Файл: Хірургія.pdf

210

ние болей, гиперемия, отечность и т.д.) следует немедленно снять швы и раздвинуть края раны (не раскрывая при этом полость сустава!). Если Данная манипуляция проведена своевременно, глубокое нагноение, как правило, не развивается, рана быстро очищается и заживает вторичным натяжением. Поверхностное нагноение мягких тканей, как правило, не требует изменения вида иммобилизации. Лишь при вторичном смещении отломков, рецидиве вывихов или подвывихов может встать вопрос о повторной репозиции и замене иммобилизации. В таких случаях предпочтение обычно отдается аппаратам вне-очаговой фиксации.

К ранам с поверхностными нагноениями при неосложненном течении относятся также раны после ампутации, выполненной на предыдущем этапе. Тактика лечения аналогична описанной. Особенностью является то, что здесь имеется, как правило, дефект кожных покровов, который ликвидируется после образования грануляций методом свободной кожной пластики. При отсутствии глубокого нагноения методом выбора является ранняя реампутация с формированием полноценной культи, удобной для протезирования.

При развитии глубокого нагноения в пределах мягких тканей показано оперативное вмешательство по типу радикальной вторичной хирургической обработки, включая широкое раскрытие раны, вскрытие гнойных затеков с созданием условий для свободного оттока гноя, некрэктомию.

Кость более устойчива к инфекции, чем мягкие ткани. Но если воспалительный процесс распространился на костную ткань, то этот очаг инфекции долго сохраняется и с трудом поддается лечению. Клинические наблюдения подтверждают это: воспаление в мягких тканях давно купировалось, а в костной продолжает оставаться, переходя в хроническую стадию. При лечении требуются сложные, порой неоднократные, оперативные вмешательства. Поэтому чрезвычайно важно предупредить возникновение остеомиелита. С этой целью разработан ряд мероприятий, из которых основным является радикальная хирургическая обработка гнойной раны. Данная операция предусматривает наряду с рассечением, вскрытием затеков полноценное иссечение гнойно-некротических тканей, тщательное промывание раны растворами антисептиков с использованием вакуумирования, ультразвуковой обработки, налаживание дренажной системы.

При поражении костной ткани основных отломков проводится тангенциальное удаление некротических участков, а также мелких секвестров. При уверенности в радикальности оперативного вмешательства операция заканчивается, если это технически возможно, послойным ушиванием раны наглухо (при необходимости производится свободная кожная пластика) с обязательным оставлением промывных дренажей.

Гнойные артриты относятся к наиболее тяжелым осложнениям при открытых повреждениях крупных суставов. Особенностью их является возникновение в сравнительно ранние сроки общей (генерализованной) гнойной инфекции. Поэтому лечение таких осложнений должно быть экстренным, рациональным и максимально интенсивным. Предупредить развитие общей гнойной инфекции можно только при ранней диагностике с привлечением микробиологического исследования (посев синовиальной жидкости или гнойного отделяемого из полости сустава).

Ежедневные пункции сустава с промыванием растворами антисептиков и введением антибиотиков допустимы только в ранние сроки. Контролем является улучшение течения местного воспалительного процесса и общего состояния пострадавшего.

В большинстве случаев производится артротомия с удалением патологических тканей, вакуумированием и ультразвуковой обработкой ран антисептиками, протеолитическими ферментами и антибиотиками.

Резекция сустава показана при гнойных процессах со значительным повреждением эпифизов (типа I-IIIА, Б, В / К2, 3), нарушающим конгруэнтность суставных поверхностей, распространением гноя в окружающие мягкие ткани, а также при тяжелой общей интоксикации.

Все операции заканчиваются наложением постоянного оросительно-отсасывающего дренажа (промывная система) и иммобилизации сустава аппаратом внеочагового остеосинтеза или гипсовой повязкой.

Лечение пострадавших с общей гнойной раневой инфекцией при открытых повреждениях суставов включает экстренные и радикальные оперативные вмешательства, массивную и дли-

211

тельную антимикробную терапию, интенсивную иммунотерапию, общеукрепляющее лечение. По жизненным показаниям производится резекция сустава, а также ампутация конечности.

У наиболее тяжелых больных с обширными гнойно-некротическими ранами имеются прямые показания к баротерапии и местной гнотобиологической изоляции ран или применению камер с управляемой средой.

При открытом переломе, тем более осложненном, требуется полноценная иммобилизация. Создание стабильной фиксации отломков и, следовательно, обеспечение покоя пораженной конечности способствует не только сращению, но и лечению воспалительного процесса.

Методом выбора при лечении осложненных открытых переломов является компрессионнодистракционный внеочаговый остеосинтез. Особенно показано наложение аппаратов при открытых переломах голени, осложненных тяжелой травмой мягких тканей, с обнажением костных отломков, с дефектом кожных покровов. Никакой другой способ фиксации не обеспечивает в полной мере необходимого в данных случаях комплексного лечения, включающего создание условий для консолидации отломков с возможностью одновременного воздействия на патологические процессы в мягких тканях (перевязки, операции и т.д.). В случае углубления гнойного процесса с вовлечением костной ткани метод внеочаговой фиксации позволяет, не снимая аппарата, производить необходимые оперативные вмешательства вплоть до резекции кости. При этом возникший дефект костной ткани до 5 см может быть устранен на аппарате одномоментно на операционном столе путем временного укорочения конечности. При этом устраняется и дефект мягких тканей, создаются лучшие условия для адаптации краев кожной раны и ее заживления. Большее укорочение нежелательно из-за возможных сосудистых расстройств. Если позволяют общее состояние пострадавшего и местные условия, одновременно производится поперечная остеотомия в метаэпифизарной зоне большего костного фрагмента для последующей дистракции с целью компенсации укорочения (рис. 12.8). В этом случае для обеспечения прочной фиксации отломков количество колец аппарата Илизарова должно быть не менее пяти.

Общеизвестна роль кровообращения в формировании костной мозоли.

При переломах со смещением внутрикостная артерия (a.nutricia) повреждается, и основным источником кровоснабжения зоны перелома становятся сосуды окружающих кость мягких тканей. Если мышечный массив на бедре, плече и, в меньшей степени, на предплечье обеспечивает нормальный остеогенез, то на голени, особенно при травматических дефектах мягких тканей, возникших в результате открытых переломов П Б, В и III А, Б, В типов, локальный кровоток области перелома резко нарушен. Это, в частности, является одной из основных причин того, что более 50 % всех ложных суставов приходятся на большеберцовую кость, а вместе с ложными суставами костей предплечья это число достигает 76 %. Поэтому при открытых переломах указанных локализаций, отягощенных тяжелой травмой мягких тканей, в комплексное лечение необходимо включать мероприятия, направленные на улучшение периферического кровообращения. С этой целью могут быть использованы различные методы несвободной кожной пластики. Ангиографическими методами исследования доказано, что несвободный кожный лоскут, образованный вместе с подкожной жировой клетчаткой, несет в себе сосуды, которые со временем развиваются, широко анастомозируют с сосудами окружающих мягких тканей, улучшая кровоснабжение зоны перелома.

Кроме того, радикальное иссечение патологических тканей вместе с очагами инфекции и последующее восстановление полноценного кожного покрова является действенной мерой профилактики рецидива воспаления и создает условия для возможных реконструктивных операций, которые могут потребоваться в будущем, в частности при повреждении функционально важных структур (сухожилий, нервов и т.д.) на предплечье.

Для закрытия дефекта мягких тканей в зависимости от его величины применяются комбинированный, итальянский и стебельчатый виды кожной пластики.

212

Комбинированная кожная пластика применяется при ограниченных (до 24 см2) дефектах любой локализации. Методика ее заключается в выкраивании вблизи дефекта кожного лоскута необходимых размеров, который, перемещаясь, ликвидирует дефект мягких тканей. Материнское ложе замещается свободным расщепленным кожным аутотрансплантатом, взятым на передней поверхности бедра (рис. 12.9). Комбинация несвободной и свободной кожной пластики дала название методу.

Пластика несвободным кожным лоскутом из отдаленных участков тела (итальянская) используется при лечении Дефекта мягких тканей размером более 24 см2, при открытых переломах предплечья, а стебельчатая — голени. Применение итальянской пластики при открытых переломах голени не показано из-за невозможности стабильно фиксировать отломки.

Было бы ошибкой откладывать восстановление полноценного кожного покрова на отдаленный период, так как данная операция является патогенетически обоснованной и направлена непосредственно на лечение как воспалительного процесса, так и на создание условий для консолидации. Но было бы также ошибкой производить ее в острой стадии воспалительного процесса. В этих случаях необходимо перевести процесс в хроническую фазу, добиться образования грануляций и произвести свободную кожную пластику, ликвидировав раневую поверхность как

213

источник инфекции. В последующем, через 2—3 нед, не прекращая иммобилизации отломков, осуществляется операция несвободной кожной пластики.

Вопросы для самоконтроля

1.Если при открытом переломе костные отломки выстоят в рану, при оказании первой медицинской помощи их необходимо:

а) вправить в рану и наложить защитную повязку; б) наложить защитную повязку, не вправляя отломки в рану.

2.В условиях этапного лечения у пострадавшего с открытым переломом защитная повязка, наложенная непосредственно после повреждения, впервые должна быть снята при оказании:

а) первой врачебной помощи только при продолжающемся наружном кровотечении; б) первой врачебной помощи вне зависимости от наличия кровотечения; в) квалифицированной помощи только при продолжающемся наружном кровотечении; г) квалифицированной помощи вне зависимости от наличия кровотечения.

3.Какой вариант фиксации отломков при открытом оскольчатом переломе костей голени является наиболее предпочтительным в условиях этапного лечения пострадавших в катастрофах?

а) наружная фиксация при помощи гипсовой повязки; б) погружной остеосинтез; в) внеочаговый остеосинтез;

г) наложение транспортных шин, укрепленных гипсом.

4.При завершении первичной хирургической обработки раны, проникающей в сустав, капсулу сустава:

а) всегда ушивают наглухо с установкой дренажей; б) ушивают только в случаях отсутствия внутрисуставных переломов; в) ушивают только при неогнестрельных ранах; г) никогда не ушивают.

5. Транспортная ампутация конечности — это:

а) гильотинная ампутация конечности при симптомах газовой гангрены при эвакуации пострадавшего в санитарной машине;

б) отсечение конечности, висящей на кожном лоскуте, при неполном травматическом отрыве; в) ампутация конечности при открытом переломе с размозжением мягких тканей перед эвакуацией на следую-

щий этап.

214

Глава 13. Повреждения позвоночника

Частота повреждений позвоночника во многом определяется характером катастрофы. Так, например, в структуре повреждений у пострадавших при землетрясении в Армении в 1988 г. повреждения позвоночника составили 6,95 % (из них 36 % — осложненные) случаев. У 10 % пациентов возникают неврологические осложнения из-за неадекватной помощи на догоспитальном этапе и недостаточного лечения в стационаре. Прогрессирующее развитие и такие осложнения травмы, как дыхательная недостаточность, шок и инфекция, могут быть значительно снижены при адекватном проведении лечебных мероприятий на этапах медицинской эвакуации. Основной причиной большинства летальных исходов является тяжесть повреждения. Так, 25 % смертельных осложнений возникает сразу после травмы. Однако эффективные действия персонала спасательных и медицинских бригад, включающие оказание первой помощи и транспортировку пострадавшего, диагностику повреждений и реанимационные мероприятия, могут снизить как смертность, так и процент осложнений. Причиной несвоевременной диагностики повреждений позвоночника обычно является недооценка тяжести травмы, особенно при массовом поступлении пострадавших.

13.1. Классификация и механизм повреждений позвоночника и спинного

мозга

При повреждениях позвоночника различают следующие основные механизмы травмы:

—прямой;

—непрямой:

—сгибательный;

—разгибательный;

—осевой или вертикально-компрессионный;

—вращательный.

Чаще всего повреждения позвоночника возникают при непрямом механизме травмы. Иногда могут сочетаться два или даже три типа нагрузки.

Увзрослых чаще повреждаются позвонки в зоне перехода одной физиологической кривизны

вдругую: нижние шейные и верхние грудные, нижние грудные и верхние поясничные позвонки. Переломы позвонков в среднегрудном отделе характерны для детей.

Вывихи чаще встречаются в шейном отделе, в то время как в грудном и поясничном отделах чаще возникают переломы и переломовывихи.

Стабильность повреждения определяется целостностью связочного комплекса. Концепция стабильности позвоночника при травмах играет важную роль в понимании реакции позвоночника на травму. Можно разделить связочный аппарат позвоночника на три фиксирующие опоры, или опорные структуры (табл. 13.1).

Ключевая роль отводится задней и средней опорным структурам: их целостность — непременное условие стабильности, а повреждение проявляется клинической нестабильностью (рис. 13.1).

Для возникновения острой нестабильности позвоночника необходимо разрушение задней и(или) средней опорных структур. Повреждения, сопровождающиеся полным разрушением средних и (или) задних опорных структур, называются нестабильными, остальные — стабильными. При нестабильных повреждениях имеется тенденция к переднезаднему смещению тел