⁴ копий РНК в 1 мл, более низкие значения свидетельствуют об окончании острой фазы инфекции.



Рис. 4 - Динамика маркеров в период ранней ВИЧ- инфекции

При определении РНК ВИЧ-1 возможны ложноположительные результаты вследствие контаминации. При этом определяются низкие значения вирусной нагрузки (менее 50 копий РНК в 1 мл). Такой результат оценивается как ложноположительный. В этих ситуациях может быть целесообразно проведение теста на ДНК ВИЧ. При возможности одновременного исследования АТ к ВИЧ и вирусной нагрузки острую ВИЧ- инфекцию установить нетрудно. Обнаружение репликации вируса с использованием ПЦР более 50-5000 копий РНК в 1 мл крови и отсутствие АТ к ВИЧ, выявленное ELISA-тестом, соответствует острой ВИЧ-инфекции.

Если вирусная нагрузка равна 50–5000 копий РНК в 1 мл, что не соответствует острой фазе ВИЧ-инфекции, необходимо исследовать новый образец крови. При таком положительном результате ПЦР и отрицательном – на АТ к ВИЧ необходимо исключить возможность контаминации. Повторное обнаружение вирусной нагрузки 50–5000 копий РНК в 1 мл при отрицательном результате определения АТ предполагает необходимость исследования еще одного образца крови. При подтверждении предыдущего результата анализ трактуется как неопределенный, пациент должен находиться под серологическим контролем. Лабораторный алгоритм острой ВИЧ-инфекции представлен на рис. 5.



Рис. 5- Лабораторный алгоритм выявления острой ВИЧ-инфекции

Лабораторный диагноз острой ВИЧ-инфекции устанавливается при высоких показателях РНК ВИЧ (>5 000 копий в 1 мл) при отрицательном результате ИФА на наличие АТ. Основным методом, используемым для диагностики ранней ВИЧ-инфекции в странах Западной Европы, является sensitive/less sensitive (SLS) ELA test, или STARHS (Serologic Testing Algorithm for Recent HIVSeroconversion). Одновременно с ним проводится исследование образца сыворотки крови в двух ИФА-тестах одинакового формата, но с различной чувствительностью. У пациентов с текущей инфекцией определяется высокий титр АТ, у лиц с ранней ВИЧ-инфекцией, соответствующей клинической стадии первичных проявлений, титр АТ невысокий, выявляются при достаточном времени инкубации и без разведения образца сыворотки крови.

---

Серореверсия ВИЧ- инфекции

При серореверсии наблюдается не истинное исчезновение АТ к ВИЧ, а снижение их титра ниже уровня, определяемого в тест-системах ИФА. Серореверсия в последних стадиях СПИДа обусловлена несостоятельностью гуморального иммунного ответа или усилением репликации вируса с повышенным образованием иммунных комплексов, в состав которых вошли свободные АТ к ВИЧ, поэтому их невозможно определить в скрининге с использованием тест-системы ИФА. В этих ситуациях применение ПЦР для выявления провирусной ДНК ВИЧ позволяет определить инфекцию с чувствительностью около 99%. С другой стороны, тяжелые клинические проявления заболевания у этой категории больных легко распознаются. У пациентов, начавших лечение в ранних стадиях ВИЧ-инфекции, может в редких случаях возникать серореверсия со снижением титра АТ ниже порога определения в наборе ИФА. В этих ситуациях серореверсия объясняется снижением гуморального ответа на фоне уменьшения вирусной нагрузки.

---

Интерактивное занятие №9. Часть 2

Надо сделать: Пройти лекцию до конца

К настоящему времени Вы заработали баллов: 0 из 0 возможных.

Терапия ВИЧ-инфекции

Целью терапии ВИЧ-инфекции является максимальное продление и сохранение качества жизни инфицированных лиц. Поэтому общими принципами терапии ВИЧ-инфекции являются предупреждение прогрессирования болезни, сохранение состояния хронической вялотекущей инфекции, ранняя диагностика и своевременное лечение вторичных заболеваний.

Основные направления терапии ВИЧ-инфекции включают следующие компоненты: психосоциальная адаптация, противоретровирусная терапия, профилактика и лечение вторичных и сопутствующих заболеваний.

Антиретровирусная терапия направлена на подавление репродукции ВИЧ и является этиотропной терапией ВИЧ – инфекции. В настоящее время антиретровирусная терапия не способна обеспечить полное излечение ВИЧ – инфекции.

Основной целью антиретровирусной терапии является стойкое угнетение репликации ВИЧ, что выражается в снижении уровня РНК вируса в крови. Подавление размножения ВИЧ вызывает сохранение или восстановление иммунитета, что, в свою очередь, приводит к предотвращению развития оппортунистических заболеваний или их излечению, сохранению или улучшению качества жизни пациентов, увеличению ее продолжительности.

Залогом успеха антиретровирусной терапии являются:

• 
  максимальная приверженность пациентов лечению, т.е. строгое соблюдение предписаний врача по приему лекарственных средств (назначенная доза, время приема, соблюдение диеты, прием жидкости, а также учет возможных взаимодействий с другими лекарственными средствами)
  
• 
  рациональный выбор схемы лекарственной терапии с учетом особенностей образа жизни пациента, анамнестических данных (наличие заболеваний, сведений о препаратах, принимаемых пациентом ранее)
  
• 
  выбор первоначального режима высокоактивной антиретровирусной терапии (ВААРТ) с учетом использования в последующем (при неудаче лечения) максимального числа антиретровирусных препаратов (отсутствие перекрестной резистентности)
  
• 
  учет возможности наличия у пациента устойчивых к лекарствам штаммов ВИЧ и в случае необходимости использование методов определения лекарственной устойчивости для составления оптимальной схемы ВААРТ.
  
• 
  Антиретровирусная терапия
  
• 
  В настоящее время разработаны и внедрены в лечебную практику антиретровирусные лекарственные препараты, способные воздействовать на ферменты ВИЧ – обратную транскриптазу и протеазу, а также блокирующие проникновение вируса в клетки человека.
  
• 
  Первую группу составляют нуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (НИОТ) ВИЧ и нуклеотидные ингибиторы этого фермента (монофосфонаты нуклеозидов). Являясь дефектным аналогом того или иного нуклеозида, эти препараты встраиваются в строящуюся цепочку вирусной ДНК, обратная транскриптаза ВИЧ не может пристроить к ним следующий нуклеозид, и дальнейшее построение цепочки нарушается.
  
• 
  В зависимости от того, аналогом какого нуклеозида является препарат, лекарственные средства этой группы можно объединить в следующие подгруппы
  
• 
  А) аналоги тимидина – нуклеозидные аналоги – зидовудин (ZDV, азидотимидин, ретровир, тимазид), ставудин (d4Т, зерит), нуклеотидный аналог – фосфазид, (ФАЗТ, никавир)
  
• 
  Б) аналоги цитидина – нуклеозидные аналоги – зальцитабин (ddC, хивид), ламивудин (3ТС, эпивир), эмтрицитабин (FTC, эмтрива)
  
• 
  В) аналоги аденина – нуклеозидные аналоги – диданозин (ddI, видекс, видекс ЕС), нуклеотидный аналог – тенофовир дизопроксил фумарат (TDF, виреад) 
  
• 
  Г) аналоги гуанина – нуклеозидные аналоги - абакавир (ABC, зиаген)
  
• 
  Д) комбинированные препараты – зидовудин/ламивудин (CBV, комбивир), зидовудин/ламивудин/абакавир (TZV, тризивир), абакавир/ламивудин (ABC+3TC, эпзиком, кивекса).
  
• 
  Вторую группу составляют ненуклеозидные ингибиторы фермента обратной транскриптазы (ННИОТ) ВИЧ.
  
• 
  Эти препараты встраиваются в активный центр фермента вируса и таким образом блокируют дальнейшее построение РНК ВИЧ. В арсенале врачей имеется 3 препарата этой группы делавердин (DLV, рескриптор), эфавиренз (EFV, стокрин, сустива), невирапин (NVP, вирамун).
  
• 
  Третью группу составляют ингибиторы протеазы (ИП) ВИЧ, которые блокируют активный центр протеазы вируса и нарушают формирование вирусных белков ампренавир (APV, агенераза), атазанавир (AZV, реатаз), дарунавир (DRV, презиста), индинавир (IDV, криксиван), нелфинавир (NFV, вирасепт), ритонавир (RTV, норвир), саквинавир (SQV HGC, INV, инвираза SQV SGD, FTV, фортоваза), типранавир (TPV, аптивус), фосампренавир (FPV, лексива, телзир). Кроме того, к этой группе относится комбинированный препарат – лопинавир + ритонавир (LPV/r, калетра).
  
• 
  К четвертой группе относится ингибитор фузии (процесс подтягивания вирусной частицы к лимфоциту) энфувиртид (Т-20, ENF, фузеон).
  
• 
  Препарат предотвращает проникновение ВИЧ внутрь клетки, вводится подкожно, возможны реакции в месте инъекции, используется на поздних стадиях лечения.
  
• 
  К 5 группе относится ингибиторы интегразы - Raltegravir (RAL, исентресс, 2009). Препарат предназначен для применения при неэффективности предшествующей АРВ терапии в составе комбинированной антиретровирусной терапии.
  
• 
  
  Рис. 1 Основные группы антиретровирусных препаратов и их мишени
  
  
  
  
• 
  Первым из антиретровирусных препаратов в клиническую практику был внедрен азидотимидин (зидовудин), который с 1987 г. стали использовать в виде монотерапии, а с 1992 г. – в виде двойной терапии в сочетании с другими НИОТ (препараты хивид или видекс). ВААРТ (3 и более препаратами) для лечения больных ВИЧ – инфекцией начали проводить с конца 1995 г., когда появился первый препарат из группы ИП ВИЧ (генерическое название саквинавир, торговое – инвираза).
  
• 
  Проведение ВААРТ дало возможность настолько подавить репликацию ВИЧ, что уровень РНК ВИЧ в крови снижался до неопределяемого у абсолютного большинства пациентов.
  
• 
  Одновременное назначение 2 НИОТ и либо ИП (саквинавир или нелфинавир), либо ННИОТ (невирапин или ифавиренц) оказывает действие на разные участки жизненного цикла вируса и в значительной степени снижает его жизнеспособность.
  
• 
  В Западной Европе и Северной Америке трехкомпонентную антиретровирусную терапию к 1995 г. получали около 85 % больных СПИДом, в результате чего с 1995 г. смертность снизилась приблизительно в 7-8 раз. Если из каждых 100 больных СПИДом в год умирали 33-34 человека, то сейчас умирает 3-5. Это доказало высокую эффективность терапии и не только существенно продлило жизнь пациентов, но и сохранило приемлемое ее качество за счет поддержания иммунной системы на достаточном уровне, препятствующем возникновению вторичных заболеваний.
  
• 
  Показания к назначению антиретровирусных препаратов со времени их появления значительно изменились. Основная тенденция – по мере повышения эффективности лечения его рекомендуют начинать на все более поздней стадии болезни.
  

---

---

Показания для начала ВААРТ

В России первые официальные рекомендации по проведению ВААРТ были приняты в 1993 г. (хотя лечение азидотимидином проводилось с 1987 г.). В 1999 г. были разработаны и в 2010 г. пересмотрены рекомендации по применению ВААРТ (таблица 2).



Абсолютные показания (терапию настоятельно рекомендуют пациенту)  ВИЧ – инфекция в стадии IIB или IVБ в фазе прогрессирования и IVB независимо от количества CD4⁺-лимфоцитов и уровня РНК ВИЧ в крови количество CD4⁺-лимфоцитов ниже 0,200х10⁹/л.

Относительные показания (терапию можно назначать при активном желании пациента и уверенности врача в том, что пациент будет привержен лечению)  ВИЧ – инфекция в стадии III, IVA или IVБ в фазе ремиссии при количестве CD4⁺-лимфоцитов 0,200-0,350х10⁹/л

Уровень РНК ВИЧ более 100000 копий/мл при 2 исследованиях, проведенных с интервалом не менее 4 недель у больных в стадии IVA в фазе прогрессирования или IVБ в фазе ремиссии.

Не рекомендуется применение моно - и битерапии в связи с меньшей по сравнению ВААРТ эффективностью и высокой вероятностью развития резистентности вируса в течение первых нескольких месяцев лечения.

Схема ВААРТ включает либо 3 препарата из группы НИОТ, либо 2 из группы НИОТ + 1 или 2 препарата из группы ИП, 2 НИОТ + 1 ННИОТ, НИОТ

+ ННИОТ + ИП.

В качестве схем стартового режима ВААРТ рекомендуется применение 2 НИОТ + ИП или 2 НИОТ + ННИОТ.

Использование схемы, состоящей из 3 НИОТ, является альтернативной схемам, включающим ННИОТ или ИП, при невозможности их применения.

Оценку эффективности противоретровирусной терапии осуществляют на основании следующих критериев: достижение клинической ремиссии, снижение уровня виремии вплоть до ее исчезновения, повышение содержания CD4- клеток. При хорошем эффекте от лечения уже через 1-3 месяца наблюдается значимое повышение уровня CD4-лимфоцитов (приблизительно на 30% от исходного) и снижение «вирусной нагрузки» (на 1log и более, вплоть – до неопределяемого уровня).

---

Смотрите также файлы

• П п Имя.docx

• .docx

• Понятие научной, религиозной, профессиональной этики.docx

• Правила не распространяются на проведение экскурсионных мероприятий и организованных походов.docx

• Вариант 1 Приведите основные физические свойства жидкости.docx