Добавлен: 14.02.2019
Просмотров: 109519
Скачиваний: 5703
483
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
лечения. С диспансерного учета пациентку можно снять только при условии
полной эпителизации шейки матки неизмененным плоским эпителием.
NB!
NB!
Дисплазия
эпителия шейки матки является пограничным
состоянием
, способным как к регрессии и стабилизации про-
цесса
, так и к прогрессии его — переходу в преинвазивный
или
инвазивный рак.
9.5.3. Профилактика рака шейки матки
Prophylaxis of Cervical Cancer
Для успешной профилактики рака шейки матки необходимы массовые
и регулярные осмотры женщин старше 20 лет с проведением кольпоско-
пии, обязательным ВПЧ-тестированием, цитологическим исследованием
(Pap-test) и радикальным лечением выявленных патологических процессов.
Международное агентство по исследованию рака (IARC, 2004) рекомендует
проводить скрининг женщин для выявления рака шейки матки, начиная
с 25 до 50 лет каждые 3 года, затем каждые 5 лет до 65 лет. Повышение
эффективности профилактики связывают с привлечением к скринингу
как можно большего числа женщин. В России ежегодные профилактические
осмотры проводят всем женщинам с обязательным цитологическим иссле-
дованием материала цервикального канала и влагалищной части шейки
матки, дообследованием и лечением.
В Союзе Советских Социалистических Республик (СССР) была разра-
ботана система выявления визуальных форм рака (кожа, язык, молочные
железы, прямая кишка, влагалище и шейка матки). С этой целью были
организованы смотровые кабинеты в территориальных поликлиниках, мед-
санчастях предприятий (см. раздел 4.2.1). Акушерки, работающие в смотро-
вых кабинетах, проводят общий осмотр, осматривают влагалище и шейку
матки с помощью зеркал, осуществляют бимануальное исследование, берут
материал для исследования влагалищной флоры и цитологического иссле-
дования, контролируют прохождение маммографии с 30 лет 1 раз в 2 года.
По результатам исследований (дискариоз, III–IV типы мазков, неблагопри-
ятная рентгенологическая картина молочных желез, обнаружение патологи-
ческих изменений вульвы, влагалища и шейки матки) акушерки вызывают
женщину и направляют ее для дообследования и лечения в женскую кон-
сультацию.
После некоторого перерыва в 90-х годах XX в. работа смотровых кабинетов
возобновилась. Принципиальным отличием разработанной системы является
обязательное посещение женщиной смотрового кабинета 1 раз в год.
Наиболее перспективный метод профилактики рака шейки матки —
вакцина против ВПЧ, первые результаты клинических испытаний которой
свидетельствуют о ее высокой эффективности. Полагают, что вакцинация
девочек до начала половой жизни приведет к значительному снижению
заболеваемости раком шейки матки (и влагалища) уже через 15–20 лет
(FIGO, 2009).
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
484
Учитывая чрезвычайную распространенность болезней шейки матки,
ВОЗ разработала и опубликовала Рекомендации по борьбе с раком шейки
матки (2009). Главная идеология этих Рекомендаций — приоритет превен-
тивных, профилактических мер, неотъемлемой частью которых должно быть
санитарное просвещение женщин. Кроме того, при достаточных ресурсах
для крупномасштабных программ скрининга рака шейки матки рекомен-
дуется цитологическое исследование. ВОЗ регламентирует возраст женщин
для охвата программ скриннинга: 30 лет и старше, более молодые должны
быть в первую очередь оценены с точки зрения стратегии риска и включены
в скрининговые исследования только при высоком риске рака.
ВСПОМНИ!
REMEMBER!
Этиология
Акушерская
травма, ВПЧ, хронический дисбиоз влагалища
(вагиноз, вагинит), нарушения менструального цикла
Патогенез
Точка
приложения патологического процесса — стык эпи-
телиев
шейки матки, область дифференцировки и проли-
ферации
бипотентных клеток. Смещение стыка может быть
физиологическим
(эктопия) и патологическим (эктропион),
усиление
пролиферации плоского эпителия происходит
по
типу гиперкератоза (лейкоплакия), цилиндрического —
по
типу гиперплазии (полип), нарушение слоистости эпите-
лия
(дисплазия) это начало атипии (истинный предрак)
Клиническая
картина
Бессимптомное
течение. Возможны жалобы на бели
Диагностика
Осмотр
с помощью зеркал (скрининг), при любых визуаль-
ных
изменениях — ВПЧ-тест, расширенная кольпоскопия,
PAP-test (лучше жидкостное цитологическое исследование).
При
подозрении на рак обязательно морфологическое иссле-
дование
пораженной ткани
Эктопия
шейки
матки
Физиологическое
состояние шейки матки, смещение границы
цилиндрического
и многослойного плоского эпителия кнару-
жи
от наружного зева. Выглядит как красное пятно. Лечению
не
подлежит
Истинная
эро-
зия
Локальное
отсутствие эпителия, встречается редко, посколь-
ку
быстро эпителизируется. Выглядит как участок минус-
ткани
.
Лейкоплакия
Гиперкератоз
эпителия, выглядит как белесые бляшки на
поверхности
слизистой оболочки. Возможна атипия клеток.
Участки
лейкоплакии подлежат удалению (в идеале радионо-
жом
) с последующим гистологическим исследованием
Эрозированный
эктропион
Выворот
слизистой цервикального канала наружу вследствие
травмы
шейки матки (чаще — в родах). Сопровождается руб-
485
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
цовой
деформацией шейки, изменением ее архитектоники,
отсутствием
правильного строения цервикального канала.
Лечат
хирургически — иссекая рубцовую ткань и послойно
реконструируя
нормальное строение шейки матки (пластика
по
В.И. Ельцову-Стрелкову)
Полип
шейки
матки
Локальный
вырост эпителия цервикального канала.
Полипэктомия
должна завершаться выскабливанием цер-
викального
канала. Весь полученный материал подвергают
гистологическому
исследованию
Истинный
предрак
Дисплазия
(цервикальная интраэпителиальная неоплазия —
CIN I, II, III; плоскоклеточное интраэпителиальное повреж-
дение
— low
SIL, high SIL), атипичные изменения слоев
эпителия
, не затрагивающие базальную мембрану. Выглядит
разнообразно
: от минимально заметных изменений до выра-
женной
зоны атипичной трансформации. Лечение — ради-
кальное
иссечение в пределах здоровой ткани (в идеале —
радионожом
)
9.6. ПРЕДРАКОВЫЕ ЗАБОЛЕВАНИЯ ЭНДОМЕТРИЯ.
ГИПЕРПЛАЗИЯ ЭНДОМЕТРИЯ
NON-NEOPLASTIC ENDOMETRIAL DISORDERS.
ENDOMETRIAL HYPERPLASIA
Код по МКБ-10 (International Classification of Diseases, ICD)
N85.0. Железистая гиперплазия эндометрия (англ. — endometrial glandular
hyperplasia
).
N85.1. Аденоматозная гиперплазия эндометрия (англ. — endometrial ade-
nomatous hyperplasia
).
N84.0. Полип тела матки (англ. — polyp of corpus uteri).
Общие сведения (general information)
Гиперпластические процессы эндометрия
— довольно распространенные
гинекологические состояния. Под термином «гиперплазия» (от греч. hyper —
сверх и plasis — образование) понимают чрезмерное разрастание ткани.
Подобные изменения в эндометрии — заведомо пролиферирующей ткани —
могут служить сигналом предраковой и даже раковой трансформации.
Классификация (classification)
Гистологическая классификация ВОЗ (1975) не имеет отличий от МКБ 10,
и согласно ей выделяют 3 основных вида гиперпластических процессов
эндометрия: полипы, эндометриальную гиперплазию и атипическую гипер-
плазию эндометрия (рис. 9.19–9.21).
Chapter 9. Benign Tumors and Precancerous Conditions
486
а
б
Рис. 9.19.
Атипическая гиперплазия эндометрия: а — гистероскопическая карти-
на; б — морфологическая картина (окрашивание гематоксилином и эозином, ×400,
фото О.В. Зайратьянца)
а
б
Рис. 9.20.
Аденоматозный полип эндометрия: а — гистероскопическая картина; б —
морфологическая картина (окрашивание гематоксилином и эозином, ×400, фото
О.В. Зайратьянца)
а
б
Рис. 9.21.
Железистая гиперплазия эндометрия: а — гистероскопическая карти-
на; б — морфологическая картина. Окрашивание гематоксилином и эозином, ×400;
фото О.В. Зайратьянца
487
Глава
9. Доброкачественные опухоли и предраковые заболевания...
В современной литературе используется следующая классификация:
железисто-кистозная гиперплазия эндометрия (англ. —
•
endometrial
hyperplasia without atypia
);
полипы эндометрия: железистые, железисто-кистозные, железисто-
•
фиброзные (англ. — endometrial polyp);
атипическая гиперплазия эндометрия: аденоматоз, диффузная либо оча-
•
говая аденоматозная гиперплазия, в том числе аденоматозные полипы
(англ. — atypical hyperplasia of endometrium).
NB!
NB!
К
предраковым заболеваниям эндометрия относятся:
•
атипическая
гиперплазия эндометрия (аденоматоз и адено-
матозные
полипы);
•
рецидивирующая
железистая гиперплазия эндометрия,
особенно
в перименопаузальном и постменопаузаль-
ном
периодах, в сочетании с гипертонической болезнью
и
нейрообменно-эндокринными заболеваниями (ожирение,
сахарный
диабет).
9.6.1. Гиперплазия эндометрия
Endometrial Hyperplasia
Этиология (etiology)
Из-за наличия специфических рецепторов эндометрий является органом-
мишенью для половых гормонов. Сбалансированное гормональное воздей-
ствие через цитоплазматические и ядерные рецепторы вызывает физиоло-
гические циклические превращения слизистой оболочки матки. Нарушение
гормонального статуса женщины может приводить к изменению роста
и дифференцировки клеточных элементов эндометрия и повлечь за собой
развитие гиперпластических процессов. Гиперпластические процессы эндо-
метрия развиваются, как правило, на фоне абсолютной или относительной
гиперэстрогении и значительно реже при ненарушенном гормональном
гомеостазе.
К возникновению гиперплазии эндометрия у женщин различного воз-
раста приводят:
нарушения центральной регуляции репродуктивной системы, вызываю-
•
щие недостаточность лютеиновой фазы и ановуляцию;
гиперпластические процессы в яичниках (стромальная гиперплазия,
•
текаматоз, фолликулярная киста с гиперплазией тека- и/или гранулез-
ных клеток);
гормональные опухоли яичников (гранулезоклеточные, текаклеточные
•
и др.);
нарушения тканевой рецепции, метаболизма половых гормонов;
•
нейрообменно-эндокринные болезни (ожирение, сахарный диабет);
•
заболевания гепатобилиарной системы и пищеварительного тракта,
•
иммунной системы и щитовидной железы.