Файл: Занятие 9. Часть 1 Надо сделать Пройти лекцию до конца к настоящему времени Вы заработали баллов 0 из 0 возможных.docx
ВУЗ: Не указан
Категория: Не указан
Дисциплина: Не указана
Добавлен: 03.02.2024
Просмотров: 196
Скачиваний: 1
ВНИМАНИЕ! Если данный файл нарушает Ваши авторские права, то обязательно сообщите нам.
В этой связи количественно определять РНК ВИЧ и CD4-лимфоциты рекомендуется через 1 месяц от начала лечения и в последующем каждые 3-6 месяцев.
При недостаточной эффективности терапии (клиническое прогрессирование ВИЧ-инфекции, уменьшение CD4-клеток по сравнению с исходным уровнем и/или отсутствие снижения концентрации РНК ВИЧ на 1log и более через 3-6 месяцев) или потере эффективности ранее проводимого лечения (в том числе при развитии резистентности вируса к данным препаратам) рекомендуется смена всех препаратов (желательно с учетом отсутствия к ним резистентности возбудителя).
Побочные эффекты противовирусных препаратов
Побочные эффекты противовирусных препаратов могут варьировать по тяжести от легких до очень тяжелых и угрожающих жизни:
В период адаптации (первые 3-4 недели):
-
головная боль; -
тошнота, рвота, слабость и др.; -
боль в животе; -
диарея.
Побочные эффекты:
-
сыпь; -
гепатотоксичность; -
панкреатит; -
лактацидоз; -
гипергликемия; -
липодистрофия, перераспределение подкожной жировой клетчатки; -
полинейропатия; -
анемия, нейтропения.
Потенциально опасные для жизни побочные эффекты:
-
фатальная гепатотоксичность; -
реакции гиперчувствительности при приеме ABC; -
лактоацидоз; -
синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз.
Профилактика и лечение вторичных заболеваний
Другая задача лечения - профилактика и лечение вторичных заболеваний. Важным направлением является профилактика оппортунистических инфекций.
При критическом снижении CD4-лимфоцитов (менее 200 кл/мкл) возникает угроза развития оппортунистических инфекций, что служит показанием к проведению первичной профилактики их. Вторичная профилактика проводится после перенесенных инфекций для предупреждения рецидивов. Для лечения пневмоцистной пневмонии суточная доза препарата разделяется на 3-4 приема (внутрь или внутривенно в течение 3-х недель), при этом расчет на массу тела производится по триметоприму (0,02 г/кг/сут). Для вторичной профилактики (химиопрофилактика рецидивов) в течение 4-х недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимают ежедневно по 0,96 г 1 раз/сут, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики.
Препаратом первого ряда является триметоприм-сульфаметоксазол, взрослым он назначается по 0,96 г 1 раз/сутки три дня подряд каждую неделю. Для лечения пневмоцистной пневмонии суточная доза препарата разделяется на 3-4 приема (внутрь или внутривенно в течение 3-х недель), при этом расчет на массу тела производится по триметоприму (0,02 г/кг/сут). Для вторичной профилактики (химиопрофилактика рецидивов) в течение 4-х недель после окончания курса лечения острого процесса препарат принимают ежедневно по 0,96 г 1 раз/сут, затем при отсутствии отрицательной клинической и рентгенологической динамики переходят на схему первичной профилактики.
Альтернативными схемами лечения пневмоцистоза являются следующие: триметоприм по 0,015 г/кг/сут внутрь или внутривенно в сочетании с дапсоном по 100 мг/сут внутрь, а также клиндамицин по 1,2 г/сут внутрь или внутривенно в сочетании с примахином по 30 мг/сут внутрь на протяжении 3-х недель.
Эффективного этиотропного лечения криптоспоридиоза нет. Улучшение состояния отмечается при использовании спирамицина перорально по 6-9 млн ЕД/сутки в 2-3 приема в течение 3-4 недель. Также могут применяться азитромицин перорально по 0,5 г 1 раз в сутки 4 недели и более.
Для лечения токсоплазмоза чаще всего назначают пириметамин перорально по 50-100 мг в сутки в сочетании с сульфадиазином перорально по 4-6 г/сут в 4 приема или с антибиотиками: клиндамицином (2,4 г/сут), кларитромицином (внутрь по 1 г 2 раза/сут), азитромицином (1,2-1,5 г/сут) на протяжении 3-6 недель с последующей поддерживающей терапией пириметамином (25-50 мг/сут) и сульфадиазином (2-4 г/сут) или клиндамицином (0,9-1,2 г/сут). Профилактика проводится при CD4<100/мкл и наличии в крови антител к токсоплазме. Применяются перорально пириметамин в сочетании с сульфадиазином. Следует отметить, что профилактика пневмоцистоза также эффективна против токсоплазмоза.
Первичная профилактика грибковых инфекций осуществляется при проведении больным антибиотикотерапии, а также при уровне CD4<50/мкл независимо от стадии заболевания и применения антибиотиков. В стадии вторичных заболеваний после завершения лечения острой фазы локализованных и генерализованных грибковых инфекций проводится поддерживающая терапия. Рекомендуются следующие схемы как первичной, так вторичной профилактики:
№ 1 - нистатин по 2,0 г в сутки ежедневно;
№ 2 - нистатин по 4,0 г в сутки ежедневно (не более 10 дней);
№ 3 - кетоконазол по 0,2 г в сутки ежедневно;
№ 4 -флюконазол по 0,15 г один раз в неделю;
№ 5 - флюконазол по 0,05 г в сутки ежедневно;
№ 6 – флюконазол по 0,1 г в сутки ежедневно;
№ 7 – амфотери- цин-В по 1 мг/кг один раз в неделю внутривенно;
№ 8 – итраконазол по 0,2 г в сутки ежедневно.
Схемы профилактики
Профилактику начинают со схем, имеющих меньший номер и при отсутствии или потере эффекта переходят на следующую. В стадии 3, 4А и 4Б, а также при уровне CD4>200/мкл независимо от стадии ВИЧ-инфекции профилактику начинают со схемы № 1; в стадии 4В, а также при уровне CD4<200/мкл (но более 50/мкл) независимо от стадии ВИЧ-инфекции - со схемы № 4.
Всем пациентам с уровнем CD4-клеток менее 50/мкл, независимо от стадии ВИЧ-инфекции и от наличия антибактериальной терапии, назначается схема № 6.
При появлении признаков грибковых инфекций вышеперечисленные антимикотические средства назначаются в лечебных дозах. В частности, для лечения поверхностного локализованного кандидоза применяются следующие схемы (не менее 7 дней): нистатин внутрь по 500000 ЕД 5 раз/сут, флюконазол внутрь по 0,2-0,4 г/сут, кетоконазол внутрь по 0,2-0,4 г/сут, амфотерицин В внутривенно по 0,3-0,5 мг/кг/сут. При кандидозных недиссеминированных поражениях внутренних органов (эзофагит, бронхит, пневмония) используются более мощные схемы (не менее 21 дня): кетоконазол внутрь по 0,4-0,8 г/сут; флюконазол внутрь или внутривенно по 0,2-0,4 г/сут; итраконазол внутрь по 0,2-0,4 г/сут; амфотерицин В внутривенно по 0,3-0,5 мг/кг/сут в течение 7 дней с последующим назначением кетоконазола, флюконазола или итраконазола до 21 дня. При тяжелых генерализованных формах кандидоза, криптококковой инфекции основной курс терапии заключается в использовании амфотерицина В в течение 10-14 дней с последующим применением флюконазола внутрь по 0,4 г/сутки на протяжении 8-10 недель. Альтернативная схема включает 6-10 недельный курс флюконазола внутрь или внутривенно по 0,4 г/сутки или итраконазол внутрь или внутривенно по 0,4 г/сутки.
Для лечения поверхностной герпетической инфекции (Herpes simplex, Herpes zoster) используются ацикловир перорально по 0,2-0,4 г пять раз в сутки не менее 10 дней до выздоровления (стандартная схема), валацикловир внутрь по 1г 2 раза в сутки, фамцикловир внутрь по 250 мг 3 раза в сутки. В тяжелых случаях при развитии висцеральных форм разовая доза ацикловира может возрастать до 0,8 г (альтернативно возможно назначение валацикловира по 1 г 3 раза/сут или фамцикловира по 500 мг 3 раза/сут), а при генерализованных фор- мах препарат следует применять внутривенно по 10-12 мг/кг каждые 8 часов. Профилактически он назначается только при частых или тяжелых рецидивах по 0,2-0,4 г перорально 2-3 раза в сутки.
Лечение генерализованной цитомегаловирусной инфекции осуществляется ганцикловиром внутривенно 5 мг/кг каждые 12 часов в течение 2-3 недель с последующим ежедневным однократным введением препарата (или внутрь по 1,0г 3 раза/сутки) в качестве поддерживающей терапии под контролем общего анализа крови, поскольку препарат вызывает нейтропению и тромбоцитопению. Его не следует назначать больным, у которых количество нейтрофилов менее 500/мкл и уровень тромбоцитов менее 25000/мкл. Первичная профилактика проводится ганцикловиром при наличии в крови антител к ЦМВ, ДНК ЦМВ методом ПЦР и CD4<50/мкл внутрь по 1,0г 3 раза/сутки.
Стандартная схема лечения туберкулеза включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин по 0,6г в сутки, изониазид по 0,3 г в сутки, пиразинамид по 25-30 мг/кг в сутки (все внутрь и ежедневно). Длительность курса составляет 2 месяца. При недостаточной терапии или высокой резистентности возбудителя дополнительно назначается этамбутол 15-25 мг/кг в сутки. По окончании двухмесячного курса еще в течение 7 месяцев больной принимает рифампицин с изониазидом. При тяжелых формах туберкулеза используются парентеральные введения амикацина по 15-20 мг/кг/сутки или стрептомицина по 1,0г 1 раз/сут. Препаратами резерва (при устойчивости микобактерий) являются ципрофлоксацин (внутрь по 0,75г 2 раза/сут) или офлоксацин (внутрь по 0,4г 2 раза/сут). Первичная профилактика туберкулеза проводится лицам с положительной реакцией Манту, если ранее эта реакция была отрицательна; больным в стадии 4Б и 4В; лицам, имевшим контакт с больными открытыми формами туберкулеза; больным в стадии 3, 4А или при уровне CD4<500/мкл при наличии положительной реакции Манту. Применяется изониазид по 0,3 г в сутки. При CD4<100/мкл дополнительно используется рифампицин по 0,3-0,6 г в сутки.
Стандартная схема лечения атипичного микобактериоза также включает комбинацию из трех препаратов: рифампицин (рифабутин) по 0,6 г в сутки, кларитромицин по 0,5-1,0 г 2 раза в сутки (азитромицин по 500 мг/сут), этамбутол 15-25 мг/кг в сутки (все перорально и ежедневно). Часто к данным препаратам добавляют ципрофлоксацин перорально по 0,75 г 2 раза в сутки или офлоксацин внутрь по 0,4 г 2 раза в сутки. В тяжелых случаях назначается амикацин внутривенно в суточной дозе 7,5-15 мг/кг в течение двух недель. При наступлении клинического эффекта лечение продолжают до конца жизни.