установлено, что смегма, накапливающаяся под край-
ней плотью, содержит канцерогенные вещества, и при недостаточной опрят-
ности полового партнера она попадает на шейку матки женщины. В стра-
нах, где принято совершать обрезание крайней плоти, раком шейки матки
болеют значительно реже, чем в других популяциях.
В развитии предраковых и раковых заболеваний шейки участвуют также
инфекционные процессы, вызванные вирусом герпеса типа 2 и особенно
ВПЧ.
Возникновение и развитие опухолевых процессов в значительной степени
связаны с нарушениями в системе иммунной защиты. В противоопухолевой
защите важную роль играют естественные противоопухолевые антитела,
обладающие цитотоксическими свойствами. Определенный интерес пред-
ставляет взаимосвязь между микробиоценозом влагалища и состоянием
эпителия слизистой оболочки шейки матки. С одной стороны, существуют
данные о возможном участии в патогенезе неоплазии шейки матки вирусов,
хламидий, простейших и неспецифической бактериальной флоры. С другой
стороны, патологически измененный эпителий приводит к нарушению
одного из физиологических барьеров, обеспечивающих инфекционную
резистентность.
Развитие предопухолевых заболеваний шейки матки может быть связано
с некоторыми профессиональными факторами. Так, у женщин, работающих
в горнорудной и нефтеперерабатывающей промышленности, на табачном
производстве, эти заболевания встречаются гораздо чаще.
В возникновении предрака и рака шейки матки определенную роль
играют наследственные факторы. Риск заболевания шейки матки у женщин
с семейной отягощенностью в 1,6 раза выше по сравнению с женщинами
без этой предрасположенности.
481
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
Клиническая картина (clinical presentation)
Дисплазия шейки матки не имеет клинических проявлений, особен-
но если она возникает на визуально неизмененной шейке матки. Иногда
первым сигналом о наличии предрака или начальной стадии рака шейки
матки могут быть результаты цитологического исследования содержимого
влагалища и цервикального канала (Pap-test).
Следует отметить, что у молодых женщин диспластические измене-
ния эпителия преимущественно возникают на влагалищной части шейки
матки, особенно в зоне трансформации, после 40 лет — в цервикальном
канале. Патологический процесс может быть изолированным или с одно-
временным поражением и влагалищной части шейки матки.
К группе риска по истинному предраку шейки матки относятся:
больные хроническими цервицитами;
•
женщины, которым ранее уже проводилось консервативное или опера-
•
тивное лечение влагалищной части шейки матки;
больные с рецидивом доброкачественных заболеваний шейки матки;
•
больные со старыми разрывами шейки матки;
•
женщины с заболеваниями, сопровождающимися гормональными нару-
•
шениями.
Диагностика (diagnosis)
Для своевременной диагностики предраковых заболеваний необходимо
комплексное обследование больной, включающее выявление жалоб, сбор
анамнеза, оценку общего статуса, осмотр влагалищной части шейки матки,
бимануальное, бактериоскопическое и бактериологическое исследования.
Однако наиболее важно проводить скрининг с использованием специаль-
ных методов исследования. Они включают расширенную кольпоскопию
(пробы с уксусной кислотой, пробу Шиллера с раствором Люголя, пробу
Деражне
— прижизненную окраску слизистой оболочки шейки матки гема-
токсилином, при которой нормальный многослойный плоский эпителий
окрашивается в нежно-фиолетовый цвет, а опухолевые очаги — в синий),
цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки и из цер-
викального канала, ВПЧ-тестирование.
При осмотре шейки матки с помощью зеркал у части больных можно
наблюдать очаговую гиперемию («красное пятно»), неравномерную,
местами белесоватую окраску, участки шероховатой поверхности, зоны
эктопии эпителия (преимущественно на передней губе). Важно пом-
нить, что, поскольку процесс развивается в толще слизистой оболочки,
у некоторых больных дисплазия возникает на визуально неизмененной
шейке матки.
Кольпоскопическая диагностика
диспластических изменений шейки
матки встречает определенные трудности, так как картина может быть
весьма разнообразной. На дисплазию указывает зона атипичной транс-
формации (англ. — atypical transformation zone). В это понятие включаются
различные сочетания кольпоскопических картин атипичного эпителия
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
482
с нарушением гликогенообразования и возникновением дискератозов: лей-
коплакия, основа лейкоплакии с образованием полей, немые йоднегативные
и ацетобелые участки, открытые и закрытые железы, неравномерная толщи-
на эпителиального пласта. На фоне атипичной зоны трансформации могут
возникать не только дисплазия, но и преинвазивная карцинома и даже
инвазивный рак.
Для диагностики предраковых состояний шейки матки может быть
применена и кольпомикроскопия, при которой используется большее раз-
решение оптических линз.
Цитологическое исследование
шеечных мазков при дисплазии выявляет
клетки с дискариозом — нарушением формы, размеров ядра, распределе-
ния хроматина, ядерно-цитоплазматического соотношения. В зависимости
от выраженности различают 3 степени дискариоза — легкую, умеренную
и тяжелую. При этом считается, что клеточные элементы с легким и уме-
ренным дискариозом свойственны соответственно легкой и умеренной
дисплазии, а с тяжелым дискариозом — тяжелой дисплазии и преинвазив-
ной карциноме. Метод жидкостного исследования значительно повышает
информативность цитологической картины.
Морфологическая картина
при легкой дисплазии (ЦИН I) характеризу-
ется пролиферацией клеток преимущественно базального и парабазального
слоев (в нижней трети эпителия), присутствуют единичные клеточные эле-
менты с признаками дискариоза.
Для средней и тяжелой дисплазии характерно изменение размеров
и формы клеток и ядер: их гиперхроматизм, усиление митотической актив-
ности, включая увеличение числа и расширение спектра патологических
митозов, нарушение ядерно-цитоплазматического соотношения, акантоз,
инфильтрация лимфоцитами и гистиоцитами в сочетании с патологиче-
ским ангиогенезом в подэпителиальной строме. Процессы дезорганизации
ткани стромы возникают уже на ранних стадиях неопластического про-
цесса и прогрессируют по мере усиления тяжести патологии, происходит
снижение содержания гликопротеидов в структурах базальной мембраны,
деполяризация гликозаминогликанов, усиление функциональной активно-
сти фибробластов, уменьшение миграции тучных клеток, а также угнетение
синтеза гепарина. При умеренной дисплазии (ЦИН II) эти изменения затра-
гивают нижние 2 / 3 эпителия, при тяжелой (ЦИН III) и преинвазивной
карциноме — почти весь или весь эпителий.
Лечение (treatment)
Лечение должно быть радикальным и по возможности бережным.
Проводят радиоволновую эксцизию, электроэксцизию шейки матки
или ножевую ампутацию шейки матки.
Гистерэктомию проводят только при сопутствующих заболеваниях,
например при миоме матки.
После лечения требуется контроль — повторное цитологическое, кольпо-
скопическое исследования через 1,5–2 мес после операции. Диспансерное
наблюдение за больной осуществляется в течение 3 лет после проведенного